акушерство. 1 Большой таз верхний отдел. Малый тазнижний отдел. Границы между большим и малым тазом являются спереди верхний край симфиза, с боков безымянные линии, сзади крестцовый мыс
 Скачать 87.72 Kb.
|
|
Билет 7 1) Причина- неправ ведение послеродового периода, понижение иммунитета. Классификация- 1 локализованные формы- эндометрит, послеродовая язва, нагноение послеоперационной раны. 2 генерализованные формы- акушерский перитонит, сепсис. Хориоаминонит: восполение амниона- возник при повреждение разрыве околоплодных оболочек. Если длительный промежуток, то риск развития инфекционного процесса с каждым часом увел в разы мах 6 ч. Клиника- ухудш сост, повыш темп-ры, озноб, тахикардия кровянистые или гнойные выделеения, лейкоцитоз, увел сердцебиения плода, болезненость матки при пальп Лечение- аб большие дозы широкого спектра антиагреганты трентал. Маниторинг диуреза АД ЧСС для ускорения родов окситоцин. 2 п-д родов не должен быть длительным мах 15 ч если больше то плод извле с помощью акущ щипцов. Если упорная род деятельность кесорево. во время кесорева оценивают сост стенок матки- если она пропитана гноем околоплодных вод вид вареного мяса- удаляют. После родов или опрерации- интенсивная терапия до норм темп. В раннем послеро п-де кровотеч- ввод плазмы или эритрацетарную массу. Послеродовый мастит- из за лактостаза возбуд стафилококк. Повыш темп равномерное набухание молочных желез, болезненность. Чаще в 1 нед после родов. Классификация- серозная- инфильтрационная- гнойная. Мастит начинается остро темп 39 озноб слабость болив в мол жел, кожа в обл поражения гиперимированна, пальпаторно уплотнения. Если не лечить серозную стадию через 1-3 нед мб инфельтрат Сост при инф. стадии утяжеляется измен в мож жел-х более выражено. Гнойн стадии признаки интоксикации увел мол жел и лимфоузлы подмышечной впадины. Диагностика- жалобы УЗИ лаб методы бак посев молока до после лечения. Лечение- ранняя диагностика аб стафилококковый бактерио фаг если гной вскрывают. Акушерский перитонит- клиника ранне появ симптомов интоксикации на 2-3 сут жажда сух слизистые тахикардия парез кишеч. В отличие от хирург раны в первые дни отсутств на 5-6 сут на фоне выраженного пареза начинают опред-ся+ симит Щеткина_блюмберга тошнота рвоти жид стул болез при пальп. Лечение первые 3-4 дн консервативные матоды. Если сост жен ухудш парез кишечн переходит кишечную не проходимость в брюшную полость жидкость- операция- экстерпация матки с трубами дренирование брюш полости и ниж отдел через влагалище. В послеоперац- инфуз терап иммунная аб противогрип .Ликвидир пареза кишечника. 2) 1. Диагноз: срочные роды, первый период. Преждевременная частичная отслойка нормально расположенной плаценты. Начавшаяся гипоксия плода. Гипертоническая болезнь I степени. 2. Причины, способствующие преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, чаще всего обусловлены патологическими процессами в сердечно-сосудистой системе: поздний токсикоз беременных, сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, болезни почек, крови, инфекционный гепатит и др. Кроме того, преждевременная отслойка плаценты может наступить при патологических изменениях в матке (воспалительные процессы, подслизистая фибромиома, перенесенные аборты, аномалии и пр.), перерастяжении стенок матки при многоплодии, многоводии, крупном плоде, при нервно-психических воздействиях (испуг, нервное потрясение), при дегенеративных изменениях в плаценте (переношенная беременность, гиповитаминоз), а также при короткой пуповине, запоздалом разрыве плодных оболочек, травме. 3. Учитывая, что преждевременная частичная отслойка нормально расположенной плаценты у роженицы X. наступила при почти полном раскрытии отверстия матки, хорошей родовой деятельности, без явлений острой анемии, родоразрешение можно проводить через естественные родовые пути, поскольку началась гипоксия плода, необходимо ускорить процесс родоразрешения немедленным искусственным разрывом плодных оболочек с последующим наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Одновременно с родоразрешающей операцией необходимо проводить мероприятия по борьбе с кровопотерей и шоком (переливание крови и кровозамещающих жидкостей, введение сердечных средств, оксигенация и т. д.). При появлении гипофибриногенемии и ДВС-синдрома внутривенно вводят средства для лечения ДВС-синдрома. В третьем периоде родов проводят профилактику возможного кровотечения. 4. Положение-отношение продольной оси плода к продольной оси матки: поперечное- ось плода и ось матки под углом, косое- под острым, тупым углом. Позиция-отношение спинки плода к левой и правой сторонам матки. Левая-1, правая-2. Вид позиции-отношение спинки плода к передней или задней стенки матки. Передний вид- передняя спинка обращена кпереди, задний-кзади. Предлежание-отношение крупной части пода ко входу в малый таз Билет 8 1) Периоды родов: 1) Период раскрытия-с началом регулярных схваток, заканчивается полным раскрытием. Длится 10-12 часов-первородящая, 8-10часов-повторнородящая. Полное раскрытие-10 см. Околоплодные воды-1.2 л. Своевременное излитие околоплодных вод-до полного раскрытия 5-7 см. Преждевременное-до начала схваток. Запоздалое-после полного раскрытия. 2) Период изгнания- рождение плода с момента полного раскрытия, присоединение потуги-30-60 мин. 3) Последовый- от рождения плода –рождение плода с оболочками-10-15 мин. Физиологическая потеря-200-250 мл. До 400-грань. 4)Послеродовый: ранный- 2 час-следят за кровянистыми отделениями,темпер, ад, сердцебиением. Поздний- через 2 часа-перевод в общую палату. Длится 6-8 недель. 2) 1. Диагноз: срочные роды, третий период. Кровотечение. Отягощенный акушерский анамнез. Кровотечение в третьем периоде родов установлено на основании кровопотери, достигшей 450 мл, значительно превысившей физиологическую кровопотерю, составляющую при нормальном течении последового периода 250—300 мл — примерно 0,5 % массы тела роженицы. Для роженицы В. с массой тела 64 кг кровопотеря, превысившая 320 мл, является патологической. Диагноз отягощенного акушерского анамнеза подтверждается сообщением женщины о прерывании первых двух беременностей искусственным абортом. 3. Лечение кровотечения в последовом периоде при задержке в матке отделившегося последа сводится к срочному выделению его, так как остановка кровотечения возможна только после полного опорожнения матки. Выделение отделившегося последа начинают опорожнением с помощью катетера мочевого пузыря. Затем предлагают роженице потужиться, чтобы под действием потуги самостоятельно родилась отделившаяся плацента. Если этот прием окажется безуспешным, приступают к выделению последа наружными способами: сначала применяют самый бережный способ Абуладзе, затем, если плацента не выделилась,— способы Гентера, Креде— Лазаревича. Если применение всех указанных выше способов не приводит к выделению последа из полости матки, необходимо немедленно приступить к ручному отделению плаценты. Параллельно проводят переливание крови и кровезаменителей, вводят гормональные средства (окситоцин — 3—5 ЕД, гифотоцин — 3 ЕД внутримышечно и д р .).3.Признаки отделения последа - Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а ее дно поднимается до правого подреберья - Признак Альфельда – опущение лигатуры наложенная на пуповину у влагалища, на 10-12см; - Признак Чукалова-Кюстнера – при нажатии ребром ладони над лоном происходит втягивание пуповины при неотделенное и невтягування пуповины при отделенной от стенок матки плаценты - Признак Довженко – втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании указывает на то, что плацента не отделилась, и наоборот – отсутствие втягивание пуповины при вдохе указывает на отслойка плаценты; - Признак Клейна – аналогичная признаку Довженко только при вынужденном напряжении; - Признак Штрассмана – при постукивании по матке колебательное движение крови передается по пуповине только при невидшарований плаценте. Для того чтобы установить, что плацента отделилась, достаточно использовать 2-3 признака. 4.Спинарум- расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей(25-26). Кристарум- расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28-29) Трахантерика- расстояние между большими вертелами бедренных костей (30-31) Конъюгата экстерна-от лобного симфиза до крестцовой ямки(20-21) Билет 9 1) Первый момент - сгибание головки. Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров. Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли. 2) 1. Диагноз: беременность сроком 40 недель. Первичная слабость родовых сил, преждевременное излитие околоплодных вод. Гипотоническое кровотечение в последовом периоде. Геморрагический шок. 2. Билет 10 1) Тазовое предлежание плода – продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. 2. К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные. При различных вариантах тазового предлежания плода развитие биомеханизма родов имеет свои особенности. При чисто ягодичном предлежании, некрупном плоде и нормальных размерах таза матери возможны неосложненные самостоятельные роды. При ножном и смешанном предлежании роды через естественные родовые пути сопряжены со значительными рисками для новорожденного – асфиксией, выпадением пуповины и отдельных частей плода. 3. Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований. Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть - головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка. При внутреннем гинекологическом исследовании в случае чисто ягодичного предлежания прощупывается объемная мягковатая часть, в которой можно различить крестец, копчик, паховый сгиб. При ножном или смешанном ягодичном предлежании удается различить стопы плода с пяточными буграми и короткими пальчиками. Позиция и ее вид при тазовом предлежании устанавливаются по расположению спинки, крестца и межвертельной линии плода. Ягодичное предлежание плода необходимо отличать от таких вариантов головного предлежания, как лицевое и лобное. Уточнение данных в отношении тазового предлежания плода производится с помощью УЗИ, в частности, трехмерной эхографии. Функциональное состояние плода оценивается с помощью допплерографии маточно-плацентарного кровотока и кардиотокографии. 2) 1. Диагноз: беременность 8 недель (2 акушерских месяца). 2. Вероятные признаки беременности: задержка менструации, тяга к острой пище, синюшность слизистой оболочки влагалищ а и шейки матки. 3. Бимануальные признаки Биологические методы диагностики беременности: реакции Ашгейма — Цондека, Галли-Майнини, Фридмана. Иммунологическая диагностика беременности основана на задержке агглютинации эритроцитов при наличии в моче обследуемой женщины гонадотропина. В настоящее время с этой целью широко используют диагностикумы «гравимун», или «гравитест», которые в присутствии хорионического гонадотропина дают образование глыбок. 4. Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остяк подвздошных костей, нижний — верхушке крестца. При исследовании большого таза производя пальпацию остей и гребней подвздошных костей симфиза и вертелов бедренных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его деформацию. При норм троении таза форма ромба приближена к квадрату. Его размеры: диагональная диагональ-10-11, вертикальная-11 см Билет 11 1) Тазовое предлежание плода – продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами.2. Течение беременности и родов- В связи с повышенным риском родов в тазовом предлежании его необходимо постараться изменить на головное. После 32 недель беременной назначается специальная гимнастика, способствующая перевороту плода. Полезно плавание в бассейне, так как при этом сила тяжести уменьшается и облегчает переворот. На сроке 34 — 38 недель можно применить наружный профилактический поворот плода на головку. Однако, его выполнение несет риск травматизации плода, а в некоторых случаях может оказаться неэффективным из-за того, что плод переворачивается обратно. Противопоказания к наружному повороту: -Патология матки: аномалии строения, рубец, повышенный тонус; -Патология плода: предлежание плаценты, много- и маловодие, обвитие пуповины -Патология со стороны матери: гестоз, ожирение, узкий таз, возраст после 30 лет, бесплодие, беременность после ЭКО. В случае устойчивого тазового предлежания к сроку родов беременная госпитализируется в отделение патологии роддома для определения группы риска и способа ведения родов. Женщинам с высоким и средним риском при тазовом предлежании показано кесарево сечение 2) 1. Диагноз: беременность сроком 6—7 недель, ранний токсикоз беременных — рвота средней тяжести, слюнотечение. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз: тошнота и рвота сначала только по утрам, изредка слюнотечение, затем рвота участилась до 8— 10 раз в сутки, появилась слабость, головокружение, исчез аппетит, нарушился сон, понизилась работоспособность, усилилось слюноотделение — до 150—200 мл в сутки, уменьшилась на 3 кг масса тела. Кожа сухая, слизистая оболочка бледная, температура тела 37,2 °С. 3. 3. Рекомендуется лечение в отделении патологии беременности с обеспечением лечебно-охранительного режима. При этом не следует помещать в одну палату двух больных с рвотой. Лекарственные средства только в легких случаях рвоты можно давать per os. Лучше применять их в виде клизм, инъекций или внутривенных вливаний. Лечение токсикоза должно быть комплексным. Для борьбы с обезвоживанием, обезсоливанием и гиповитаминозами внутривенно капельно вводятся реополиглюкин, полиглюкин, плазма, аминокислоты, антигистаминные препараты, большие количества жидкости (2—3 л) в виде изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы, 100 мг никотиновой кислоты, 100 мг тиамина, 50 мг рибофлавина, 50 мг пиридоксина, 300 мг аскорбиновой кислоты; назначают седативные средства. Для регуляции нарушений взаимосвязи между корой большого мозга и подкорковыми структурами рекомендуется бромкофеиновая терапия по Кобозевой, аминазин, новокаин. Из гормональных препаратов применяются прогестерон, дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА ), кортизона ацетат, преднизолон. Для лечения слюнотечения 2 раза в день вводят 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, применяют настои ромашки или шалфея для полоскания полости рта. В тяжелых случаях рекомендуется дробное переливание крови, сывороточный альбумин, плазма и ее заменители. При отсутствии лечебного эффекта показано прерывание беременности. 4. Диагональная конъюгата-рсстояние от нижнего симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Определяется при влагалищном исследовании. Введенные пальцы продвигаются к мысу: если он достигнут то кончик среднего пальца фиксируют его верхушку, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. Отметив место соприкосновения с нижним краем симфиза, измеряют расстояние от верхушки среднего пальца до точки, соприкасающейся с нижнем краем симфиза. В норме-12.5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из этого размера вычитают 1.5-2 см. |