Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 389/709 gl?ndulae vestibul?res min?res . Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, prep?tium clit?ridis . Медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде fren?lum clit?ridis . Задние концы малых половых губ соединяются посредством небольшой поперечной складки, fren?lum labi?rum pud?ndi . Щелевидное пространство, расположенное между малыми половыми губами, носит название преддверия влагалища , vest?bulum vag?nae. В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, ?stium ur?thrae ext?rnum, отстоит приблизительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от ?stium ur?thrae ext?rnum лежит значительно более обширное ?stium vag?nae, прикрытое у девственниц h?men. По сторонам от влагалищного отверстия в борозде между h?men и корнем малых половых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток большой железы преддверия, gl?ndula vestibul?ris m?jor (Bartolini). Бартолиновы железы , по одной с каждой стороны, соответствуют бульбоуретральным (куперовым) железам мужчины и представляют собой овальной формы образования 10–12 мм в диаметре; они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме бартолиновых желез, имеются еще мелкие сальные железы, gl?ndulae vestibul?res min?res, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища. В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: эти образования — b?lbus vest?buli и cl?toris. B?lbus vest?buli, луковица преддверия , соответствует c?rpus spongi?sum p?nis мужчины, но у женщины кавернозная масса здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каждая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища. Cl?toris, клитор (рис. 184), соответствующий c?rpora cavern?sa p?nis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, c?rpus clit?ridis, длиной 2,5–3,5 см заключено в плотную фиброзную оболочку, f?scia clit?ridis, и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие c?rpora cavern?sa clit?ridis . Кпереди тело клитора суживается и оканчивается головкой — glans clit?ridis. Prep?tium и fr?nulum clit?ridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в малые половые губы. Сзади тело клитора расходится на две ножки — cr?ra clit?ridis, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лобковом симфизе подвешивающей связкой, lig. suspens?rium clit?ridis. Page 390/709 Рис. 184. Пещеристые образования женских половых органов. 1 — symphysis pubica; 2 — corpus cavernosum clitoridis; 3 — место прохождения мочеиспускательного канала; 4 — bulbus vestibuli; 5 — clitoris. Половая область получает артериальную кровь из аа. pud?ndae ext?rna et int?rna. Отток венозной крови совершается в соименные вены, а также в v. rect?lis inf?rior. Лимфоотток идет в поверхностные паховые узлы. Иннервация — nn. ilioinguin?lis, genitofemor?lis, pud?ndus и из tr?ncus symp?thicus. Развитие мочеполовых органов Понимание гомологии строения мужских и женских половых органов, так же как и истолкование наблюдавшихся иногда аномалий и уродств, возможно лишь при ознакомлении с основными фактами развития мочевой и половой систем. Мочевая и половая системы в своем развитии тесно связаны друг с другом, и их выводные протоки открываются в общий мочеполовой синус, s?nus urogenit?lis . При этом мочевая система имеет ту особенность, что она не развивается из одного зачатка, постепенно растущего и усложняющегося, а представлена рядом морфологических образований, последовательно сменяющих друг друг а (головная почка, первичная почка, постоянная почка). К морфологическим образованиям, принимающим участие в развитии мочеполовых органов, относятся следующие (рис. 185). Рис. 185. Схема развития почки. I — pronephros; II — mesonephros; III — metanephros; 1 — ductus mesonephricus; 2 — канальцы предпочки с воронкой; 3 — клубочки предпочки; 4 — aorta; 5 — сегментарные артерии клубочка предпочки; 6 — клубочек и воронка первичной почки; 7 — канальцы первичной почки без воронки; 8 — канальцы окончательной почки с клубочками; 9 — a. renalis; 10 — канальцы окончательной почки; 11 — нефрогенная ткань; 12 — ureter. 1. Головная почка , или предпочка, pronephr?s . У человека и высших позвоночных она уже у зародыша быстро исчезает, Page 391/709 заменяясь более важной первичной почкой. 2. Первичная почка, mesonephr?s , и ее проток, d?ctus meson?phricus . D?ctus meson?phricus является самым ранним из образований, идущих на постройку мочеполовых органов. На 15-й день он появляется в мезодерме в виде нефротического тяжа на медиальной стороне полости тела (cel?m), а на 3-й неделе в нем образуется полость и проток достигает клоаки. Mesonephr?s состоит из ряда поперечных канальцев, расположенных медиально от верхнего отдела мезонефрального протока и одним концом впадающих в этот последний, тогда как другой конец каждого канальца оканчивается слепо. Mesonephr?s является первичным секреторным органом, выводным протоком служит мезонефральный проток (рис. 186). Рис. 186. Схема дифференциации половых органов из одного индифферентного типа. а — индифферентный тип: 1 — группы канальцев mesonephros; 2 — ductus mesonephricus; 3 — ductus paramesonephricus; 4 — зачаток мочеточника; 5 — задняя кишка; 6 — половая железа; 7 — аллантоис; 8 — клоака; б — мужской тип: 1 — appendix epididymidis; 2 — appendix testis; 3 — ductuli efferentes; 4 — paradidymis; 5 — ductus aberrans; 6 — vas deferens; 7 — мочеточник; 8 — семенной пузырек; 9 — utriculus prostaticus; 10 — prostata; 11 — бульбоуретральная железа; 12 — urethra; 13 — corpus cavernosum; 14 — яичко; 15 — почка; 16 — мочевой пузырь; 17 — прямая кишка; в — женский тип: 1 — бахромки; 2 — канальцы epoophoron; 3 — paroophoron; 4, 5 — ductus mesonephricus; 6 — маточная труба; 7 — большая железа преддверия (бартолинова железа); 8 — clitoris; 9 — мочевой пузырь: 10 — влагалище; 11 — прямая кишка; 12 — матка; 13 — яичник; 14 — почка. 3. D?ctus parameson?phricus . В конце 4-й недели вдоль наружной стороны каждой первичной почки появляется продольное утолщение брюшины вследствие развития здесь эпителиального тяжа. В начале 5-й недели тяж превращается в проток. Своим краниальным концом d?ctus parameson?phricus открывается в полость тела несколько кпереди от переднего конца первичной почки. В отличие от d?ctus meson?phricus, открывающихся каждый особо, d?ctus parameson?phricus своим каудальным концом, подходя к sinus urogenit?lis, соединяется по средней линии с соименным протоком. 4. Половые железы . Они развиваются сравнительно позднее в виде скопления зародышевого эпителия с медиальной стороны mesonephr?s. Семенные трубочки яичка и содержащие яйца фолликулы яичника развиваются из зародышевых эпителиальных клеток. От нижнего полюса половой железы тянется вниз по стенке брюшной полости соединительнотканный тяж, gubern?culum t?stis, который своим нижним концом уходит в паховый канал. Page 392/709 Окончательное формирование мочеполовых органов происходит следующим образом. На смену первоначальных почек начинают образовываться постоянные почки, metanephr?s , из того же нефрогенного тяжа, из которого образовалась первичная почка. Из нефрогенного тяжа развивается собственно паренхима постоянных почек (мочевые канальцы). Начиная с 3-го месяца, постоянные почки заменяют собой mesonephr?s как функционирующие выделительные органы. Так как туловище растет книзу более быстро, то почки как бы передвигаются кверху и занимают свое место в поясничной области. Лоханка и мочеточник развиваются из дивертикула каудального конца мезонефрального протока (в начале 4-й недели); каудальный конец дивертикула отделяется от мезонефрального протока и впадает в ту часть клоаки (s?nus urogenit?lis), из которой развивается дно мочевого пузыря, куда и открываются мочеточники. Развитие мочевого пузыря связано с преобразованием клоаки. Клоака — это общая полость, куда первоначально открываются мочевые, половые пути и задняя кишка. Она имеет вид слепого мешка, закрытого снаружи клоакальной перепонкой, membr?na cloac?lis . В дальнейшем внутри клоаки возникает фронтальная перегородка, membr?na urorect?le, которая делит клоаку на 2 части: вентральную — sinus urogenit?lis и дорсальную — r?ctum . После прорыва membr?na cloac?lis обе эти части открываются наружу двумя отверстиями: sinus urogenit?lis — передним (отверстие мочеполовой системы), и r?ctum — задним проходом (? nus ). С мочеполовым синусом связан мочевой мешок, allant?is , который у низших позвоночных служит резервуаром для продуктов выделения почек, а у человека часть его превращается в мочевой пузырь. Аллантоис состоит из 3 отделов: самый нижний отдел — это часть s?nus urogenit?lis, из которой образуется треугольник мочевого пузыря; средний расширенный отдел, который превращается в остальную часть мочевого пузыря, и верхний суженный отдел, представляющий мочевой ход, ur?chus , идущий от мочевого пузыря к пупку. У низших позвоночных но нему отводится содержимое аллантоиса, а у человека он к моменту рождения запустевает и становится фиброзным тяжом, lig. umbilic?le med?anum . Остатками канальцев mesonephr?s у мужчины являются: t?buli r?cti, r?te t?stis, ductuli effer?ntes, d?ctuli aberr?ntes и рудиментарное образование — parad?dymis. У женщины — рудиментарные канальцы epo?phoron и paro?phoron. Из мезонефрального протока у мужчины Page 393/709 образуются d?ctus epididym?dis, d?ctus d?ferens и d?ctus ejaculat?rius, у женщины — рудиментарный d?ctus epo?phori longitudin?lis. D?ctus parameson?phrici дают начало развитию у женщины маточных труб, матки и влагалища. При этом грубы образуются из неслившихся верхних частей d?ctus parameson?phrici, а матка и влагалище — из слившихся нижних частей. У мужчин d?ctus parameson?phrici редуцируются, и от них остаются только app?ndix t?stis и utr?culus prost?ticus (простатическая маточка). Таким образом, у мужчин редукции и превращению в рудиментарные образования подвергаются d?ctus parameson?phrici, у женщин — d?ctus meson?phrici. Аномалии органов мочеотделения. Число почек может быть или больше нормального (третья почка, лежащая на позвоночнике между двумя или ниже какой-либо из них), или меньше — одна почка, резко увеличенная компенсаторно. При заболевании единственной почки человеку грозит смерть. В случае, если почка в процессе развития не поднимется на свое обычное место, она окажется расположенной значительно ниже своего нормального положения — дистопия. При низком положении обеих почек и срастании их нижними полюсами получается подковообразная почка. Если мочевой пузырь сохранит у взрослого положение, характерное для ребенка, он останется лежать высоко и будет соприкасаться с передней брюшной стенкой почти на всем протяжении своей передней поверхностью (детское положение). Описан случай двухкамерного мочевого пузыря. При несрастании тазовых костей в области s?mphysis p?bica пузырь может остаться открытым — ect?pia v?sicae. У мужчин этой аномалии часто сопутствует несращение и мочеиспускательного канала (расщепление p?nis) — episp?dia или hyposp?dia p?nis. Hypospadia (от греч. hypo — ниже, spao — тяну) — нижняя расщелина мочеиспускательного канала, врожденный порок переднего отдела мужской уретры, при котором она открывается на нижней поверхности полового члена. Аномалии матки, труб и влагалища. В редких случаях парамезонефральные протоки сохраняют свою полную самостоятельность. Тогда развиваются двойная матка и двойное влагалище. При неполном слиянии парамезонефральных протоков получаются одно влагалище и одна матка, но ее дно раздвоено. Это — двурогая матка. При полной редукции одного из парамезонефральных протоков развивается однорогая матка. Иногда влагалище отсутствует, а матка представляет собой рудиментарное образование. Развитие наружных половых органов. Вокруг щелевидного отверстия s?nus urogenit?lis на 8-й неделе внутриутробного развития заметны зачатки наружных половых органов, вначале одинаковые у мужских и женских зародышей: у переднего конца наружной или половой щели синуса лежит половой бугорок, края синуса образуются мочеполовыми складками, половой бугорок и половые складки окружены снаружи губно-мошоночными бугорками. У мужчин эти зачатки подвергаются следующим изменениям: половой бугорок сильно развивается в длину, из него образуется penis. Вместе с его ростом соответственно увеличивается щель, располагающаяся под его нижней поверхностью: когда мочеполовые складки срастаются, щель превращается в мочеиспускательный канал. Губно-мошоночные бугорки усиленно растут и превращаются в мошонку, срастаясь по средней линии. У женщины половой бугорок растет мало и превращается в клитор. Разрастающиеся половые складки дают малые половые губы, но срастания складок здесь не происходит и s?nus urogenit?lis остается открытым, превращаясь в vest?bulum vag?nae. Не происходит также срастания и губно-мошоночных бугорков, которые превращаются в большие половые губы. В общем женские наружные половые органы ближе по своему устройству к исходным эмбриологическим зачаткам, чем мужские. Page 394/709 ПРОМЕЖНОСТЬ Промежность, perin?um , есть пространство, соответствующее выходу таза и выполненное произвольными мышцами, которые покрыты фасциями и составляют вместе с ними две диафрагмы: мочеполовую, diaphr?gma urogenit?le , и тазовую, diaphr?gma p?lvis . Обе диафрагмы пропускают наружу каналы мочеполовой и пищеварительной систем, для которых образуют жомы, закрывающие наружные отверстия этих каналов. Промежность можно сравнить с фигурой ромба, четыре угла которого соответствуют следующим четырем пунктам: спереди — s?mphysis p?bica, сзади — верхушка копчика, справа и слева — седалищные бугры. Ромб состоит из двух треугольников — переднего, заполненного мочеполовой диафрагмой, и заднего, заполненного тазовой диафрагмой. Обе треугольные диафрагмы прилегают друг к другу своими основаниями почти под прямым углом, причем мочеполовая диафрагма стоит почти фронтально, а тазовая — горизонтально. Diaphr?gma urogenit?le занимает все переднее треугольное пространство, ограниченное лобковым симфизом спереди (вершина треугольника) и ветвями лобковых и седалищных костей но сторонам его. Она прирастает к этим костям но бокам, оканчиваясь сзади (основание треугольника) свободным краем. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит ur?thra (pars membran?cea), а у женщин, кроме того, еще и влагалище. Diaphr?gma p?lvis занимает задний треугольник, вершину которого составляет копчик, а два других угла — седалищные бугры. Сквозь нее выходит у обоих полов прямая кишка (задний проход). Промежуток между задним проходом и наружными половыми органами (у женщин — половой щелью) называется промежностью в узком смысле этого слова. Мышцы промежности (рис. 187, 188, 189, 190). Обе диафрагмы содержат мышцы, расположенные в два слоя — глубокий и поверхностный. Рис. 187. Мышцы промежности мужчины. 1 — glans penis; 2 — annulus inguinalis superficialis; 3 — fascia penis; 4 — m. ischiocavernosus; 5 — m. bulbospongiosus; 6 — diaphragma urogenitale; 7 — m. transversus perinei superficialis; 8 — fascia obturatoria; 9 — fossa ischiorectalis; 10 — m. levator ani; 11 — anus; 12 — кожа в области копчика; 13 — os coecygis: 14 — lig. anococcygcum; 15 — m. sphincier ani exiernus; 16 — m. gluteus niaximus; 17 — tuber ischii; 18 — жировая клетчатка; 19 — fascia lata; 20 — funiculus spermaticus; 21 — frenulum preputii (отрезана). Рис. 188. Мышцы мочеполового треугольника мужчины. Page 395/709 1 — v. dorsalis penis; 2 — a. dorsalis penis; 3 — m. spliincter urethrae; 4 — urethra; 5 — v. profunda penis; 6 — a. profunda penis; 7 — m. transversus perinei profundus; 8 — gl. bulbourethralis; 9 — r. ossis ischii; 10 — lig. transversum perinei; 11 — r. inferior ossis pubis; 12 — symphysis pubica; 13 — lig. arcuatum pubis. Рис. 189. Мышцы женской промежности, луковицы преддверия и мочеполовой тpeyгольник. 1 — r. inferior ossis pubis; 2 — vestibulum vaginae; 3 — ductus exerelorius glandulae vestibularis majoris; 4 — gl. vestibularis major; 5 — m. transversus perinei profundus; 6 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 7, 12 — m. transversus perinei superfieialis; 8 — columnaerugarum; 9 — anus; 10, 11 — m. sphincter ani extcrnus; 13 — trigonum urogcnitale; 14, 19 — m. bulbospongiosus (поверхностные пучки отречаны); 15 — carunculae hymenales; 16 — labium minus pudendi (oтрезана); 17 — ostium urethrae externum; 18 — m. ischiocavernosus; 20 — glans clitoridis; 21 — corpus clitoridis; 22 — lig. fungiforme clitoridis (отрезана); 23 — lig. suspensorium clitoridis. Diaphr?gma urogenit?le состоит из мышц, которые первоначально окружали отверстие клоаки (m. sph?ncter clo?cae). После разделения последней на задний проход и мочеполовой синус (см. «Развитие половых органов») сфинктер клоаки также разделяется на две части, из которых задняя окружает ?nus и становится m. sphincter ?ni ext?rnus (входит в состав диафрагмы таза), а передняя охватывает s?nus urogenit?lis и превращается в diaphr?gma urogenit?le. Разная дифференцировка у обоих полов мочеполового синуса обусловливает различное развитие мышц мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин. Diaphr?gma urogenit?le (см. рис. 188, 189) имеет глубокие мышцы . М. transv?rsus perin?i prof?ndus представляет собой плоскую мышцу, охватывающую pars membran?cea ur?thrae. Она начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, отсюда волокна идут медиально и немного кпереди и оканчиваются в сухожильном центре, c?ntrum perine?le , который представляет собой место прикрепления многих мышц промежности. Главное действие мышцы состоит в укреплении мочеполовой диафрагмы, а вместе с ней уретры. В месте, где через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, часть волокон m. transv?rsus perin?i prof?ndus меняет свое направление из поперечного на круговое и окружает уретру, образуя для нее жом, m. sph?ncter ur?thrae, который при своем сокращении сжимает ее (произвольный сфинктер). Мышечный слой мочеполовой диафрагмы у женщин образован m. transv?rsus perin?i prof?ndus и круговыми пучками мышечных волокон, аналогичными m. sphincter ur?thrae у мужчин. Волокна эти охватывают вместе с мочеиспускательным каналом и влагалище и при сокращении сжимают их. К |