Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 382/709 f?mbria ov?rica . В верхушке воронки находится круглое отверстие — ?stium abdomin?le t?bae, через которое выделившаяся из яичника яйцеклетка попадает в amp?lla t?bae. Противоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется ?stium uter?num t?bae. Строение стенки трубы. Тотчас под брюшиной или серозной оболочкой, t?nica ser?sa , располагается соединительнотканная, t?nica subser?sa , содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка, t?nica muscul?ris , состоящая из 2 слоев неисчерченных мышечных волокон: наружного продольного и внутреннего циркулярного; циркулярный слой особенно хорошо выражен близ матки. T?nica muc?sa ложится многочисленными продольными складками, pl?cae tub?riae ; она покрыта мерцательным эпителием (реснички эпителия прогоняют содержимое трубы по направлению к матке). Слизистая оболочка с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны через ?stium abdomin?le примыкает к серозной оболочке брюшной полости, благодаря чему труба открывается в полость брюшины, которая у женщины не представляет в отличие от мужчины замкнутого серозного мешка. Придаток яичника и околояичник Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки: между трубой и яичником epo?phoron (соответствует d?ctuli effer?ntes t?stis) и медиальнее его paro?phoron (соответствует parad?dymis мужчин). Матка Матка, ?terus (греч. m?tra s. h?stera) (см. рис. 178; рис. 179–181), представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Рис. 179. Органы женского таза, сагиттальный разрез (указательный палец левой руки введен во влагалище). 1 — promontorium; 2 — corpus uteri; 3 — cervix uteri; 4 — rectum; 5 — fornix vaginae; 6 — vesica urinaria. Page 383/709 Рис. 180. Влагалищная часть (portio vaginalis) шейки матки нерожавшей (а) и рожавшей (б) женщины; вид снизу. 1 — fornix vaginae (pars anterior); 2 — paries anterior vaginae; 3 — labium anterius; 4 — ostium uteri; 5 — labium posterius; 6 — fornix vaginae; 7 — pars posterior vaginae. Рис. 181. Средний сагиттальный разрез женского таза. 1 — lig. teres uteri; 2 — lig. ovarii propriuni; 3 — tuba uterina; 4 — ovarium; 5 — ureter; 6 — uterus; 7 — labium posterius uteri; 8 — rectum; 9, 11 — m. sphincter am externus; 10 — anus; 12 — labium anterius uteri; 13, 14, 16 — мышцы мочеполовой диафрагмы; 15 — вход во влагалище; 17 — labium minus pudendi; 18 — labium majus pudendi; 19 — urethra; 20 — clitoris; 21 — symphysis pubica; 22 — vesica urinaria. Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо в случае оплодотворения подвергается здесь дальнейшему развитию до момента удаления зрелого плода при родах. Кроме этой генеративной функции, матка выполняет также менструальную. Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. В ней различают дно, тело и шейку. Дном , f?ndus ut?ri, называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело , c?rpus ut?ri, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка , c?rvix ut?ri, является продолжением тела, но более круглая и уже последнею. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название влагалищной части, p?rtio vagin?lis (c?rvicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется p?rtio supravagin?lis (c?rvicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, m?rgo ut?ri (d?xter et sin?ster). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, c?vitas ?teri, невелика в сравнении с величиной органа. На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, основание которого обращено ко дну матки, а верхушка — к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в полость, или канал, шейки, can?lis c?rvicis ?teri . Место перехода матки в шейку сужено и носит название перешейка матки, ?sthmus ?teri . Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, ?stium ?teri. Маточное отверстие (см. рис. 180) у нерожавших имеет круглую или поперечно-овальную форму, у рожавших представляется в виде поперечной щели с Page 384/709 зажившими надрывами по краям. Канал шейки у нерожавших имеет веретенообразную форму. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, l?bium ant?rius et post?rius . Задняя губа более тонкая и меньше выступает книзу, чем более толстая передняя. Задняя губа кажется более длинной, так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на передней. В полости тела матки слизистая оболочка гладкая, без складок, в канале шейки имеются складки, pl?cae palm?tae , которые состоят из двух продольных возвышений на передней и задней поверхностях и ряда боковых, направляющихся латерально и вверх. Стенка матки состоит из трех основных слоев: 1. Наружный, perim?trium , — это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку, t?nica ser?sa . (В практическом отношении важно отличать perim?trium, т. е. висцеральную брюшину, от param?trium, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками брюшины, образующей широкую связку матки.) 2. Средний, myom?trium , — это мышечная оболочка, t?nica muscul?ris . Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из неисчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях. 3. Внутренний, endom?trium , — это слизистая оболочка, t?nica muc?sa . Покрытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая оболочка тела матки снабжена простыми трубчатыми железами, gl?ndulae uter?nae , которые проникают до мышечного слоя. В более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы, gll. cervic?les . Средняя длина зрелой матки вне состояния беременности равняется 6–7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5 см. У новорожденной девочки шейка длиннее тела матки, но последнее подвергается усиленному росту в период наступления половой зрелости. При беременности матка быстро изменяется по величине и форме. На 8-м месяце она достигает 18–20 см и принимает округленно-овальную форму, раздвигая при своем росте листки широкой связки. Отдельные мышечные волокна не только умножаются в числе, но и увеличиваются в размерах. После родов матка постепенно, но довольно быстро уменьшается в размерах, почти возвращаясь к своему прежнему состоянию, однако сохраняя несколько большие размеры. Увеличившиеся мышечные волокна подвергаются жировому перерождению. Page 385/709 В старческом возрасте в матке обнаруживают явления атрофии, ткань ее становится бледнее и плотнее на ощупь. Топография матки. Матка обладает значительной подвижностью, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность — вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название antev?rsio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, antefl?xio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retrov?rsio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retrofl?xio) представляет собой патологическое явление. Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь (см. рис. 181). Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название excav?tio vesicouter?na. Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excav?tio rectouter?na. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, pl?cae rectouter?nae , которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон, mm. rectouter?ni . По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. l?ta ?teri, которые по отношению к матке (ниже mesos?lpinx) являются ее брыжейкой, mesom?trium . Матка с ее широкими связками располагается поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела — передний, excav?tio vesicouter?na, и задний — excav?tio rectouter?na. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его поверхность обращена вниз, а задняя — вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в сагиттальном направлении. В свободном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и задней поверхностях заметны валикообразные возвышения от lig. t?res ?teri и lig. ov?rii pr?prium. К задней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством короткой брыжейки, mesov?rium . Треугольный участок широкой связки, заключенный между трубой сверху, mesov?rium и яичником снизу, является брыжейкой трубы, mesos?lpinx , состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам шейки матки и верхнего участка влагалища листки широкой связки расходятся и между ними располагается скопление рыхлой жировой клетчатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название param?trium . От верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, отходят по одной с каждой стороны круглые связки, lig. t?res ?teri. Каждая lig. t?res направляется вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает s?mphysis p?bica и теряется своими волокнами в соедини тельной ткани mons p?bis и большой половой губе. Кроме соединительнотканных волокон, круглая связка содержит миоциты, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Подобно proc?ssus vagin?lis у мужчины, брюшина Page 386/709 вместе с круглой связкой в эмбриональном периоде вдается на некотором протяжении в виде выпячивания в паховый канал; это выпячивание брюшины у взрослой женщины обычно облитерируется. Круглая связка аналогична gubern?culum t?stis мужчины. На рентгенограмме нормальная, заполненная контрастным веществом полость матки (метросальпингография) имеет форму треугольника, обращенного вершиной книзу и основанием кверху. Углы этого треугольника соответствуют трем отверстиям матки (рис. 182). В норме матка вмещает 4–6 мл жидкости. Трубы имеют вид длинных и узких теней, изогнутых различным образом. Ближе в брюшному концу трубы расширяются, причем здесь наблюдается чередование узких и широких мест в виде четок. На серийных рентгеновских снимках можно видеть, как труба извивается во время перистальтики. На месте впадения ее в матку определяется сфинктер. Рис. 182. Рентгенограмма матки и маточных труб. 1 — полость матки; 2 — канал шейки матки; 3 — маточное отверстие трубы; 4 — маточная труба. Матка получает артериальную кровь из a. uter?na и частично из a. ov?rica. A. uter?na, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vagin?lis, поворачивает кверху и поднимается к верхнему yглу матки. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших отличается своей извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uter?na делится на 2 конечные ветви: 1) r?mus tub?rius (к трубе) и 2) r?mus ov?ricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветвления в t?nica muscul?ris и в t?nica muc?sa, особенно развиваются при беременности. Кровь от матки оттекает по венам , образующим pl?xus uter?nus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям: 1) в v. ov?rica — из яичника, трубы и верхнего отдела матки; 2) в v. uter?na — из нижней половины тела матки и верхней части шейки; 3) непосредственно в v. il?aca int?rna — из нижней части шейки и влагалища. Pl?xus uter?nus анастомозирует с венами мочевого пузыря и pl?xus rect?lis. Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях: 1) от дна матки вдоль груб к яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в n?di lymph?tici sacr?lis и в паховые узлы по круглой маточной связке. Иннервация матки происходит из pl?xus hypog?stricus inferior (симпатическая) и от nn. spl?nchnici pelv?ni (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплетение, pl?xus uterovagin?lis. Page 387/709 Влагалище Vag?na, влагалище (от греч. c?lpos), представляет собой растяжимую мышечно-фиброзную трубку около 8 см длиной, которая верхним своим концом охватывает шейку матки, а нижним — отверстием, ? stium vag?nae , открывается в преддверие влагалища. Влагалище несколько изогнуто, с выпуклостью, обращенной назад. Продольная ось его с осью матки образует угол, открытый кпереди, обычно несколько больше 90°. Направляясь из полости таза к половой щели, влагалище проникает через мочеполовую диафрагму. Передняя и задняя стенки влагалища, p?ries ant?rior et post?rior, соприкасаются между собой и, так как шейка матки сверху вдастся в полость влагалища, кругом шейки получается желобообразное пространство, называемое сводом , f?rnix vag?nae, в котором различают более глубокий задний и плоский передний своды (см. рис. 180). В верхнем отделе влагалище несколько шире, чем в нижнем. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него прослойкой рыхлой клетчатки, нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища, верхняя четверть, покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление), ниже она прилежит к r?ctum и постепенно отходит от прямой кишки в области промежности. Отверстие влагалища прикрыто у девственниц (v?rgo int?cta) складкой слизистой оболочки — девственной плевой, h?men , оставляющей лишь небольшое отверстие. Девственная плева обычно имеет кольцевидную форму. Край складки иногда несет на себе вырезки, в результате чего получается h?men fimbri?tus . В редких случаях h?men сплошь закрывает вход во влагалище (h?men imperfor?tus). У рожавших женщин от девственной плевы остаются лишь небольшие круговые возвышения — car?nculae (hymen?les) . Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружная — из плотной соединительной ткани; средняя, мышечная, тонкая, состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в которых можно до известной степени различить внутренний циркулярный и наружный продольный слой. Внутренняя — слизистая оболочка довольно толста и покрыта многочисленными поперечными складками, которые носят название r?gae vagin?les . Эти складки слагаются в два продольных валика, col?mnae rug?rum , из которых один идет посередине передней стенки влагалища, а другой — посередине задней. Валики более выражены в нижнем отделе влагалища, вверху они исчезают. На детском влагалище складки простираются вплоть до верхнего конца. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и не имеет желез, местами встречаются отдельные лимфатические узелки, foll?culi lymph?tici vagin?les . У живой женщины при кольпоскопии (визуальное исследование влагалища и шейки матки) слизистая оболочка этих органов имеет равномерную красноватую окраску с ясно заметными кровеносными сосудами. В норме не должно быть никаких дефектов или разрастаний. Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Page 388/709 Артерии влагалища происходят из a. ?terina, частично из a. vesic?lis inf?rior, a. rect?lis m?dia и a. pud?nda int?rna. Вены влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов таза. Отток крови из сплетений происходит в v. il?aca int?rna. Лимфа оттекает из влагалища по 3 направлениям: из верхней части — к n?di lymph?tici il?aci int?rni: из нижней части — к n?di lymph?tici inguin?les; из задней стенки — к n?di Iymph?tici sacr?les. Нервы влагалища происходят из pl?xus hypog?stricus inf?rior (симпатические), nn. spl?nchnici pelv?ni (парасимпатические) и к нижней части влагалища — из n. pud?ndus. Женская половая область Под названием «женская половая область», pud?ndum femininum, понимают совокупность женских наружных половых органов: большие половые губы и образования, расположенные между ними (рис. 183). Рис. 183. Наружные половые органы девственницы. 1 — mons pubis; 2 — commissura labiorum anterior; 3 — preputium clitoridis; 4 — glans clitoridis; 5 — labium minus pudendi; 6 — ostium urethrae externum; 7 — ostium vaginae; 8 — vestibulum vaginae; 9 — commissura labiorum posterior; 10 — anus; 11 — hymen; 12 — labium majus pudendi. L?bia maj?ra pud?ndi, большие половые губы , представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, commiss?ra labi?rum ant?rior, и более узкой задней, commiss?ra labi?rum post?rior. Щелевидное пространство, ограниченное с боков большими половыми губами, носит название половой щели, r?ma pud?ndi. Кверху от больших половых губ, впереди от лобкового сращения, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение — лобок , mons p?bis. Лобковый бугор и латеральная поверхность больших половых губ покрыты волосами, верхняя граница волос на 9—10 см ниже пупка и имеет у женщины горизонтальное направление. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку. Кнутри от больших половых губ расположены малые половые губы, l?bia min?ra pud?ndi , обычно совершенно скрытые в щели между большими половыми губами и, так же как последние, представляющие две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых половых губах нет, но имеются сальные железы, |