акушерство. 1 Большой таз верхний отдел. Малый тазнижний отдел. Границы между большим и малым тазом являются спереди верхний край симфиза, с боков безымянные линии, сзади крестцовый мыс
 Скачать 87.72 Kb.
|
|
Билет 1 1) Большой таз- верхний отдел. Малый таз-нижний отдел. Границы между большим и малым тазом являются: спереди- верхний край симфиза, с боков- безымянные линии, сзади- крестцовый мыс. Плоскость между большим и малым тазом является плоскостью входа в малый таз. Большой таз ограничен: с боков- крыльями подвздошных костей, сзади- последними поясничными позвонками, спереди- брюшной стекой. Малый таз- представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка М.Т- состоит из крестца и копчика, боковые стенки малого таза- образованы седалишными костями, Передняя стенка-лонными костями и симфизом. Отделы и плоскости МТ: 1-вход в МТ-Границы: спереди-верхний край симфиза, с боков-безымянные линии, сзади- крестцовый мыс. Размеры входа в МТ: Прямой-расстояние от внутренней поверхности лонного сочленения до крестцового мыса-11 см( коньюгата Вера). Поперечный размер- расстояние между отдаленными точками безымянных линий=13 см. Косых размеров 2=12 см: Правый-это расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подзвдошно лонному бугорку. Левый-расстояние от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно лонному бугоку. 2- Плоскость широкой части-Границы: спереди- середина внутренней поверхности симфиза, с боков-середина вертлужной впадины, сзади- место соед. 2-3 крестцовых позвонков. Размеры:Прямой- от середины внутренней поверхности симфиза до 2-3 крестцовых позвонков=12.5 см. Поперечный- между вертлужными впдинами=12.5 см, Косые- принимаются условно=13 см, в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. 3-Узкая. Границы: спереди- нижний край симфиза, с боков- оси седалишных костей, сзади-крестцово-копчиковое сочленение. Размеры: Прямой- от крестцово-копчикового сочлинения до нижнего кря симфиз=11. Поперечный-между остями седалишных костей=10.5см 4-выхода. Границы: Спереди- нижный край симфиза, с боков-седалишные кости, сзади-копчик. Размеры: Прямой-от нижнего края симфиза до верхушки копчика=9.5+(1.5-2)=до 11.5 см. Поперечный- расстояние между внутренними поверхностями седалишных бугров=11 Проводная ось таза- это линия соед. центры всех прямых размеров таза. Все плоскости таза граничат симфизом и крестцом. Симфиз-уже и короче крестца, поэтому плоскости таза сходятся кпереди к симфизу, т.е линия проводная изгибается в области крестца 2) Диагноз: срочные роды, третий период родов. 2. Плацента отделилась от стенок матки. 3. Обозначение цифрами признаков отделения плаценты, описанных в условии задачи: 2— 1—4— 5—3—6. 4. (Признаки: 1 —- Ш редера; 2 — Альфельда; 3 — Кюстнера — Чукалова; 4 — Довженко; 5 — Клейна; 6 — Ш трасмана) .Чтобы выделить из полости матки отделившийся послед, следует предложить родильнице потужиться, если эффект отсутствует, применить способы выделения последа в такой последовательности: Абуладзе, Креде — Лазаревича, Гентера, ручное отделение. 5. Методика выделения последа по способу Абуладзе: опорожнить мочевой пузырь, придать матке центральное положение, произвести легкое поглаживание — массаж матки для ее сокращения. После этого обеими руками захватить переднюю брюшную стенку в большую продольную складку и предложить женщине потужиться. Билет 2 1) Диагностика ранных сроков: Сомнительные- связаны с субъективным ощущением женщины, не касающимися изменений органов: изменения аппетита, отвращение к мясу, рыбе, пристрастие к острой пищи, изменения обоняния, раздражительность, сонливость, плаксивость, замкнутость-изменения ЦНС, со стороны кожи- пигментация на коже, лице, белая линия живота. Отсутствие менструации Вероятные-отсутствие менструации, цианоз слизистых и шейки матки. Симптом Горвица-гигара- при двуручном исследовании пальцы рук соприкасаются в области перешейка. Си-м Снегирева- бимонуальное исследование, возникает сокращение вответ на раздражение. Сис-м Пискачика- выпячивание одного из углов матки соответствует месту имплантации плодного яйца, по мере роста яйца выпячивание исчезает. Признак Губарева и Гаусова- легкая подвижность шейки матки. Признак Гентера-возникает перегиб матки кпереди, перегиб обусловлен размягчением перешейка. Достоверные:на основании которых устанвливается наличие беременности, признаки появляются во 2 половине беременности: прощупывание мелких и крупных частей плода,ясное ритмичное сердцебиение, движения плод-с 20 нед, УЗИ, иногда рентген 2) 1. Диагноз: беременность сроком 34 недели, преэклампсия. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз преэклампсии: головная боль, одутловатость лица, значительная отечность верхних конечностей (не снимается обручальное кольцо, которое раньше было свободным), голеней, стоп, повышенное, около 23,3/ 13,3—24/15,6 кПа, АД, боль в надчревной области, густой осадок, выпавший при кипячении мочи. Таким образом, для преэклампсии характерными симптомами является головная боль и боль в надчревной области, развивавшиеся на фоне классических симптомов нефропатии — отеков, гипертензии, протеинурии. 3. Контроль артериального давления, суточное мониторирование .У больных с преэклампсией АД обычно превышает 180/110 мм рт. ст. с Оценка системы гемостаза. Рекомендуется исследовать содержание фибриногена, продуктов его деградации (РФМК), антитромбина III, эндогенного гепарина, оценивать АЧТВ, протромбин (MHO), тромбиновое время. Общий анализ мочи-часто протеинурия. Содержание белка в моче превышает 5 г/л, могут обнаруживаться зернистые цилиндры, лейкоцитурия. Часовой диурез часто снижается до 40 мл и менее. ТКДГ сосудов головного мозга. Применяется для объективной оценки церебрального кровотока. В ходе транскраниальной допплерографии подтверждается наличие признаков повышения мозгового перфузионного давления и уменьшения сосудистой резистентности, характерных для преэклампсии. С учетом возможных акушерских осложнений пациентке показаны УЗИ матки и плаценты, допплерография маточно-плацентарного кровотока, КТГ, фетометрия, фонокардиография плода. 3-Ведение 3 периода родов: опророжнение мочевог пузыря, оценка состояния матери: жалобы- слабость, головокруж, гол боль, наруш зрения, боль., общее состояние- пульс, ад. Объем кровянистых выделений из половых губ- 0,5% от м тела.Забор крови из сосудов пуповины. Определение нруппы крови и рв. Определение признаков отделения плаценты- Альфельда, Дальфельда, Шредера, Кюснера-Чулкалова 4- Способ Креде-лзаревича- выжимание последа после обхвата дна ладонной поверхностью руки.Техника:опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера; выведение матки в срединное положение, лёгкий массаж матки с целью её сокращения; охватывание матки таким образом, чтобы большой палец располагался на передней её стенке, а остальные — на задней; выжимание последа из матки.Производится обычно без наркоза; наркоз применяется только в случаях спастического сокращения маточного зева Билет 3 1) Диагностика поздних сроков: Прощупывание частей головки. Ясно слышимые сердечные тоны плода. 120-140 раз в минуту. Они прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке, движения плода с 20 недели Используя методы акушерского исследования во второй половине беременности мы можем определить положение плода в полости матки, членорасположение плода, позицию плода и предлежание плода. Положение плода. Это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения плода: 1) продольное — продольные оси плода и матки совпадают; 2) поперечное — продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; 3) продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол. Последние два положения являются патологическими и требуют врачебной помощи. Позиция плода. Это отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки. При первой позиции спинка обращена к левой стороне матки, при второй — к правой. Первая позиция встречается чаще, что объясняется поворотом матки левой стороной кпереди. При поперечных и косых положениях позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция. Спинка не всегда обращена вправо или влево, а она обычно повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции — отношение спинки к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, то говорят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем. Предлежание плода. Это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз находится головка — предлежание головное, если тазовый конец — предлежание тазовое. Предлежащая часть. Та часть плода, которая расположена ко входу в малый таз и первой проходит родовые пути. При головном предлежании предлежать могут затылок (затылочное предлежание), темя (передне-головное), лоб (лобное), личико плода (лицевое). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При всех других видах головка находится в различной степени разгибания. При тазовом предлежании предлежать могут ягодицы (ягодичное предлежание), ножки (ножное), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное. 2) 1. Диагноз: срочные роды, третий период родов. 3. Правила ведения третьего периода родов: опорожнить мочевой пузырь катетером, поставить под таз роженицы лоток для измерения кровопотери, следить за АД, пульсом, общим состоянием, признаками отделения плаценты, при появлении которых тотчас выделить послед из матки. 4. Методика выделения последа по способу Креде — Лазаревича: опорожнить мочевой пузырь, придать матке центральное положение, произвести легкий массаж матки для ее сокращения. Оказывающий пособие становится слева от роженицы лицом к ее ногам, дно матки обхватывает правой рукой так, чтобы ладонная поверхность первых четырех пальцев располагалась на задней стенке матки, а большого пальца — на передней, и производит выжимание последа. Матку следует сжимать в переднезаднем направлении, одновременно надавливая на ее дно по направлению к крестцу. Билет 4 1) Плацента, или детское место, - развивающийся в матке во время беременности орган, осуществляющий связь между организмом матери и плодом. В плаценте происходят сложные биологические процессы, обеспечивающие нормальное развитие зародыша и плода, газообмен, синтез гормонов, защиту плода от действия вредных факторов, иммунную регуляцию и др. После оплодотворения в стенке матки образуется полость, или лакуна, заполненная материнской кровью, в которой располагается зародыш, получая питательные вещества непосредственно из тканей материнского организма. Клетки трофобласта, окружающие зародыш, интенсивно делятся, образуя вокруг эмбриона своего рода ветвистую оболочку, «пронизанную» лакунами. В каждую веточку этой оболочки врастают сосуды зародыша. В результате устанавливается обмен между кровью матери, заполняющей лакуны, и кровью зародыша. Это и есть начало формирования плаценты - органа, в равной степени «принадлежащего» и маме, и малышу. После рождения плода плацента отторгается из полости матки. Через плаценту осуществляется газообмен: кислород проникает из материнской крови к плоду, а углекислый газ транспортируется в обратном направлении. Дыхательная функция плаценты осуществляется путем передачи кислорода из материнской в плодовую кровь и углекислоты из плодовой в материнскую кровь в зависимости от потребностей плода. Плод получает через плаценту питательные вещества и избавляется от продуктов своей жизнедеятельности. Плацента обладает иммунными свойствами, то есть пропускает антитела (защитные белки) матери к ребенку, обеспечивая его защиту, и одновременно задерживает клетки иммунной системы матери, которые, проникнув к плоду и распознав в нем чужеродный объект, могли бы запустить реакции отторжения плода.Кроме того, плацента выполняет защитную функцию. В ней с помощью ферментов происходит разрушение образующихся как в организме матери, так и в организме плода вредных веществ. 2) 1. Диагноз-. 5-е сутки послеродового периода, течение— нормальное. 2. В первые 3 дня лохии представляют собой раневой секрет, состоящий практически из чистой крови, имеют кровянистый характер (красные лохии); на 4—6-й день они становятся кровянистосерозными (желтовато-розовые лохии), на 7—9-й день — серозными (желтые лохии), с 10— 12-го дня — серозно-слизистыми (белые лохии). К концу 3-й недели лохии прекращаются. 3. Состав лохий и высота стояния дна матки у родильницы С. соответствуют 5-м суткам послеродового периода. 4. По дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес. и прибавляют 7 дней; Билет 5 1) Акушерские щипцы - предназначены для извлечения живого плода за головку в строгом соответствии с естественным биомеханизмом родов. Показания со стороны роженицы: слабость родовой деятельности не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; слабость потуг; кровотечения из матки в конце I и во II периодах родов; противопоказания для потужной деятельности (тяжелые гестозы; экстрагенитальная патология - сердечно-сосудистая, почечная, миопия высокой степени и др.; лихорадочные состояния и интоксикация); тяжелые формы нервно-психических расстройств; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1 - 2 ч не ожидается окончания родов. Условия для наложения акушерских щипцов: Полное раскрытие маточного зева. Вскрытый плодный пузырь. Опорожненный мочевой пузырь. Головное предлежание и нахождение головки в полости или в выходе из малого таза. Соответствие размеров головки плода размерам таза роженицы. Средние размеры головки. Живой плод. 2) 1. Диагноз: срочные вторые роды, начало второго периода, чистое ягодичное предлежание, вторая позиция, задний вид. 3. Роды следует вести консервативно: 1) выслушивать и сосчитывать сердцебиение плода после каждой потуги; 2) провести профилактику внутриутробной гипоксии плода: с помощью ингаляции кислорода (или гипербарической оксигенации), введения средств, нормализующих маточно- и фетоплацентарное кровообращение (эуфиллин, реополиглюкин, трентал, курантил, интеркордин, фенотерол (партусистен), орципренолина сульфат (алупент), сигетин, регулирующих метаболические процессы у матери и плода (глюкоза, аскорбиновая и глутаминовая кислоты, кокарбоксилаза, аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), нормализующих кислотно-основное состояние (натрия гидрокарбонат, трисамин, кальция хлорид или глюконат), действующих на центральные механизмы регуляции функций мозга плода (этимизол, натрия оксибутират, атропина сульфат) и т. д.; 3) провести профилактику спазма шейки матки (внутримышечно или подкожно ввести 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 2 мл но-шпы); 4. Метод Н. А. Цовьянова при чистом ягодичном предлежании основан на сохранении нормального членорасположения плода при прохождении его по родовому каналу. Такое членорасположение поддерживается тем, что ноги прижимают к туловищу и не дают им преждевременно родиться. При нормальном членорасположении ноги, вытянутые по длине туловища, прижимают скрещенные руки к грудной клетке (препятствуют запрокидыванию рук), стопы вытянутых ног достигают уровня лица и поддерживают сгибание подбородка по направлению к грудной клетке (предупреждают разгибание головы). При таком членорасположении происходит достаточное расширение родовых путей для последующего рождения головы плода: объем груди вместе со скрещенными руками и вытянутыми вдоль туловища ногами значительно больше (в среднем 42 см) объема головы (32—34 см). Поэтому голова рождается без препятствий. 5. В тех случаях, когда при тазовом предлежании рождение головы задерживается, ее освобождают классическим приемом Морисо — Левре: родившееся туловище младенца акушер «сажает верхом» на предплечье своей руки соответственно позиции (при первой позиции — на левое, при второй — на правое), указательный и средний пальцы этой руки вводит в рот плода и осторожно прижимает подбородок к груди. Вилообразно согнутые указательный и средний пальцы другой руки кладет сверху на плечи плода по обе стороны шеи и делает тракцию — сначала слегка горизонтально до того момента, когда подзатылочная ямка подойдет под лобковую дугу, затем вверх вертикально пока над промежностью из половой щели прорежется подбородок, лицо, лоб и, наконец, темя. Билет 6 1) Положение-отношение продольной оси плода к продольной оси матки: поперечное- ось плода и ось матки под углом, косое- под острым, тупым углом. Позиция-отношение спинки плода к левой и правой сторонам матки. Левая-1, правая-2. Вид позиции-отношение спинки плода к передней или задней стенки матки. Передний вид- передняя спинка обращена кпереди, задний-кзади. Предлежание-отношение крупной части пода ко входу в малый таз 2) 1. Диагноз: беременность сроком 37—38 недель. Предлежание плаценты. Предлежание плаценты подтверждается следующими клиническими симптомами: кровотечение, начавшееся на последнем месяце беременности, появляется внезапно, на фоне полного здоровья, безболезненно, имеет кратковременный характер; выделяемая кровь ярко-красного цвета; правильная (не деформированная) овальная форма матки; высокое расположение над входом в малый таз; шум маточных сосудов над входом в малый таз; данные влагалищного исследования: через свод влагалища (отверстие закрыто) пальпируется массивное, мягковато-губчатое образование, расположенное ниже головы плода и препятствующее ее пальпации; возобновление кровотечения после влагалищного исследования. 2. Для уточнения диагноза проводятся дополнительные исследования. Рентгеноцистография — мочевой пузырь заполняют 10% раствором сергозина и производят рентгенографию таза. При предлежании плаценты расстояние между мочевым пузырем и головой плода значительно увеличивается. Плацентография — контрастное вещество вводят в сосуды таза пункцией бедренной артерии в верхней трети бедра и производят рентгенологическое исследование. Теневой рисунок в области плаценты значительно отличается от остальных сосудов матки, что дает возможность точно диагностировать предлежание плаценты. Эхография — метод ультразвукового определения расположения плаценты. Метод безопасен и точен, но расшифровка эхограммы требует определенного опыта, что возможно только в условиях крупных родильных учреждений. Амниоскопия, выполняющаяся бережно при раскрытом отверстии матки. В канал шейки матки вводят амниоскоп, в просвет трубки которого хорошо видны плодные оболочки или плацента при ее предлежании. 3. В стационаре назначаются строгий постельный режим, повторные переливания небольших доз крови, средства, расслабляющие мускулатуру матки (по 10 мл 25 % раствора магния сульфата внутримышечно 2 раза в день, тропацин по 0,01 мг 2—3 раза в день, прогестерон по 10 мг в масляном растворе внутримышечно), аллилэстренол по 1 таблетке 2 раза в день, викасол по 0,015 г 3 раза в день, аскорбиновую кислоту по 300 мг в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно ежедневно, диету, богатую витаминами. Необходимо внимательно наблюдать за состоянием беременной, выделениями крови из половых органов, пульсом, АД, систематически производить анализ крови, чтобы не пропустить малокровие, возможное при необильных, но продолжительных кровотечениях. Беременную нельзя выписывать из стационара, несмотря на прекращение кровотечения, так как оно может возобновиться в любой момент и принять угрожающий характер. При продолжающихся кровянистых выделениях и снижении уровня гемоглобина производят оперативное родоразрешение (кесарево сечение). |