Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 287/709 мышцы; от него отходит выводной проток, d?ctus submandibul?ris, который открывается на car?ncula sublingu?lis. 3. Gl?ndula sublingu?lis, подъязычная железа , слизистого типа, по строению сложная альвеолярно-трубчатая. Она расположена поверх m. mylohyo?deus на дне полости рта и образует складку, pl?ca sublingu?lis, между языком и внутренней поверхностью нижней челюсти. Выводные протоки некоторых долек (числом 18–20) открываются самостоятельно в полость рта вдоль pl?ca sublingu?lis (d?ctus sublingu?les min?res). Главный выводной проток подъязычной железы, d?ctus sublingu?lis m?jor, идет рядом с протоком поднижнечелюстной и открывается или одним общим с ним отверстием, или тотчас вблизи. Питание околоушной слюнной железы происходит из прободающих ее сосудов (a. tempor?lis superfici?lis); венозная кровь оттекает в v. retromandibul?ris, лимфа — в Inn. parot?dei; иннервируется железа ветвями tr. symp?thicus и n. glossophar?ngeus. Парасимпатические волокна из языкоглоточного нерва достигают g?nglion ?ticum и далее идут к железе в составе n. auriculotemporalis. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы питаются из a. faci?lis et lingu?lis. Венозная кровь оттекает в v. faci?lis, лимфа — в Inn. submandibul?res et mandibulares. Нервы происходят из n. interm?dius (ch?rda t?mpani) и иннервируют железу через g?nglion submandibul?re. ГЛОТКА Ph?rynx, глотка , представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой. Она протягивается от основания черепа до VI–VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas phar?ngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части, pars nas?lis, pars or?lis и pars lar?ngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, f?rnix phar?ngis. Pars nas?lis pharyngis, носовая часть (рис. 119), в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), ? stium phar?ngeum t?bae . Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, t?rus tub?rius , который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, Page 288/709 tons?lla phar?ngea s. ?denoidea (отсюда — аденоиды) (у взрослого она малозаметна). Рис. 119. Глотка, задняя стенка вскрыта (удален позвоночный столб вместе с задней частью черепа). 1 — fornix pharyngis; 2 — septum nasi; 3 — torus tubarius; 4 — m. stylopharyngeus; 5 — боковая стенка глотки; 6 — arcus palatopharyngeus; 7 — tonsilla pajatina; 8 — epiglottis; 9 — pecessus puriformis; 10 — adit us laryngis; 11 — plica aryepiglottica; 12 — isthamus faucium, виден radix linguae; 13 — uvula; 14 — arcus palatoglossus; 15 — верхняя поверхность palatum molle; 16 — choana sinistra; 17 — gl. parotis; 18 — esophagus; 19 — gl. thyroidea. Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом, tonsilla tub?ria . Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная ( лимфоэпителиальное кольцо , описанное Н. И. Пироговым). Pars or?lis, ротовая часть , представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует ИГ шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки. Pars lar?ngea, гортанная часть , представляет нижний отдел глотки , расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань. Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название f?scia buccophar?ngea. Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный Page 289/709 плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки , расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя (рис. 120), расположенных в 3 этажа: верхний, m. constr?ctor phar?ngis sup?rior , средний, m. constr?ctor phar?ngis m?dius и нижний, m. constr?ctor phar?ngis inf?rior . Рис. 120. Мышцы глотки; вид сзади. 1 — m. digastricus (venter posterior); 2, 8-14 — m. stylopharyngeus; 3 — m. stylohyoideus; 4 — m. pterygoideus medialis; 5, 13 — m. constrictor pharyngis medius: 6 — os hyoideum; 7, 10 — cornu superius et inferius cartilaginis thyroideae; 11 — esophagus: 12 — m. constrictor pharyngis inferior; 15. 17 — m. constrictor pharyngis superior; 16 — processus styloideus; 17 — pars basilaris ossis occipitalis; 9, 19 — raphe pharyngis; 20 — фиброзная оболочка глотки. Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tub?rculum phar?ngeum затылочной кости, proc?ssus pterygo?deus клиновидной), на нижней челюсти (l?nea mylohyo?dea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), — волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, r?phe phar?ngis . Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц: 1 . М. styjophar?ngeusy , шилоглоточная мышца , начинается от proc?ssus stylo?deus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща. 2. М. palatophar?ngeus , нёбно-глоточная мышца (описана выше, см. «Мягкое нёбо»). Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных. Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и Page 290/709 проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. lev?tor v?li palatini и t?nsor v?li paratini) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatophar?ngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyogl?ssus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку. Питание глотки происходит главным образом из a phar?ngea asc?ndens и ветвями a. faci?lis и a. maxill?ris из a. cor?tis ext?rna. Венозная кров ь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем — по vv. phar?ngeae в систему v. jugul?ris int?rna. Отток лимфы происходит в n?di lymph?tici cervic?les prof?ndi et retropharynge?les. Иннервируется глотка из нервного сплетения — pl?xus phar?ngeus, образованного ветвями nn. glossophar?ngeus, v?gus et tr. symp?thicus. При этом чувствительная иннервация проводится и по n. glossophar?ngeus и по n. v?gus; мышцы глотки иннервируются n. v?gus, за исключением m. stylophar?ngeus, которую снабжает n. glossophar?ngeus. ПИЩЕВОД Es?phagus, пищевод , представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: p?rtes cervic?lis, thor?cica et abdomin?lis. Длина пищевода 23–25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40–42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование). Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии. Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. car?tis comm?nis, сзади — позвоночный столб, справа — медиастинальная плевра (рис. 121). Рис. 121. Page 291/709 Пищевод и желудок. 1 — нижний отдел глотки; 2, 4 — esophagus; 3 — arcus aortae; 5 — вход в желудок; 6 — curvatura ventriculi major; 7 — vcntriculus (paries anterior); 8 — fornix ventriculi; 9 — aorta; 10 — duodenum. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. ?zygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. ?zygos; слева — левая медиастинальная плевра. Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов. Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму. Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний — слизистая оболочка, t?nica muc?sa, средний — t?nica muscul?ris и наружный — соединительнотканного характера — t?nica advent?tia. T?nica muc?sa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая t?la submuc?sa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, l?mina muscul?ris mucos?e. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы. T?nica muscul?ris , соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя — наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц. T?nica adventitia , окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdomin?lis пищевода покрыта брюшиной. Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» — взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария. Page 292/709 Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее. Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях — в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании (рис. 122) содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода. Рис. 122. Рентгенограмма пищевода; косая проекция. 1 — позвоночник; 2 — тень сердца; 3 — тень крупных сосудов; 4 — пищевод; 5 — аортальное сужение пищевода; 6 — диафрагма. Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода . На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hi?tus esoph?geus диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены. Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов: 1) фарингеальное (у начала пищевода), 2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и 3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения — аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения . Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка . Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5–1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода. Эндоскопия пищевода. При Page 293/709 эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора — эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями. Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esoph?geae к pars cervic?lis пищевода происходят из a. thyro?dea inf?rior. Pars thor?cica получает несколько веточек непосредственно из a?rta thor?cica, pars abdomin?lis питается из аа. phr?nicae inferi?res et g?strica sin?stra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachioceph?lica, из грудного отдела — в vv. ?zygos et hemi?zygos, из брюшного — в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hi?tus esoph?geus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреатодуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его). Иннервируется пищевод из n. v?gus et tr. symp?thicus. По ветвям tr. symp?thicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ И ПОЛОСТЬ ТАЗА Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими железами (печень, поджелудочная железа), а также селезенка и мочеполовая система расположены в брюшной полости и в полости таза. Под брюшной полостью, c?vitas abd?minis , (греч. l?para — чрево, отсюда лапаротомия — операция вскрытия живота), разумеется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. ps?as m?jor, m. quadr?tus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, c?vitas p?lvis . Тазовая полость ограничена сзади передней поверхностью крестца, покрытой по сторонам грушевидными мышцами, а спереди и с боков — частями тазовых костей с лежащими на них внутренними запирательными мышцами, покрытыми изнутри фасциями. Дном тазовой полости служит diaphr?gma p?lvis, образованная двумя нарами мышц; mm. levat?res ?ni и mm. cocc?gei (см. ниже «Мышцы промежности»), Кнутри от мышечных слоев брюшная полость и полость таза выстланы фасцией, которая по областям делится на следующие отделы: f?scia transvers?lis выстилает внутреннюю поверхность m. transv?rsus abd?minis и затем переходит на стенки таза в виде f?scia p?lvis, далее на диафрагму таза, где называется f?scia diaphr?gmatis p?lvis sup?rior; она покрывает также |