Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 342/709 розовую окраску, в области lig. vestibul?re — красноватую. Слизистая оболочка гортани выше голосовых связок чрезвычайно чувствительна: при попадании сюда инородных тел немедленно наблюдается реакция в виде сильного кашля. Звукообразование происходит на выдохе. Причиной образования голоса является колебание голосовых связок, которые колеблются не пассивно под действием тока воздуха, а благодаря тесному взаимоотношению с mm. voc?les, которые сокращаются активно под действием ритмических импульсов, приходящих по нервам из центров головного мозга со звуковой частотой. Звук, который порождают голосовые связки, кроме основного тона, содержит целый ряд обертонов. Тем не менее этот «связочный» звук еще совершенно не похож на звуки живого голоса: свой естественный человеческий тембр голос приобретает лишь благодаря системе резонаторов. Поскольку природа — очень экономный строитель, роль резонаторов выполняют различные воздухоносные полости дыхательного тракта, окружающие голосовые связки. Важнейшие резонаторы — глотка и полость рта. Сосуды и нервы. Артерии гортани — аа. lar?ngeae sup. et inf. (из aa. thyro?deae sup. et inf.). Венозный отток через сплетения в одноименные вены. Лимфоотток в nodi lymph?tici cervic?les prof?ndi и в предгортанные узлы. Нервы — nn. lar?ngeus sup. et. inf. (из n. v?gi) и tr?ncus symp?thicus. ТРАХЕЯ Трахея, trach?a (от греч. tr?chus — шероховатый), являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха — правый и левый. Место деления трахеи носит название bifurc?tio trach?ae. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15–18 мм. Топография трахеи. Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trach?a прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyo?deus и sternothyro?deus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, sp?tium pretrache?le, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyro?dea ?ma и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки. Строение трахеи. Стенка трахеи состоит из 16–20 неполных хрящевых колец, cartil?gines tr?cheales , соединенных фиброзными связками — ligg. annul?ria ; каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, p?ries membran?ceus , уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и т. п. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами. Page 343/709 Сосуды и нервы . Трахея получает артерии из аа. thyro?dea inf?rior, thor?cica int?rna, а также из r?mi bronchi?les a?rtae thoracicae. Венозный отток осуществляется в венозные сплетения, окружающие трахею, а также (и особенно) в вены щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи на всем ее протяжении идут к двум цепям узлов, расположенным по бокам ее (околограхеальные узлы). Кроме того, от верхнего отрезка они направляются к предгортанным и верхним глубоким шейным, от среднего — к последним и надключичным, от нижнего — к передним медиастинальным узлам. Нервы трахеи происходят из tr?ncus symp?thicus и n. v?gus, а также из ветви последнего — n. lar?ngeus inf?rior. БРОНХИ Главные бронхи , правый и левый, br?nchi princip?les (br?nchus, греч. — дыхательная трубка) d?xter et sin?ster, отходят на месте bifurc?tio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колец в правом 6–8, а в левом 9—12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и, таким образом, является как бы продолжением трахеи. Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. ?zygos, направляясь к v. c?va sup?rior, над левым бронхом лежит дуга аорты. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи. У живого при бронхоскопии (т. е. при осмотре трахеи и бронхов с помощью введения через гортань и трахею бронхоскопа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, саrinа, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании. ЛЕГКИЕ Легкие, pulm?nes (от греч. — pn?umon, отсюда воспаление легких — пневмония), расположены в грудной полости, c?vitas thor?cis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, medi?stinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до пере-щей грудной стенки спереди. Правое легкое большего объема, чем левое (приблизительно на 10 %), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и, во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого. Каждое легкое, p?lmo , имеет неправильно конусовидную форму, с Page 344/709 основанием , b?sis pulm?nis, направленным вниз, и закругленной верхушкой , ?pex pulm?nis, которая выстоит на 3–4 см выше I ребра или на 2–3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, s?lcus subcl?vius , от давления проходящей здесь подключичной артерии. В легком различают три поверхности. Нижняя, f?cies diaphragm?tica, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность, f?cies cost?lis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости. Медиальная поверхность, f?cies medi?lis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars mediastin?lis , и заднюю, прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebr?lis . Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, m?rgo inf?rior; край, также острый, отделяющий друг от друга f?cies medi?lis и cost?lis, — m?rgo ant?rior. Ha медиальной поверхности кверху и кзади от углубления от перикарда располагаются ворота легкого , hilus pulm?nis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе корень легкого , r?dix pulm?nis. В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого a. pulmon?lis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (s?lci pulmon?les). Каждое легкое посредством борозд, fiss?rae interlob?res , делится на доли , lоbi. Одна борозда, косая, fiss?ra obl?qua , имеющая на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6–7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную, борозду, fiss?ra horizont?lis , проходящую на уровне IV ребра. Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли: l?bi sup?rior, m?dius et inf?rior. В левом легком различают только две доли: верхнюю, l?bus sup?rior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, l?bus inf?rior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incis?ra cardi?ca pulm?nis sin?stri , где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом Page 345/709 переднего края, называемым язычком, l?ngula pulm?nus sin?stri . L?ngula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней доле правого легкого. Строение легких. Разветвление бронхов (рис. 157, 158). Рис. 157. Бронхиальное дерево и отношение к нему стволов легочной артерии. 1 — trachea; 2 — lobus superior; 3 — lobus inferior; 4 — разветвления сегментарных бронхов; 5 — сегментарные бронхи; 6 — lobus inferior; 7 — lobus medius; 8 — lobus superior; 9 — ствол правой легочной артерии залегает сзади бронхиального ствола. Рис. 158. Бронхиальное дерево (полусхематично). 1 — trachea; 2 — bifurcatio tracheae; 3 — bronchus principalis sinister; 4 — bronchus lobaris inferior sinister; 5 — bronchi segmentales; 6 — разветвления сегментарных бронхов. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, br?nchus princip?lis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, br?nchi lob?res. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, br?nchi segment?les, так как они вентилируют определенные участки легкого — сегменты . Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол (см. ниже). Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой. В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают и слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается. Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных Page 346/709 мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх. Макро-микроскопическое строение легкого (рис. 159). Рис. 159. Структура дольки легкого. 1 — bronchus lobularis; 2 — ветвь a. pulmonalis; 3 — lymphonodus pulmonalis; 4 — vasa lymphatica; 5, 12 — bronchioli terminales; 6 — bronchioli respiratorii; 7 — ductus alveolaris; 8, 9 — alveoli pulmonum; 10 — pleura; 11 — приток v. pulmonalis; 13 — ветвь a. bronchialis; 14 — приток v. bronchialis. Сегменты легких состоят из вторичных долек, lobuli pulmonis secundarii , занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы до 1 см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от соседних вторичных долек. Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными. В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ ( дольковый бронх ). Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16–18 более тонких (0,3–0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, bronch?oli termin?les , которые не содержат хряща и желез. Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкам дыхательных бронхиол, bronch?oli respirat?rii , отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы, alv?oli pulm?nis . От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят альвеолярные ходы, d?ctuli alveol?res , заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками, s?cculi alveol?res . Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Page 347/709 Перечисленные структуры, происходящие из одной конечной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, ?cinus (гроздь). Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, l?bulus pulm?nis prim?rius . Их около 16 в ацинусе. Число ацинусов в обоих легких достигает 30000, а альвеол 300–350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м2 при выдохе до 100 м2 при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек — сегменты, из сегментов — доли, а из долей — целое легкое. Функции легких . Основная функция легких — газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислоты). Поступление в легкие насыщенного кислородом воздуха и выведение выдыхаемого, насыщенного углекислотой воздуха наружу обеспечиваются активными дыхательными движениями грудной стенки и диафрагмы и сократительной способностью самого легкого в сочетании с деятельностью дыхательных путей. При этом на сократительную деятельность и вентиляцию нижних долей большое влияние оказывают диафрагма и нижние отделы грудной клетки, в то время как вентиляция и изменение объема верхних долей осуществляются главным образом с помощью движений верхнего отдела грудной клетки. Эти особенности дают хирургам возможность дифференцированно подходить к пересечению диафрагмального нерва при удалении долей легкого. Кроме обычного дыхания в легком, различают коллатеральное дыхание, т. е. движение воздуха в обход бронхов и бронхиол. Оно совершается между своеобразно построенными ацинусами, через поры в стенках легочных альвеол. В легких взрослых, чаще у стариков, преимущественно в нижних долях легких, наряду с дольчатыми структурами имеются структурные комплексы, состоящие из альвеол и альвеолярных ходов, нечетко разграниченные на легочные дольки и ацинусы, и образующие тяжистое трабекулярное строение. Эти альвеолярные тяжи и позволяют осуществляться коллатеральному дыханию. Так как такие атипические альвеолярные комплексы связывают отдельные бронхолегочные сегменты, коллатеральное дыхание не ограничивается их пределами, а распространяется шире. Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом. Их сложному анатомическому устройству соответствует и многообразие функциональных проявлений: активность стенки бронхов при дыхании, секреторно-выделительная функция, участие в обмене веществ (водном, липидном и солевом с регуляцией хлорного баланса), что имеет значение в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме. Считается твердо установленным, что легкие обладают мощно развитой системой клеток, проявляющих фагоцитарное свойство. Кровообращение в легких . В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные Page 348/709 стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmon?les. Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchi?les (из аорты, аа. intercost?les posteri?res и a. subcl?via). Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchi?les, впадающие отчасти в vv. ?zygos et hemi?zygos, а отчасти — в vv. pulmon?les. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой. В легких различают поверхностные лимфатические сосуды , заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов. Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным бронхолегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, nodi lymph?tici bronchopulmon?les et tracheobronchi?les. Так как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток. Нервы легких происходят из pl?xus pulmon?lis, которое образуется ветвями n. v?gus et tr?ncus symp?thicus. Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные. В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры — в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел. Сегментарное строение легких (рис. 160). [рисунка нет] В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды. Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами. Бронхолегочный сегмент — это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания — к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в |