Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 315/709 Поперечный разрез толстой кишки. 1 — tun. serosa; 2 — tun. muscularis; 3 — tun. mucosa; 4, 5, 6 — продольный слой мускулатуры в виде трех мышечных лент; omentalis, mesocolica, libera соответственно. 2. Оба анатомических слоя кишечной стенки выполняют различные функции: слизистая оболочка — всасывательную и секреторную, мышечная — моторную. Соотношение этих функций но ходу кишечной трубки изменяется, так что имеются участки с преобладанием то двигательной, то других функций. Соответственно этому наблюдается чередование сегментов с различной структурой кишечной стенки (ее слизистой и мышечной оболочек, а также нервов и сосудов). БОЛЬШИЕ ЖЕЛЕЗЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПЕЧЕНЬ Печень, h?par , представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г). Функции печени многообразны. Она является прежде всего крупной пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. (Такая связь железы с кишкой объясняется развитием ее из эпителия передней кишки, из которой развивается часть duod?num.) Ей свойственна барьерная функция: ядовитые продукты белкового обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются; кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами (лимфоретикулогистиоцитарная система), что важно для обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ. Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена). Печени приписывают также гормональные функции. В эмбриональном периоде ей свойственна функция кроветворения, так как она вырабатывает эритроциты. Таким образом, печень является одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ всех видов, включая гормональный. Расположена печень непосредственно под диафрагмой, в верхней части брюшной полости справа, так что лишь сравнительно небольшая часть органа заходит у взрослого влево от средней линии; у новорожденного она занимает большую часть брюшной полости, равняясь 1/20 массы всего тела, тогда как у взрослого то же отношение понижается приблизительно до 1/50. На печени различают две поверхности и два края. Верхняя, или, точнее, передневерхняя, поверхность, f?cies diaphragm?tica, выпукла соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит; нижняя поверхность, f?cies viscer?lis, обращена вниз и назад и несет на себе ряд вдавлений от брюшных внутренностей, к которым она прилежит. Верхняя и нижняя поверхности отделяются друг от друга острым нижним краем, m?rgo inf?rior . Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, что его можно рассматривать как заднюю поверхность печени. В печени различают две доли: правую, l?bus h?patis d?xter, и меньшую левую, l?bus h?patis sin?ster, которые на диафрагмальной поверхности отделены друг от друга серповидной связкой печени, lig. falcif?rme h?patis . В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж — круговая связка печени, Page 316/709 lig. t?res h?patis , которая тянется от пупка, umbil?cus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilic?lis. Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incis?ru ligam?nti teretis , и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени. Круглая связка занимает передний отдел этой борозды — fiss?ra ligam?nti t?retis ; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа — заросшего венозного протока, d?ctus ven?sus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fiss?ra ligam?nti ven?si (рис. 141). Рис. 141. Ворота печени 1 — lig. venosum; 2 — v. hepatica sinistra; 3, 5 — v. cava inferior; 4 — lobus caudatus; 6 — v. portae; 7 — a. hepatica propria; 5 — ductus hepaticus communis; 9 — ductus choledochus; 10 — ductus cysticus; 11 — a. cystica; 12 — vesica fellea; 13 — fundus vesicae felleae; 14 — lobus quadratus; 15 — lig. teres hepatis: 16 — lig. falciforme hepatis; 17 — lobus sinister; 15 — r. sinister a. hepatica propriae. Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, v?sica f?llea, носит название f?ssa v?sicae f?lleae ; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. c?va inf?rior, и носит название s?lcus v?nae c?vae . F?ssa v?sicae f?lleae и s?lcus v?nae c?vae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отросткa, proc?ssus caud?tus . Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fiss?rae ligam?nti t?retis и f?ssae v?sicae f?lleae, носит название ворот печени, p?rta h?patis. Через них входят a. hep?tica и v. p?rtae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и d?ctus hep?ticus comm?nis, выносящий из печени желчь. Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков — ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, l?bus quadr?tus . Участок кзади от ворот печени между f?ssura ligam?nti ven?si слева и s?lcus v?nae c?vae справа составляет хвостатую долю, l?bus caud?tus . Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressi?nes, носящие название соприкасающегося органа. Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме. Page 317/709 Строение (рис. 142)[рисунка нет]. Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, t?nica fibr?sa . Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей дольки печени, l?buli h?patis . У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некоторых животных, например у свиньи, соединительнотканные прослойки между дольками выражены сильнее. Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к периферии. Внутри долек в стенке печеночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фагоцитарными свойствами. Дольки окружены междольковыми венами, v?nae interlobul?res, представляющими собой ветви воротной вены, и междольковыми артериальными веточками, art?riae interlobul?res (от a. hep?tica pr?pria). Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут желчные протоки, d?ctuli bil?feri (см. рис. 142). Выходя из дольки, они впадают в междольковые протоки, d?ctuli interlobul?res . Из каждой доли печени выходит выводной проток. Из слияния правого и левого протоков образуется d?ctus hep?ticus comm?nis, выносящий из печени желчь, b?lis, и выходящий из ворот печени. Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но иногда из трех, четырех и даже пяти. Ves?ca fellea s. biliaris, желчный пузырь (см. рис. 141; рис. 143) имеет грушевидную форму. Широкий конец его, выходящий несколько за нижний край печени, носит название дна, f?ndus ves?cae f?llеае. Противоположный узкий конец желчного пузыря носит название шейки, c?llum ves?cae f?lleae; средняя же часть образует тело, c?rpus ves?cae f?lleae. Шейка непосредственно продолжается в пузырный проток, d?ctus c?sticus, около 3,5 см длиной. Из слияния d?ctus c?sticus и d?ctus hep?ticus comm?nis образуется общий желчный проток, d?ctus chol?dochus, желчеприемный (от греч. d?chomai — принимаю). Последний лежит между двумя листками lig. hepatoduoden?le, имея сзади от себя воротную вену, а слева — общую печеночную артерию; далее он спускается вниз позади верхней части duod?ni, прободает медиальную стенку pars desc?ndens duod?ni и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение, находящееся внутри pap?lla duod?ni m?jor и носящее название amp?lla hepalopancr?atica . На месте впадения в duod?num d?ctus chol?dochus циркулярный слой мышц стенки протока значительно усилен и образует m. sph?ncter d?ctus chol?dochi , регулирующий истечение желчи в просвет кишки; в области ампулы имеется другой сфинктер, m. sph?ncter amp?llae hepatopancr?aticae . Длина d?ctus chol?dochus около 7 см. Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней поверхности; дно его прилежит к передней брюшной стенке в углу между правым m. r?ctus abd?minis и нижним краем ребер. Лежащий под серозной оболочкой мышечный слой, t?nica muscul?ris, состоит из непроизвольных мышечных волокон с примесью фиброзной ткани. Слизистая оболочка образует складки и содержит много слизистых желез. В шейке и в d?ctus c?sticus имеется ряд складок, расположенных спирально и составляющих спиральную складку, Page 318/709 pl?ca spir?lis . Рис. 143. Пути выведения желчи (А) и сегментарное строение печени (Б). А : 1 — lig. falciforme hepatis; 2 — lobus hepatis sinister; 3 — lobus hepatis dexter; 4, 5, 6 — lig. coronarium hepatis; 7 — vesica fellea; 8 — ductus cysticus; 9 — ductus hepaticus communis; 10 — ductus choledochus; 11 — cauda pancreatis; 12 — caput pancreatis; 13 — ductus pancreaticus (железа вскрыта); 14 — pars superior duodeni; 15 — pars descendens duodeni; 16 — pars horizontal (inferior) duodeni; 17 — pars ascendens duodeni; 18 и 19 — начало тощей кишки; Б : а — диафрагмальная поверхность печени; б — висцеральная поверхность печени; в — сегментарные ветви воротной вены (проекция на висцеральную поверхность). Римские цифры — сегменты. Рентгеноанатомия желчного пузыря. При рентгенологическом исследовании желчного пузыря (cholecystograph?a) видна его тень, на которой можно различить шейку, тело и дно. Последнее обращено вниз. Контуры пузыря четкие, ровные и гладкие. Форма пузыря в зависимости от степени наполнения его желчью бывает грушевидной, цилиндрической и яйцевидной. Положение пузыря колеблется между уровнями XII грудного и V поясничного позвонков в зависимости от положения печени, ее экскурсий при дыхании и пр. Пути выведения желчи. Так как желчь вырабатывается в печени круглосуточно, а поступает в кишечник по мере надобности, то возникает потребность в резервуаре для хранения желчи. Таким резервуаром и является желчный пузырь. Наличие его определяет особенности строения желчных путей (см. рис. 143). Вырабатываемая в печени желчь вытекает из нее по печеночному протоку, d?ctus hep?ticus comm?nis. В случае надобности она поступает сразу в двенадцатиперстную кишку по d?ctus chol?dochus. Если же этой надобности нет, то d?ctus chol?dochus и его сфинктер находятся в сокращенном состоянии и не пускают желчь в кишку, вследствие чего желчь может направляться только в d?ctus c?sticus и далее в желчный пузырь, чему способствует строение спиральной складки, pl?ca spir?lis. Когда пища поступает в желудок и возникает соответствующий рефлекс, происходит сокращение мышечной стенки желчного пузыря и одновременно расслабление мускулатуры d?ctus chol?dochus и сфинктеров, в результате чего желчь поступает в просвет кишки. Топография печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева. Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберного промежутка; отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями. Нижняя граница, начинаясь в том же Page 319/709 месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей. Связки печени. Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coron?rium hep?tis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. triangul?re d?xtrum et sin?strum. От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке — lig. hepatoren?le, к малой кривизне желудка — lig. hepatog?stricum и к двенадцатиперстной кишке — lig. hepatoduod?nale. Питание печени происходит за счет a. hep?tica pr?pria, но в четверги случаев и от левой желудочной артерии. Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hep?tica pr?pria и v. p?rtae. Войдя в ворота печени, v. p?rtae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, — vv. interlobul?res. Последние сопровождаются аа. interlobul?res (ветвями a. hep?tica pr?pia) и d?ctuli interlobul?res. В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены — vv. centr?les. Vv. centr?les, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hep?ticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hep?ticae в количестве 3–4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. c?va inf?rior. Таким образом, в печени имеются две системы вен: 1) портальная , образованная разветвлениями v. p?rtae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота, и 2) кавальная , представляющая совокупность vv. hep?ticae, несущих кровь из печени в v. c?va inf?rior. В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен; последние являются ветвями v. umbilic?lis, которая после рождения облитерируется. Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интерлобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен — с другой. Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, coel?aci, g?strici d?xtri, pyl?rici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости). Из печени отводится около половины всей лимфы тела. Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством tr?ncus symp?thicus и n. v?gus. Сегментарное строение печени (см. рис. 143). В связи с развитием хирургии и развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки. Page 320/709 Как отмечалось, в печени имеется пять трубчатых систем: 1) желчные пути, 2) артерии, 3) ветви воротной вены (портальная система), 4) печеночные вены (кавальная система) и 5) лимфатические сосуды (рис. 144)[рисунка нет]. Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами. Сегмент печени — это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока. В печени выделяются следующие сегменты, начиная от s?lcus v?nae c?vae влево, против часовой стрелки (см. рис. 143): I — хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени; II — задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли; III — передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее; IV — квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени; V — средний верхнепередний сегмент правой доли; VI — латеральный нижнепередний сегмент правой доли; VII — латеральный нижнезадний сегмент правой доли; VIII — средний верхнезадний сегмент правой доли. (Названия сегментов указывают участки правой доли.) Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами (см. рис. 143). Различают пять таких секторов. 1. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор). 2. Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами. 3. Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты. 4. Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты. 5. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор). Сегменты печени формируются уже в утробном периоде и ясно выражены к моменту рождения. Учение о сегментарном строении печени углубляет прежнее представление о делении ее только на доли и дольки. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа, p?ncreas, лежит позади желудка [23] на задней брюшной стенке в r?gio epig?strica, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и аорте. Поджелудочная железа делится на головку, c?put pancr?atis, с крючковидным отростком, proc?ssus uncin?tus , на тело, c?rpus pancr?atis, и хвост, c?uda pancr?atis. Головка железы охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II поясничных позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка, incis?ra pancr?atis (в вырезке лежат а. и v. mesent?ricae superi?res), а иногда суженная часть в виде шейки. |