Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 362/709 в — зрелый тип: 1 — малая чашка; 2 — большая чашка: 3 — лоханка: 4 — мочеточник. Рентгеноанатомия почки. При обычной рентгенографии поясничной области можно видеть контуры нижней половины почек. Для того чтобы увидеть почку целиком, приходится прибегать к введению воздуха в околопочечную клетчатку — pneumoren. Рентгенологически можно определять скелетотопию почек. При этом XII ребро при саблеобразной форме наслаивается на середину почки, при стилетообразной форме — на ее верхний конец. Верхние концы почек слегка наклонены медиально, поэтому продолжения длинных осей почек пересекаются над последними на высоте IX–X грудных позвонков. Рентгеновские лучи позволяют исследовать у живого экскреторное дерево почки: чашки, лоханку, мочеточник. Для этого инъецируют в кровь контрастное вещество, которое выделяется через почки и, присоединяясь к моче, дает на рентгенограмме силуэт почечной лоханки и мочеточника (контрастное вещество можно ввести и непосредственно в почечную лоханку с помощью мочеточникового катетера и особого инструмента — цистоскопа). Этот метод называется уретеропиелография. Лоханка на рентгенограмме проецируется на уровне между I и II поясничными позвонками, причем справа несколько ниже, чем слева. По отношению к почечной паренхиме отмечают два типа расположения почечной лоханки: экстраренальный, когда часть ее находится вне почки, и интраренальный, когда лоханка не выходит за пределы почечной пазухи. Рентгенологическое исследование выявляет перистальтику почечной лоханки. При помощи серийных рентгенограмм можно видеть, как сокращаются и расслабляются отдельные чашки и лоханка, как открывается и закрывается верхний сфинктер мочеточника. Эти функциональные изменения имеют ритмичный характер, поэтому различаются систола и диастола экскреторного дерева почки. Процесс опорожнения экскреторного дерева протекает так, что большие чашки сокращаются (систола), а лоханка расслабляется (диастола) и наоборот. Полное опорожнение происходит в течение 6–8 мин. Сегментарное строение почки. В почке 4 трубчатые системы: артерии, вены, лимфатические сосуды и почечные канальцы. Отмечается параллелизм между сосудами и экскреторным деревом (сосудисто-экскреторные пучки) (см. рис. 167). Наиболее выражено соответствие между внутриорганными ветвями почечной артерии и почечными чашками. Исходя из этого соответствия, для хирургических целей в почке различают сегменты, составляющие сегментарное строение почки . Различают пять сегментов в почке: 1) верхний — соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) нижний — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами. Мочеточник, ur?ter , представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4–7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении. В мочеточнике различают pars abdomin?lis — до места его перегиба через l?nea termin?lis в полость малого таза и pars pelv?na — в этом последнем. Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения. 1) близ перехода лоханки в мочеточник, 2) на границе Page 363/709 между p?rtes abdomin?lis и pelv?na, 3) на протяжении pars pelv?na и 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2–3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении. Строение. Стенка мочеточника, так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного — из соединительной ткани, t?nica advent?tia , внутреннего — t?nica muc?sa , покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между t?nica advent?tia и t?nica muc?sa располагается t?nica muscul?ris . Последняя состоит из двух слоев (внутреннего — продольного и наружного — циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник. У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь. Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мочеточник образует искривления в двух плоскостях — сагиттальной и фронтальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части в медиальную сторону, а в тазовой — в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно. По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатомических сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики. Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам p?lvis ren?lis и верхнего отдела мочеточника подходят ветви a. ren?lis. В месте перекреста с a. testicul?ris (или a. ov?rica) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеточника подходят rr. uret?rici (из аорты, a. il?aca comm?nis или a. il?aca int?rna). Pars pelv?na мочеточника питается из a. rect?lis m?dia и из aa. vesic?les inferi?res. Венозная кровь оттекает в v. testicul?ris (или v. ov?rica) и v. il?ca int?rna. Отток лимфы происходит в поясничные и подвздошные лимфатические узлы. Нервы мочеточника симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят из pl?xus ren?lis; к нижней части pars abdomin?lis — из pl?xus uret?ricus; к pars pelv?na — из pl?xus hypog?stricus inf?rior. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатическую иннервацию из nn. spl?nchnici pelv?ni. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Мочевой пузырь, v?sica urin?ria (рис. 169), представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал. Page 364/709 Рис. 169. Женский мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. 1 — tun. muscularis (stratum externum); 2 — tun. muscularis (stratum circulare); 3 — tun. mucosa; 4 — ostium urcteris; 5 — plica intcrureterica; 6 — trigonum vesicae; 7 — ostium urethrae internum; 8 — urethra; 9 — ostium urethrae externum. Вместимость мочевого пузыря в среднем 500–700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади s?mphysis p?bica, причем сзади его отделяют от r?ctum у мужчины семенные пузырьки и конечные части семявыносяших протоков, а у женщин — влагалище и матка. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, поднимается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка. Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть — дно , f?ndus v?sicae, обращена вниз и назад но направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь в виде шейки , c?rvix v?sicae, он переходит в мочеиспускательный канал, более заостренная верхушка , ?pex v?sicae, прилежит к нижней части передней стенки живота. Лежащая между ?pex и f?ndus средняя часть называется телом , c?rpus v?sicae. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж, lig. umbilic?le medi?num . Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Передней своей поверхностью он прилежит к лобковому симфизу, от которого отделен рыхлой клетчаткой, выполняющей собой так называемое предпузырное пространство, sp?tium prevesic?le (рис. 170). Рис. 170. Мочевой пузырь мужчины в пустом (а) и наполненном (б) состоянии; срединный сагиттальный разрез. 1 — tun. muscularis vesicae urinariae; 2 — cavum vesicae; 3 — urethra; 4 — prostata; 5 — ductus deferens; 6 — lig. umbilicale medianum; 7 — peritoneum; 8 — разрез symphysis pubica; 9 — передняя брюшная стенка; 10 — предпузырное пространство; х — х — горизонтальная плоскость, проходящая через нижний край symphysis pubica; у — у — плоскость тазового входа. Page 365/709 Верхняя часть пузыря подвижнее нижней, так как последняя фиксирована связками, образующимися за счет f?scia p?lvis, а у мужчины также сращением с предстательной железой. У мужчины к верхней поверхности пузыря прилежат петли кишок, у женщины — передняя поверхность матки. Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки. Поэтому возможно произвести прокол стенки растянутого мочевого пузыря через передние брюшные покровы, не затрагивая брюшины. Сзади брюшина переходит с верхнезадней поверхности мочевого пузыря у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя excav?tio rectovesic?lis, а у женщин — на переднюю поверхность матки, образуя excav?tio vesicouterina. Кроме t?nica ser?sa , только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка мочевого пузыря состоит из мышечного слоя, t?nica muscul?ris (гладкие мышечные волокна), t?la submuc?sa и t?nica muc?sa. В t?nica muscul?ris различают три переплетающихся слоя: 1) str?tum ext?rnum, состоящий из продольных волокон; 2) str?tum m?dium — из циркулярных или поперечных; 3) str?tum int?rnum — из продольных и поперечных. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, уменьшающую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу ( m. detr?sor ur?nae — изгоняющий мочу). Средний слой наиболее развит, особенно в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, ?stium ur?thrae int?rnum, где он образует сжиматель пузыря, m. sph?ncter v?sicae . Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя. Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, t?nica muc?sa , которая при пустом пузыре образует складки благодаря довольно хорошо развитой подслизистой основы, t?la submuc?sa . При растяжении пузыря складки эти исчезают. В нижней части пузыря заметно изнутри отверстие, ?stium ur?thrae int?rnum, ведущее в мочеиспускательный канал. Непосредственно сзади от ?stium ur?thrae int?rnum находится треугольной формы гладкая площадка, trig?mum v?sicae . Слизистая оболочка треугольника срастается с подлежащим мышечным слоем и никогда не образует складок. Вершина треугольника обращена к только что названному внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах основания находятся отверстия мочеточников, ?stia, uret?res. Основание пузырного треугольника ограничивает складка — pl?ca interuret?rica , проходящая между устьями обоих мочеточников. Позади этой складки полость пузыря представляет углубление, увеличивающееся по мере роста предстательной железы, f?ssa retrouret?rica . Тотчас позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала иногда бывает выступ в виде Page 366/709 ?vula v?sicae (преимущественно в пожилом возрасте вследствие выраженности средней доли предстательной железы). Слизистая оболочка мочевого пузыря розоватого цвета, покрыта переходным эпителием, сходным с эпителием мочеточников. В ней заложены небольшие слизистые железы, gl?ndulae vesic?les , а также лимфатические фолликулы. У новорожденного мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится у него на уровне верхнего края s?mphysis p?bica. После рождения пузырь начинает опускаться вниз и на 4-м месяце жизни выстоит над верхним краем лобкового симфиза приблизительно лишь на 1 см. При цистоскопии , т. е. при исследовании полости мочевого пузыря живого человека с помощью введенного через мочеиспускательный канал цистоскопа, видна слизистая оболочка розоватого цвета с большим числом кровеносных сосудов, образующих сеть. Слизистая оболочка образует складки, за исключением треугольника, где она гладкая. Сфинктер пузыря имеет вид полулунного участка красноватого цвета, а устья мочеточников образуют углубления но бокам треугольника. Периодически (2–3 раза в минуту) отверстия мочеточников открываются, выбрасывая мочу тонкой струйкой. Из мочевого пузыря моча выводится наружу через мочеиспускательный канал. Уродинамика , т. е. процесс выведения мочи по мочевым путям, как показали урорентгенокинематографические исследования, протекает в 2 фазы: 1) транспортную, когда под действием изгоняющих мышц (детрузоров) моча продвигается но мочевым путям, и 2) ретенционную (ret?ntio — задержание), когда под действием замыкающих мышц (сфинктеров) данный отдел мочевых путей растягивается и в нем накапливается моча. Вся система мочевых путей от почечной чашки до мочеиспускательного канала представляет собою единый полый мышечный орган, две части которого функционально взаимосвязаны. В то время как экскреторное дерево находится в транспортной фазе, мочевой пузырь пребывает в ретенционной, и наоборот. Сосуды и нервы : стенки мочевого пузыря получают кровь из a. vesic?lis inf?rior — ветвь a. il?aca int?rna и из a. vesic?lis sup?rior — является ветвью a. umbilic?lis. В васкуляризации мочевого пузыря принимают также участие a. rect?lis m?dia и другие соседние артерии. Вены пузыря изливают кровь частью в pl?xus ven?sus vesic?lis, частью в v. il?aca int?rna. Отток лимфы происходит в n?di lymph?tici paravesic?les et il?aci int?rni. Иннервация пузыря осуществляется из pl?xus vesic?lis inf?rior, которое содержит симпатические нервы из pl?xus hypog?stricus inf?rior и парасимпатические — nn. spl?nchnici pelv?ni. ЖЕНСКИЙ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ Женский мочеиспускательный канал [26], ur?thra femin?na , начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием, ?stium ur?thrae int?rnum, и представляет собой трубку длиной 3–3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью и просвет его может быть растянут до 7–8 мм. Page 367/709 Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает diaphr?gma urogenit?le (см. мышцы промежности) с ее фасциями и окружен исчерченными произвольными мышечными волокнами сфинктера, m. sph?ncter ur?thrae . Наружное отверстие канала, ?stium ur?thrae ext?rnum, открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек: мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлой t?la submuc?sa, проникая также в t?nica muscul?ris , находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка, t?nica muc?sa , ложится продольными складками. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки, gl?ndulae urethr?les (см. рис. 169). Артерии женский мочеиспускательный канал получает из a. vesic?lis inf?rior и a. pud?nda int?rna. Вены вливаются через венозное сплетение, pl?xus ven?sus vesic?lis, в v. il?aca int?rna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к n?di lymph?tici il?aci, из нижних — к n?di lymph?tici inguin?les. Иннвервация из pl?xus hypog?stricus inf?rior, nn. spl?nchnici pelvini и n. pud?ndus. ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ?RGANA GENIT?LIA Половые органы разделяются на мужские, ?rgana genit?lia mascul?na, и женские, ?rgana genit?lia femin?na. У зародыша половые органы закладываются у обоих полов одинаково, в дальнейшем же развитии у одних индивидуумов развиваются зачатки мужского пола, а зачатки женского остаются рудиментарными, у других — наоборот. У обоих полов самой существенной составной частью являются половые железы (яичко у мужчины и яичник у женщины), вырабатывающие половые клетки. Иногда у одного и того же индивидуума находят свое развитие в большей или меньшей степени признаки обоих полов. Такие случаи носят название гермафродитизма. Различают гермафродитизм истинный, когда имеются одновременно яички и яичник, и гермафродитизм ложный, когда при наличии половых желез одного пола другие половые признаки иного пола выражены в большей или в меньшей степени. И яички, и яичники вырабатывают половые гормоны и потому относятся также к органам внутренней секреции. МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ?RGANA GENIT?LIA MASCULINA В состав мужских половых органов (рис. 171), входят: яички с их оболочками, семявыносящие протоки с семенными пузырьками, предстательная железа, бульбоуретральные железы, половой член, состоящий из пещеристых тел. Здесь также будет описан и мужской мочеиспускательный канал, носящий смешанный характер мочеполовой трубки. Page 368/709 Рис. 171. Мужские половые органы (схема). 1 — ductus deferens; 2 — vesicula seminalis; 3 — ampulla ductus defercntis; 4 — полость мочевого пузыря; 5 — брюшина, покрывающая мочевой пузырь; 6 — symphysis pubica; 7 — urethra; 8 — corpus spongiosum penis; 9 — corpus cavernosum penis; 10 — appendix testis; 11 — glans penis; 12 — preputium; 13 — fossa navicularis; 14 — scrotum: 15 — testis; 16 — epididymis; 17 — paradidymis; 18 — bulbus penis: 19 — gl. bulbourethralis и ее проток; 20 — prostata; 21 — utriculus prostaticus; 22 — ductus ejaculatorius. Яички Яички, t?stes (греч. — ?rchis s. d?dymis), представляют пару овальной формы несколько сплющенных с боков тел, расположенных в мошонке. Длинник яичка равен в среднем 4 см, поперечник — 3 см, масса от 15 до 25 г. В яичке различают две поверхности — f?cies medi?lis и later?lis, два края — m?rgo ant?rior и post?rior и два конца — extr?mitas sup?rior и inf?rior. При нормальном положении яичка в мошонке верхний конец его обращен вверх, кпереди и латералыю, вследствие чего и нижний конец обращен не только книзу, но также кзади и медиально. Левое яичко обычно опущено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичка подходят семенной канатик, funiculus sperm?ticus, и придаток яичка , epid?dymis; последний располагается вдоль заднего края. Epid?dymis представляет собой узкое длинное тело, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть — головку придатка, c?put epididym?dis , и нижний, более заостренный конец, c?uda epididym?dis ; промежуточный участок составляет тело, c?rpus epididym?dis . В области тела между передней вогнутой поверхностью придатка и яичком имеется пазуха, s?nus epididym?dis , выстланная серозной оболочкой и открытая в латеральную сторону. На верхнем конце яичка нередко находится маленький отросток — app?ndix testis ; на разрезе он состоит из тонких канальцев; представляет, по-видимому, рудиментарный остаток d?ctus parameson?phricus. На головке придатка встречается app?ndix epididym?dis, сидящий обычно на ножке (остаток meson?phros). Строение яичка (см. рис. 177). Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски, t?nica albug?nea, лежащей непосредственно на веществе или паренхиме яичка, parench?ma t?stis. По заднему краю фиброзная ткань оболочки вдается на короткое расстояние внутрь железистой ткани яичка в виде неполной вертикальной перегородки или утолщения, носящего название medi?stinum t?stsis ; от medi?stinum лучеобразно отходят фиброзные перегородки — s?ptula t?stis , которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности t?nica albug?nea и, таким образом, делят всю паренхиму яичка на дольки, l?buli t?stis . Число долек яичка доходит до 250–300. Вершины долек обращены к medi?stinum, |