акушерство. 1 Большой таз верхний отдел. Малый тазнижний отдел. Границы между большим и малым тазом являются спереди верхний край симфиза, с боков безымянные линии, сзади крестцовый мыс
 Скачать 87.72 Kb.
|
|
Билет 23 1) РАЗРЫВ МАТКИ причины- Морфологическая структурная неполноценность стенок матки в результате Рубцовых, воспалительных и дистрофических изменений, а также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки или при осложненном течении предыдущих родов и абортов.Механические и функциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шейки матки (маточного зева) или продвижении плода по родовому каналу.Гипердинамический дискоординированный характер родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).Разрыв матки в результате насильственных действий в родах.Разрыв рудиментарного рога матки. Угрожающий: боли внизу живота и в пояснице, иногда без четкой локализации;ухудшение состояния плода;артериальная гипотония;небольшие кровянистые выделения из половых путей;гипертонус матки. Свершившийся: резкая боль в животе. Боль может носить самый разнообразный характер. Возможна схваткообразная боль внизу живота и в пояснице, которую ошибочно принимают за родовую деятельность, в то время как она отражает начавшийся и прогрессирующий разрыв матки.В ряде случаев при совершившемся разрыве матки появляется резкая внезапная боль, возникающая на высоте схватки. Роженица ощущает, что что-то внутри "разорвалось". Родовая деятельность прекращается. Изменяется форма матки, под кожей живота ощущаются мелкие части плода. Сердцебиение плода отсутствует (плод быстро умирает). Имеются признаки кровотечения в брюшной полости. Из половых путей появляются кровяные выделения. Моча с примесью крови.Характерный симптом - вздутие живота, которое может появиться в раннем послеродовом периоде. Лечение:Операция кесарево сечение, вводят витаминно-энергетический комплекс для повышения сократительной способности матки и восстановления энергетических затрат. Комплекс содержит 150 мл 40 % раствора глюкозы (15 ЕД инсулина подкожно), 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 150 мл кокарбоксилазы, 2 мл АТФ, 2 мл витамина В6. если разрыв- лапаротомия . удаление матки 2) Диагноз: беременность сроком 37—38 недель, поздний токсикоз — нефропатия II степени. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз: жалобы на отеки и сильную жажду, данные объективного исследования — кожа нижней части живота отечна, нависает над лобком, при надавливании пальцем оставляет глубокую ямку, значительные отеки на нижних конечностях и больших половых губах, АД 22,7/12— 21,99/12 кП а (170/90— 165/90 мм рт. ст.), содержание белка в моче 2 т/л. Из данных осмотра видно, что для установления диагноза нефропатии имеется в наличии классическая триада Цангемейстера — отеки, протеинурия, артериальная гипертензия, нефропатии II степени— значительные отеки, АД более 20,7/12 кП а (155/90 мм рт. ст.), но менее 24/13,3 кП а (180/100 мм рт. ст.), содержание белка в моче 2 г/л. 3. Лечение нефропатии II степени: лечебно-охранительный режим; строгая диета с ограничением хлорида натрия до 2—3 г и жидкости до 800 мл/сут. В пищевом режиме должны содержаться животные белки (100 г отварного нежирного мяса или творог). Чтобы способствовать выведению из организма продуктов нарушенного обмена веществ, через каждые 7— 10 дней рекомендуется устраивать разгрузочные дни; для улучшения окислительно-восстановительных процессов в организме матери и плода рекомендуется оксигенотерапия (лучше в гипербарических условиях); для снижения проницаемости капиллярных сосудов необходимо назначать аскорбиновую кислоту, галаскорбин, витамины группы В, рутин, кальция глюконат, викасол; для лечения гиповолемии назначаются плазма, белковые препараты; для ликвидации отеков рекомендуются препараты, выводящие из организма химические элементы: фуросемид, дихлотиазид (по 75— 100 мг/сут), оксодолин (по 50—80 мг/сут через 2 дня), диакарб (по 0,25 г 1 раз в день 2 дня) и другие с одновременным назначением препаратов, содержащих калий (калия хлорид или бромид); гипотензивные средства: ß-адреномиметик изадрин, ганглиоблокатор — пентамин, орнид (по 1 мл 5 % раствора внутримышечно 2—3 раза в сутки), аминазин (1 мл 2,5 % раствора внутримышечно 2—3 раза в сутки), при необходимости — магния сульфат 243 akusher-lib.ru (по 10 мл 25 % раствора внутримышечно 2 раза в сутки), глюкоза (по 40 мл на 40 % растворе новокаина внутривенно 2 раза в сутки), раунатин, резерпин, апрессин (по 0,01—0,05 г 3 раза в день); регуляция функции кишок. Лечение должно проводиться под строгим контролем за массой тела беременной, диурезом, артериальным давлением (измерять не реже 2 раз в сутки), с обязательным исследованием мочи (не реже 2—3 раз в неделю), крови (определять остаточный азот крови не реже 1 раза в 7 дней), глазного дна. 4. 1) Прием Абуладзе - переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться. При этом происходит повышение внутрибрюшного давления. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема: 2) Прием Гентера - врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема: 3) Метод Креде-Лазаревича - врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец - на переднюю поверхность и выдавливает послед. При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа. Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол. Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода. Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера»входит внутрь. Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки. Во влагалище делается разворот руки,4) чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки. По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки. Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты. Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки. Билет 24 1) Причины- задержка частей последа в матке, гипотания и атония матки, наследственные и приобретенные эф-ты гемостазы, разрыв матки или мягк тк половых орг. Задержка частей последа- плохо сокращается маска. Причины приращение плаценты или неумелое введение послеродового п-да Диагностика- осмотр послела ручное обслед при наличие дефекта матки если возможно удаление Гипотания атония матки- молодой, пожилой воз-т, пароки развития матки, миома матки, дистрафические восполения в полости матки, аборты, неполноценный рубец после кесорева его восполение перерастяжение матки стремительные затяжные роды Клиника- кровотечения- кровь струей или волнообразно. Последовые схватки очень слабые и редкие. При осмотре матка дряблая больших размеров при наружном массаже выдел много кров-х сгустков. При атонии матки- пальпируя тестообразное образование границы не опред, больших раз-в, возникает непредвиденное большое кровотеч Мероприятия при остановки кровотеч при гипотании- все на фоне инфузионной терапии- опророж моч пуз, кровопотеря более 350 мл, наруж массаж матки Руки на дно проводим легкий массаж: матка становится мягкой + кредо-лазоревич(выдел сгустков) вводим окситоцин, метилоргометрин. При продолд кровот более 400мл под наркозом ручное обслед удал сгустки. Провод наружновнутренний массаж на кулаке. Одновременно окситацин 5 ед в р-ре глюкозы 5% в/в кап по 250 мл Когда почувствуем что матка сократилась руку вынимает+ окситацин При продолж-м кровотеч матку удаляем 2) 1. Диагноз: послеродовой период (2-е сутки). Состояние после кесарева сечения. Послеродовой разлитой перитонит, третий этап. Диагноз послеродового разлитого перитонита третьего этапа подтверждается распространением инфекции за пределы малого таза с поражением брюшины. Характерными симптомами разлитого перитонита являются: раннее начало заболевания (на 2-й день после кесарева сечения), быстрое прогрессирование процесса, повышенная температура тела — 38,5 °С, разница между температурой, измеренной в подмышечной ямке и прямой кишке, достигающая 1,5 °С, резкое учащение пульса — до 2 Гц (120 в 1 мин), з а остренные черты лица, сухой язык, обложенный серым налетом, икота, рвота, отсутствие озноба. Особенно характерна клиническая картина, полученная при исследовании живота: живот вздут, напряжен, резко болезнен, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, ослабленная кишечная перистальтика, определение экссудата в нижних и боковых областях живота. 3. Срочное хирургическое вмешательство — лапаротомия с дренированием полости живота и последующим перитонеальным диализом. Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики под контролем антибиотикограммы. Причем чаще применяют одновременно два антибиотика в зависимости от их совместимости. Нередко антибиотики назначают в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Для нормализации водно-электролитного и белкового обмена вводят достаточное количество изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы (до 3—4 л/сут), плазмы крови, белковых препаратов (аминопептид, гидролизин, протеин, гемодез, маннит и пр.), необходимы частые дробные переливания свежей крови. Для улучшения углеводного обмена рекомендуется подкожно вводить 5— 10 ЕД инсулина. Назначают аскорбиновую кислоту, тиамин бромид, пиридоксина гидрохлорид. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы применяют камфору, кофеин, кардиамин, в тяжелых случаях — внутривенно строфантин, коргликон. Большое внимание уделяется соблюдению гигиены тела (обтирания, обмывания, смена белья, очищение полости рта, языка, зубов 3 % спиртовым раствором борной кислоты и т. д.) и рациональному питанию. 4. Билет 25 1) Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери:анатомически узкий таз третьей и четвертой степеней сужения,угрожающий или начавшийся разрыв матки,полное предлежание плаценты,кровотечение при отслойке плаценты,эклампсия при недоношенной беременности,варикозное расширение вен влагалища,миопия высокой степени,опухоли малого таза,пороки сердца.Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны плода:асфиксия плода,поперечное положение плода после разрыва плодного пузыря,разгибательное вставление головки,смерть матери при живом плоде. Относительные показания к кесареву сечению:клинически узкий таз,неправильное положение плода,слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции,первые роды позже тридцати лет,хроническая фетоплацентарная недостаточность,хроническая гипоксия плода,многоплодная беременность,рубец на матке,переношенная беременность,длительное бесплодие.Если относительное показание одно, то во многих случаях возможны естественные роды, а кесарево производится, как правило, при наличии нескольких относительных показаний. Беременеть после кесарева сечения можно если полностью сформировался рубец, через 3 года после предыдущих родов. 2) 1. Диагноз: беременность сроком 37 недель. Преждевременное отхождение околоплодных вод, безводный период 3 ч. Преждевременное отхождение околоплодных вод устанавливается на основании анамнеза, в котором указано, что 3 ч назад у роженицы отошли воды. Уточняется диагноз влагалищным исследованием, при котором обнаружено, что плодные оболочки не определяются, подтекают прозрачные воды. Преждевременность отхождения околоплодных вод подтверждается тем, что это произошло до начала родов при отсутствии схваток и сохраненной шейке матки. 3. Наличие дородового вскрытия оболочек плодного пузыря можно уточнить при микроскопии околоплодных вод и обнаружении в них волосков и чешуек эпидермиса плода. Для этого выделения из половых органов собирают в лоток, помещают на предметное стекло и неокрашенными рассматривают под микроскопом. В сомнительных случаях производят осмотр предлежащей части при помощи амниоскопа. При раскрытии отверстия матки не менее чем на 2 пальца отсутствие плодного пузыря может быть обнаружено пальпаторно или с помощью влагалищных зеркал при осмотре предлежащей части. 4. Рекомендуется проводить родовозбуждение. Методика родовозбуждения зависит от степени подготовленности родовых путей. Здесь шейка матки сохранена, канал проходим для одного пальца, т. е. имеются признаки готовности шейки к родам, но она еще не зрелая. Поэтому сразу следует ввести эстрогено-гормонально-витамино-глюкозо-кальциевую смесь с добавлением АТФ и кокарбоксилазы. После этого можно начать родовозбуждение при помощи средств, стимулирующих мускулатуру матки: при незрелой шейке матки применяется внутрицервикальное введение окситоцина, при зрелой — внутривенное капельное введение окситоцина. Если роженица утомлена, необходимо своевременно предоставлять ей медикаментозный отдых. Для профилактики инфицирования родовых путей при длительности безводного промежутка свыше 10 ч необходимо вводить антибиотики. Во время родов необходимо систематически проводить профилактику гипоксии плода. 4. 1. Раскладывают плаценту на гладком подносе материнской поверхностью кверху. 2. Двумя марлевыми тампонами удаляют сгустки крови. 3. Осматривают одну дольку за другой. Края плаценты гладкие, не имеют отходящих от них оборванных сосудов. 4. Осматривают оболочки - плаценту переворачивают материнской стороной вниз, плодовой кверху. 5. Края разрыва оболочек берут пальцами, расправляют их. Обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек; выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. 6. Определяют место разрыва оболочек - чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. 7. Осматривают пуповину: определяют ее длину, наличие истинных, ложных узлов, прикрепление пуповины к плаценте.8. После осмотра послед взвешивают, измеряют. Все данные заносят в историю родов Билет 26 1) 1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит) 2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит) 3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит) 4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок). В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев 2) 1. Диагноз: послеродовой период (10-е сутки). Послеродовая септикопиемия, четвертый этап.Диагноз послеродовой септикопиемии четвертого этапа подтверждается множеством симптомов, которые можно систематизировать в пять синдромов: а) синдром реактивности: неустойчивая температурная реакция (во время родов и в первые 7 сут после родов температура была субфебрильной с ознобом, к концу 7 сут — поднялась до 39, 8 °С, после гемотрансфузии — снизилась до 36,3 °С, а через 6 ч — снова достигла 39,5 °С, в течение следующих двух суток температура 37 утром снижалась до 36,5 °С, вечером поднималась до 40 °С); кожная мелкоточечная сыпь; увеличение печени и селезенки; морфологические изменения в крови (анемия, лейкоцитоз — 28,5 Г/л, сдвиг лейкограммы влево); б) синдром токсикоза: поражение сердечно-сосудистой системы (одышка, сердцебиение, снижение АД — до 12,7/8,7 кПа, частый пульс — 1,83 Гц, тоны сердца приглушенные, систолический шум над верхушкой, акцент II тона над легочным стволом), почек (симптом Пастернацкого положительный, анализ мочи — белок 0,33 г/л, 10— 12 лейкоцитов в поле зрения, эритроциты выщелоченные 6—8 в поле зрения); в) синдром поражения нервной системы (беспокойный сон, бред); г) синдром патологических процессов в половых органах (субинволюция матки); д) синдром осложнений — гнойные метастазы в подкожную клетчатку (абсцессы), поражение сердечно-сосудистой системы. Кроме того, диагноз генерализованной септической инфекции подтверждает бактериологическое исследование — вырос гемолитический стафилококк. 3.Лечение септикопиемии должно быть комплексным. Противоинфекционная терапия заключается в применении под контролем антибиотикограммы антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, мономицин, тетрациклины и пр.). Нередко антибиотики назначают вместе с сульфаниламидными препаратами, а при длительном применении — с нистатином или леворином. Для повышения иммунобиологических процессов в организме применяют стафилококковый анатоксин, у-глобулин, переливание крови, витамины (аскорбиновая и никотиновая кислоты, тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин и пр.), внутривенно 20—30 % раствор этилового спирта и пр. При послеродовой септикопиемии необходимо проводить мероприятия, направленные на регулирование обмена веществ и устранение интоксикации: полноценное белковое питание с большим содержанием витаминов, обильное питье (чай, щелочные воды, фруктовые соки), парентеральное введение до 2,5—3 л физиологического раствора, 5 % раствора глюкозы, а при явлениях ацидоза — 7 % раствора натрия гидрокарбоната. Необходимы частые дробные переливания свежей крови, введение альбумина, протеина, гемодеза, маннита, особенно при затянувшемся септическом процессе. Для улучшения углеводного обмена рекомендуется введение инсулина. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы назначают камфору, кофеин, кардиамин, в тяжелых случаях — внутривенно строфантин, коргликон. При септикопиемии все метастатические гнойники должны подвергаться своевременному хирургическому вскрытию с дренированием полостей. Большое внимание необходимо уделять соблюдению гигиены тела (обтирания, обмывания, очищение полости рта, языка и зубов 3 % спиртовым раствором борной кислоты, частая смена белья и т. п.). 4. Пособие по Цовьянову №1 оказывается только при чисто ягодичном предлежании. 4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода. Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит между вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. До рождения плода до нижнего угла передней лопатки туловище отклоняется вверх. После рождения до нижнего угла передней лопатки акушер направляет ягодицы на себя, вверх и в сторону бедра роженицы соответствующего спинке, рождается передняя ручка. Затем туловище плода поднимают вверх – рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. После этого туловище плода направляется вверх на живот матери. |