акушерство. 1 Большой таз верхний отдел. Малый тазнижний отдел. Границы между большим и малым тазом являются спереди верхний край симфиза, с боков безымянные линии, сзади крестцовый мыс
 Скачать 87.72 Kb.
|
|
Билет 18 1) Эклампсия- крайняя ст выраженности полиорганной недост. Выраженное нарушение мозгового кровообр., отек гол мозга, судорожный синдром и кома. Клиника: судорожная (единичной, эклампсический статус). Безсудорожная эклампсическая кома. Стадии судорожного синдрома: 1 этап- вводный-30 сек- в сознании, заторможен, взгляд в одну точку,тик на лице. 2 этап- тонические судороги- 10-20 сек- потеря сознания, изменение окраски кож покровов, тоническое напряжение всех мышц. 3 этап- 30 сек-1.5 мин- клонические судороги-без сознания, бьется в судорогах, которые идут сверху вниз.4 этап- разрещение припадка при благополучном исходе судороги прекращаются, она делает вдох, кож покровы-розовые, сознание востанавливается. Безсудорожная форма- редко, очень тяжело. Быстро наступает коматозное состояние, связанное с кровоизлиянием в мозг. Длительная ИВЛ для обеспечения адекватной оксигенации крови; применяется в/в кап. введение магния сульфата (для понижения АД и профилактики судорог), раствора декстрана (для нормализации реологических свойств крови), глюкозы (для улучшения метаболизма мозга), диуретиков (для снятия отека органов). Предупредить повторение приступов эклампсии позволяет назначение седативных или наркотических средств. После относительной стабилизации состояния беременной показано бережное родоразрешение, чаще путем кесарева сечения. Во время развития судорожного припадка проводятся реанимационные мероприятия. Лечение тяжелых форм эклампсии требует привлечения невролога или нейрохирурга 2) Диагноз: срочные роды, первый период. Поперечное положение плода, первая позиция. Раннее отхождение околоплодных вод. Пожилая (35 лет) первородящая. Поперечное положение плода подтверждается данными наружного акушерского исследования: низкое расположение дна матки (высота стояния дна матки при доношенной беременности—■ 29 см); дно матки широкое, плоское; в боковых отделах матки пальпируются крупные части плода, слева — голова, справа — тазовый конец; предлежащая часть отсутствует; сердцебиение плода лучше всего выслушивается на уровне пупка слева. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. Первая позиция поперечного положения плода определена по расположению головы; голова — слева в боковом отделе матки. Определение раннего излития околоплодных вод установлено на основании отхождения околоплодных вод в приемном отделении родильного дома и данных влагалищного исследования (плодного пузыря нет, подтекают светлые воды с хлопьями первородной смазки). Роженица в возрасте 35 лет, что дает право отнести ее к пожилым первородящим. 3. В данном случае наиболее рациональным методом родоразрешения является кесарево сечение, обусловленное излитием вод при неполном открытии отверстия матки (только на один палец) у 35-летней первородящей женщины, желающей иметь живого ребенка. К операции следует приступить тотчас, так как длительный безводный промежуток может вызвать дополнительные осложнения (гипоксию плода, восходящую инфекцию и пр.), ухудшающие прогноз. Билет 19 1) 2) 1. Диагноз: срочные роды. Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Разрыв шейки матки третьей степени. Диагноз кровотечения в раннем послеродовом периоде установлен на основании патологической кровопотери, составляющей 450 мл, и непрекращающегося кровотечения после выделения последа. При осмотре с помощью влагалищных зеркал обнаружен разрыв шейки матки, доходящий до правой боковой части свода влагалища. 2. Классификация разрывов шейки матки проводится в зависимости от тяжести повреждения тканей: первая степень — разрыв, захватывающий 1/3 длины шейки (1—2 см); вторая степень — разрыв захватывает 2/3 длины шейки (более 2 см, но не доходит до свода); третья степень — разрыв шейки доходит до свода влагалища и переходит на него. 3. Все разрывы шейки матки зашивают, причем это необходимо делать сразу же после осмотра и выявления разрыва. Швы накладывают узловатые, кетгутовые. Для зашивания шейку матки окончатыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят ее в сторону, противоположную разрыву. Сначала зашивают верхний угол разрыва, причем угловой шов накладывают на I— 1,5 см выше места разрыва. В некоторых случаях, даже при известном опыте, не удается наложить первый шов на вершину разрыва. Тогда, не теряя времени, накладывают первый шов там, где молено развернуться иглой, завязывают его и, натягивая за несрезанные концы лигатуры, идут выше до угла разрыва. Последующие швы накладывают в направлении к краю отверстия матки. Слизистую оболочку шейки матки не прошивают. При размозжении краев раны их предварительно иссекают, что обеспечивает лучшее заживление раны. Одновременно с остановкой кровотечения необходимо проводить переливание крови или кровезаменителей. Ручное пособие по защите промежности 1. Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. При прорезывании головки, положив три пальца левой руки на головку, задерживают быстрое продвижение головки и предупреждают преждевременное разгибание, чтобы прорезывание головки приходило окружностью по малому косому размеру. 2. Выведение головки вне потуги. Как только заканчивается потуга, большим и указательным пальцами правой руки над головкой бережно растягиваем вульварное кольцо. 3. Уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку ладонью кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно легли слева, а большой справа от половых губ. Надавливая концами пальцев на мягкие ткани, опускают их книзу. В связи с этим, растяжение промежности уменьшается, кровообращение в ней улучшается. 4. Регуляция потуг. При прорезывании головки предлагают женщине положить руки на грудь и глубоко дышать. При необходимости женщина тужится с соответствующей силой. 5. Выведение плечиков. Головка берется ладонями рук и низводится до рождения переднего плечика. После этого подтягивают головку вверх, чтобы родилось нижнее плечико. Средние пальцы обеих рук заводят под мышки и выводят туловищ (рис 1 а-г) Билет 20 1) Первичная вторичная слабость род деятельности. чрезмерно сильная род деятельнось. дискоординация род . деят-ти. причины-нервно псих напряжение. эндокрин и гормон наруш-я. изменения в миометрии. дистроф измен-я в эндометрии.пороки развития. недоразвитие матки .перерастяжение стенок матки. неадекватный прием препаратов для стимуляции матки. - первичная слабостьсхватки сабые с самого начала. диагностика-оценка схваток .оценка раскрытия шейки матки . тактика- успокоит-ное .слить всю мочу. амниотомия и медикамент -ый сон. делают под ктг.вводят окситоцина 5 ед. раскрытие на 5 см не должно быть плодн пузыря. развести в 500 мл глюкозы. начинают с 10 капель в.в доводят до 40 капель. 3-5 схваток каждые 10 мин норма. если не помогает то КС. вводят окситоцин . простоглондин Е2 -вторичная слабость- схватки норм потом в родах стихают. причина-переутомление женщины или несоответсвие размеров таза и головки плода. леч-е -медикам-ый сон+ стимуляция затем. -сильн род деят-ность. леч-е нельзя клизмы. снять быструю род деят-ть. в.в магнезия токолитики. -портусистен- 5 мг на 400 мл физ р-ра в.в капельно .магнезия 25% 10 кубиков в.м с р-ром новокаина. . ктг .следим за состояние плода и матери -дискоординация род. деят-ти. нерегул-ые схватки. но матка в тонусе и она сокращается. болезненные схватки .плод ощущает гипоксию. . опасно разрывом матки. леч-е6 седативные прператы. спазмолитики. медик-ый сон. или наркоз. средства стимул матку нельзя. эпидуральная анастезия и снять боль. показания для проведения физиотомиии и профил-ка кровот-ий Преждевременное излитие вод (до начала родовой деятельности) и раннее излитие их (до полного раскрытия шейки матки) сопряжено с угрозой выпадения петли пуповины или мелких частей и развития восходящей инфекции (хлориоамнионит). Преждевременное и раннее излитие вод может произойти как при доношенной, так и при недоношенной беременности; обычно вскоре после этого начинается родовая деятельность.Излитие околоплодных вод (преждевременное, раннее) : симптомы болезниБеременная отмечает, что у нее без схваток или на их фоне из влагалища начала подтекать жидкость в небольшом количестве. Необходимо убедиться, что подтекающая жидкость действительно является околоплодными водами, а не мочой (производится влагалищное исследование).Надо обратить внимание на окраску вод. Обычно околоплодные воды имеют слегка беловатую окраску. Опасным симптомом является j примесь к водам первородного кала плода (мекония), что является признаком внутриутробной гипоксии плода.Излитие околоплодных вод (преждевременное, раннее) : неотложная помощь Необходимо определить состояние предлежащей части плода (прижата или подвижна над входом в малый таз). При прижатой предлежащей части отсутствует опасность выпадения пуповины и мелких частей плода. В таком случае беременную при наличии хорошего сердцебиения у плода (120-140 в 1 мин) направляют в родильный дом.Излитие околоплодных вод (преждевременное, раннее) : госпитализациясрочная в родильный дом. 2) 1. Диагноз: послеродовой период (4-е сутки). Послеродовая септическая язва, первый этап. Диагноз послеродовой септической язвы первого этапа подтверждается тем, что септическая инфекция не распространилась за пределы влагалища и матки: температура тела не высокая — 37,3 °С, пульс не частый— 1,33 Гц, живот мягкий, безболезненный, матка нормальных размеров, плотная, безболезненная. Характерны для послеродовой язвы местные изменения: швы в области промежности покрыты гнойным налетом, окружающие ткани гиперемированы, отечны. 4. Лечение послеродовой септической язвы должно быть направлено на мобилизацию и сохранение защитных сил организма и борьбу с инфекцией. Назначают постельный режим, полноценное белковое питание с большим содержанием витаминов и обильным питьем (чай, щелочные воды, фруктовые соки). Широко применяется специфическая антибактериальная терапия: сульфаниламидные препараты, задерживающие рост микроорганизмов, внутривенно хлорофиллипт, производные нитрофурана — фуразолидон, фурадонин, антибиотики широкого спектра действия с учетом антибиотикограммы. Большое значение имеет уход за больной: необходимо регулировать отправления пищевого канала и мочеотделение, поддерживать чистоту тела, следить за состоянием полости рта. Местное лечение: немедленно снять швы, местно наложить марлевые салфетки, смоченные гипертоническим раствором натрия хлорида, хлорофиллипта или фурацилина. повязки с мазью Вишневского, ультрафиолетовое излучение. В первые дни к промежности прикладывают холод. 4. Измерение кровопотери в 3-м периоде родов- Общие сведения. Физиологической кровопотерей в последовом и раннем послеродовом периоде считается 250 - 400 мл или 0,5% массы тела. Билет 21 1) Предлежание плаценты: Это не прав-е прикреп в матки. Когда располагается в нижнем сегменте над внутренним зевом частично или полностью прикрывая его. Класс-я- центральное предлежание когда внутрен зев прекрыт полностью плодные обл-и не определятся. - боковое- частично прекрыт внурт зев можно опред внут обл-и - краевое плацента не опред, опред только плодные обл-и плацента находится 7-8 см от внутр зева. Наиб прав ставить Ds ПП когда ш/ на 4-5 см раскрыта. Причины- дистрофические измен слиз обл матки, воспол-е процессы эндомертия, много родов в анамнезе, осложненный послеродовый п-д, аборты, миома матки, рубец, анамалия развития матки, курение, наркот. Клиника- высокое стояние дна матки и предлежащий части, неустойчивое положение плода. Основной симпт кровотеч кот обусловлено отслойкой плаценты от стенки матки. Особенно это опасно когда матка сокращается. Кровь выдел материнская. Кровотек появ внезапно чаще с 32 по 34 нед. Среди полного здоровья, безболезн кровотеч чаще ночью. Кровотеч мажущие или профузные. Кровь яркого цв ( алая) безболезн анемия. Чем ниже плацента тем ранше кровотечь. Диагночстика- Анамнез. Наруж акуш исслед( неправ положение плода высокое стояние предлежащий части высоко дно матки),Главный диагностический сипт- безболезненное кровотеч во 2 половине берем. Влагалищное исслед провод только в операционной. Узи Лечение- зависит время возникновения, массивности и величины кроввотеч, о сост беременной, сост род-х путей, вида предлижания, срока берем, положение и сост плода Если ПП в 1 полов берем все срок под наблюд врача постел резим огранич физ актив, регулярно через 3-4 нед УЗИ информировать о кровотеч. Если во 2 половине берем особонное несли ПП полное пац направ в стационар, при отсутств кровотеч берем-ть сохр до 36-37 нед. Если боковое или краевое если нет неправо-го положения плода можно ждать до раскрытия ш//м если плацента не поднялась- кесорево, если поднялась на 6-7 см ест пути-ранная амниотомия Если кровотеч на любом сроке массивное- кесорево или прерыв Для сохр берем- постел режим седативные ср магнезия спазмолитики токолитики преп укреп сосудистую стенку , для рофилактики дистресси у плода, глюкокартикоиды для созревания матки 2) 1. Диагноз: беременность сроком 40 недель (10 акушерских месяцев) . 2. Дополнительные признаки, указывающие на 40-недельную беременность: окружность живота — 98 см; высота стояния дна матки — 32 см; выраженное выпячивание пупка; потеря массы тела за последние 3 дня, составившая 1500 г; улучшение дыхания, обусловленное опущением матки; полудлина плода — 27,5 см; лобно-затылочный размер головы — 12 см; голова, плотно прижата ко входу в малый таз. 3. Положение плода — продольное, позиция — первая. 4. Предлежащая часть — голова плода. 4. Признак Шредера. После рождения ребенка матка становится округлой и располагается по центру живота, а ее дно – на уровне пупка. После отделения последа матка вытягивается и сужается, ее дно определяется выше пупка, часто оно отклоняется вправо. Признак Довженко.Еслиплацентаотделилась, то при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище. Признак Альфельда.Отделившись, плацента опускается в нижнюю часть матки или во влагалище. При этом зажим, наложенный на пуповину, опускается на 10-12 см. Признак Клейна.Женщина натуживается. Плацента отделилась от стенки матки, если после окончания потуги выступающий конец пуповины не втягивается во влагалище. Признак Кюстнера-Чукалова.Ребром ладони надавливают на матку над лобком, если при этом выступающий конец пуповины не втягивается в родовые пути, то плацента отделилась. Признак Микулича-Радецкого.Отделившись от стенки матки, послед опускается в родовые пути, в этот момент может появиться позыв на потугу. Признак Гогенбихлера.Если плацента не отделилась, при сокращениях матки пуповина, выступающая из влагалища, может вращаться вокруг своей оси, так как пупочная вена переполнена кровью. Билет 22 1) ПОНРП-До рождения плода в любой момент беременности или родов. Причины- поздние гистозы, анамалия развития матки, мало или многоводие, механические факторы(удар-падение), во времяродов может спровацировать короткая пуповина. Если отслойка во время беременности небольшого хар-ра, то кровотечение может само прекратиться. Виды кровотеч: открытый, но есть и наружные, закрытый тип кровот(образ гематому, крови нет только боль), смешанный . По степени отслойки- частичная, прогрессирующая, не прогрессирующая, полная. По степени тяжести- легкая средняя тяжёлая. Клиника- кровотеч внутренне или наружное( массивное умеренное незначительное) ярно-красная алая. Боль мб сильной, иррадиировать в обл бедра, симфиз, мб длительная или приступообразная. Состояние жен может быстро ухудшаться при внутр кровотеч. Гипертонус матки. Выраженно при внутр кровотеч. Острая гипоксия плода если отслойка больше 1/3 части плаценты плод может погибнуть. Диагностика- сбор жалоб, клинические симптомы, анамнез-предрасполагающие факторы, объективные исслед- осмор наружное внутреннее акуш исслед доп методы-УЗИ, оченка состояния плода КТГ 2) Диагноз при поступлении: беременность сроком 34 недели, эклампсия. 2. В данном случае из рассказа мужа установлено, что раньше беременная С. ничем не болела. Приступу предшествовало состояние нефропатии и преэклампсии (отеки, гипертензия, головная боль, рвота). Эти симптомы были обнаружены у беременной С при эклампсии зрачки расширены, сосуды сетчатки спазмированы, отек и кровоизлияния. Эти симптомы были обнаружены у беременной С. 3. Лечение эклампсии должно проводиться в отделении реанимации и основано на принципах, разработанных В. В. Строгановым: а) лечебно-охранительный режим — изоляция в отдельной палате с индивидуальным постом акушерки, проведение манипуляций под наркозом (эпидуральная анестезия), комплексное применение нейролептиков (сибазон по 10—20 мг, дроперидол по 10 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы, 2 мл 1 % раствора аминазина), транквилизаторов (сибазон — 10 мг/сут) и антигистаминных (дипразин 2 мл 2,5 % раствора) средств; б) снижение АД с помощью внутримышечного введения 25 мл 25 % раствора магния сульфата через каждые 6 ч, 1—2 мл 2 % раствора дибазола 2—3 раза в сутки или внутривенного введения 50— 100 мл 40 % раствора глюкозы с 0,2 г аскорбиновой кислоты и 10— 15 мл 0,5 % раствора новокаина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина через 4—б ч, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 4 мл 2 % раствора но-шпы и т. п.; в) профилактика отека мозга с помощью перфузии концентрированной плазмы (из 250 мл нативной), 100 мл 20 % раствора альбумина, маннита, 200 мл гемодеза и мочегонных препаратов — новурита, диакарба и т. д.; г) уменьшение проницаемости капиллярных сосудов назначением аскорбиновой кислоты, галаскорбина, витаминов группы В, рутина, кальция глюконата; д) профилактика гипоксии плода, коррекция кислотно-основного равновесия; е) кардиальная терапия; ж) строгое выполнение плана ведения беременных. При необходимости переходят на искусственную вентиляцию легких. Беременных с эклампсией можно вести консервативно, строго наблюдая за эффективностью проводимой терапии. При ухудшении состояния больной, повторении и учащении приступов эклампсии следует ставить вопрос о досрочном родоразрешении. 4. Показания: пц, поступающим в г/о, р/о, в жк при обследовании гинек больных; проф осмотр Оснащение рабочего места: зеркала ложкообразные или створчатые; ватные тампоны; предметные стекла;пинцет;бланки направления;цитощетка;ложечка Фолькмана;стерильные перчатки;гинекологическое кресло;индивидуальная пеленка. Основной этап выполнения манипуляции. 5. Ввести зеркало во влагалище и обнажить шейку матки. 6. Ватным тампоном удалить излишки слизи из влагалища. 7. Вскрыть блистерную упаковку цитощетки со стороны рукоятки. 8. Ввести цитощетку в цервикальный канал, повернуть на 360°. 9. При заборе материала с поверхности шейки матки, согнуть рабочую часть цитощетки под прямым углом по отношению к рукоятке (не вскрывая упаковки). 10. Ввести инструмент до касания с поверхностью шейки и медленно повернуть на полный оборот. 11. Мазок получить путем «прокатывания» цитощетки по предметному стеклу, для посева на флору – цитощетку «прокатывают» по среде или помещают в транспортную колбу. Заключительный этап. 12. Извлечь зеркала, погрузить в дезинфицирующим средством. 13. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим средством. 14. Заполняем направление : фамилия, имя, отчество,возраст, домашний адрес, диагноз, дата последней менструации, дата взятия материала и номер, соответствующий номеру стекла, фамилия врача или акушерки. |