акушерство. 1 Большой таз верхний отдел. Малый тазнижний отдел. Границы между большим и малым тазом являются спереди верхний край симфиза, с боков безымянные линии, сзади крестцовый мыс
 Скачать 87.72 Kb.
|
|
Билет 12 1) При ведении родов у женщин с многоплодной беременностью следует определить срок беременности, положение, предлежание, предполагаемую массу плодов, состояние плодного пузыря; уточнить количество полостей амниона; знать состояние плодов; учитывать зрелость шейки матки.Ведение родов при многоплодной беременности имеет свои особенности. К основным факторам, определяющим особенности ведения первого периода родов, являются срок беременности, положение и состояние плодов, характер родовом деятельности и целость плодного пузыря,Наиболее благоприятным для ведения родов через естественные родовые пути является головное предлежание обоих плодов.При головном предлежании первого плода, целом плодном пузыре, регулярной родовой деятельности и хорошем состоянии плодов роды ведут активно-выжидательно под кардиомониторным контролем за состоянием плодов, за характером сократительной деятельности матки, динамикой раскрытия шейки матки (партограмма), за вставлением и продвижением предлежащей части первого плода. Следует отметить, что вследствие небольших размеров плодов, начиная с раскрытия шейки матки на 6-7 см и более, параллельно с ним отмечается продвижение предлежащей части в полость малого таза. Эта особенность обусловливает трудности в точном определении времени окончания первого периода родов и начале второго.Обезболивание родов не отличается от такового при одноплодной беременности. Во избежании аортокавальной компрессии оптимальным является положение роженицы на боку. 2) 1. Срок беременности по высоте стояния дна матки — 36 недель (9 акушерских месяцев) 2. При наружном акушерской исследовании определяется продольное положение и 2 позиция плода. 3. Предлежащая часть-голова плода 4. Точка лучшего выслушивания сердцебиения плода соответствует описанному членорасположению плода 4. Значение окружности запястья-индекс соловьева-разделенное на 10 ( 14-1,4, 16-1.6) важно для определения конъюгата вера, диагональной конъюгаты Билет 13 1) Гестоз диагностируется после 20 недель беременности, но чаще в 25-28 недель, хотя признаки данного осложнения могут возникнуть и за несколько дней до родов. Поздний гестоз диагностируют примерно у 10-15% всех беременных женщин.Степени В зависимости от тяжести течения гестоза выделяют 4 степени:I степень – отеки (водянка беременных);II степень (нефропатия);III степень (преэклампсия);IV степень (эклампсия).Диагноз прегестоза ставится при оценке лабораторных и дополнительных методов исследования:измерение артериального давления трижды с перерывом в 5 минут в разных ,нарастающая тромбоцитопения,Сам гестоз проявляется классической триадой симптомов (триада Цангемейстера):отеки,протеинурия(белок в моче)повышение артериального давления.Симптомы по степеням. Различают 4 степени отеков у беременных. Первая степень характеризуется отеками стоп и голеней, во второй отеки голеней и поднимаются на переднюю брюшную стенку, третья степень – это отеки ног, кистей, передней стенки живота и лица. И последняя степень – это генерализованные отеки или анасарка. Лечение гестоза в стационаре Основное место в лечение гестоза занимает внутривенное капельное введение сернокислой магнезии. Сульфат магния обладает гипотензивным, противосудорожным и спазмолитическим эффектами. При артериальной гипертензии прописывают препараты, снижающие давление (атенолол, коринфар. Лечение легкой степени тяжести гестоза продолжается не менее 2-х недель, средней степени тяжести 2-4 недели, а тяжелый гестоз требует постоянного нахождения беременной в стационаре вплоть до родов. 2) 1. Диагноз: беременность сроком 35 недель, поздний токсикоз беременных — нефропатия I степени. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз: прибавка массы тела за последние две недели соответственно 480 и 600 г; АД 20/11,1 — 19,3/11,1 кП а (150/85— 145/85 мм рт. ст.); умеренные отеки на голенях и стопах, содержание белка в моче — 0,6 г/л. Таким образом, для установления диагноза нефропатии у беременной А. имеется классическая триада симптомов — отеки, гипертензия, протеинурия. 2. Для диагностики нефропатии следует провести дополнительные исследования: 1) сравнение абсолютных цифр АД с предыдущими в динамике; 2) измерение височного давления для установления уровня височно-плечевого коэффициента; 3) исследование глазного дна; 4) пробу Мак-Клюра-Олдрича; 5) пробу «обручального кольца» по Хемлину, если при раннем сроке беременности было произведено измерение пальца беременной; 6) лабораторные анализы мочи на белок по Зимницкому, крови на остаточный азот, мочевину, хлориды. Ошибочным является также назначение повторной явки беременной А. после разгрузочного дня через неделю. Контрольный осмотр следовало назначить через 1—2 дня. Билет 14 1) Преэклампсия легкой ст- Ад высокое, 140/90, но не более 160/110, отеков лица и рук нет, суточная протеинурия менее 0.3 гр/л. Тактика введения: Стационар/амбулаторно. Проведение обучения пц самостоятельному мониторингу АД, сут диуреза. При возникновении гол боли, р-в зрения, боли в пр. подреберье, снижении активности плода, внезапное появление отеков на лице или руках-срочная госпитализация. Медикаментозная терапия: гипотензивные, Седативные, Инфузионная терапия, кристалоиды (но не более 600 мл). Терапия направлена на улучшениематочно-плацен. кровооб. (Мексидол, Актовегин, курантин) Для лечения: Эсенциалэ, Катафон, Канефрон. Показания к госпитализации при позднем гестозе: отсутствие эффетка от проводимой терапии, появление признаков поздней гипоксии плода, синдром задежки развития плода, нарушения кровотока в сосудах пуповины. 2) 1. Диагноз: беременность первая, сроком 36 недель, преэклампсия. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз преэклампсии: сильная боль в области желудка, рвота, головная боль и мелькание «мушек» перед глазами, значительные отеки на голенях и стопах. АД 21,3/12—21,3/13,3 кПа, содержание белка в моче 4 г/л, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров. Таким образом, признаки преэклампсии (боль в надчревье, головная, нарушение зрения) возникли на фоне триады нефропатии (отеков, гипертензии, протеинурии). 2.Отеки на голенях и стопах, повышенное АД, белок в моче, головная боль, нарушение зрения). 3. Лечение преэклампсии должно носить комплексный характер и быть направленным на коррекцию нарушенных функций органов и систем организма: лечебно-охранительный режим — больную необходимо поместить в реанимацию (специальную палату), чтобы оградить ее от внешних раздражителей (шума, яркого света, боли, волнующих моментов), все манипуляции и исследования проводить под рауш-наркозом; для ликвидации отеков рекомендуются диуретические средства: фуросемид внутримышечно (по 75— 100 мг/сут), оксодолин (по 50— 80 мг/сут через 2 дня), диакарб (0,25 г 1 раз в день 2—3 дня) и другие с одновременным назначением препаратов, содержащих калий (калия хлорид или бромид) ; гипотензивные препараты: орнид (по 1 мл 5 % раствора внутримышечно 1—2 раза в сутки), аминазин, дипразин (по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно 1—3 раза в сутки), раунатин, резерпин, апрессин (по 0,01—0,05 г — по 3 таблетки в день), магния сульфат, пентамин, гигроний (в ЗОО—400 мл 10 % раствора глюкозы с инсулином), изадрин; для ликвидации гиповолемии назначаются белковые препараты, плазма, осмодиуретики (маннит), гемодез, полидез; оксигенотерапия (лучше в гипербарических условиях); для снижения проницаемости капиллярных сосудов применяется галаскорбин, витамины группы В, аскорбиновая кислота, рутин, кальция глюконат, викасол и т. п. диета бессолевая с ограничением жидкости (до 600—700 мл/сут) и разгрузочными днями (через каждые 7— 10 дней творожные дни — 500—600 г творога, 100 г сметаны и 100 г сахара; яблочны е— 1 кг яблок на день). Лечение проводится под строгим контролем за массой тела, диурезом, АД (измерять не реже 2 раз в сутки) с проведением анализов (не реже 1 раза в неделю) мочи, крови, исследования глазного дна. 4.Забор из цервикального канала делают с помощью специальной стерильной палочки. Врач извлекает слизь, которую продуцируют местные железы и кусочки слущеных клеток слизистой оболочки цервикального канала. После извлечения биоматериала, его помещают в специально для этого подготовленную пробирку с питательной средой для бактерий. Кишечная палочка и другие представители патогенной микрофлоры, будут поглощать из искусственно созданной среды необходимые для них полезные вещества, и размножаться. Это позволит в точности определить тип колонии и выбрать лекарство, к которому чувствителен тот или и ной штамм микроорганизмов. Слизь, что отправляется на цитологическое исследование после сбора помещается в закрытую пробирку и вставляется в термостат. Далее ее медсестра или же сама пациентка доставляет в лабораторию. В лабораторных условиях пробирку открывают и перемещают биоматериал в другую питательную среду, что находится в чашке Петри. В ней слизь находится 3-5 дней, только спустя это время, можно по отдельности выделить всех представителей патогенной форы, что есть в мазке. Билет 15 1) Преэклампсия ср. ст.тяжести-АД 140/90, но не менее 160/110; Протеинурия более 0.3 гр, но не менее 2 г в сутки. Отеки лица и рук. Лечение только в патологии. Тактика: Зависит от нарастания тяжести заб, и готовности родовых путей. При сроке гестации менее 37 нед., недоношенном плоде, но находящейся в стабильном состоянии, можно лечить консервативно. При прогрессировании симптомов гестоза. Независимо от срока гестации-решить вопрос о методе родоразрещения. Допущения к эстественному родоразрешению: готовность шейки, отсутствие внутренней гипоксии плода, Ад не более 140/90. Показана: эпидуральная анестезия, профилактика кровотечения, ранняя амнеотомия. 2) 1. Диагноз: срочные роды, второй период. Запоздалый разрыв плодных оболочек. Диагноз запоздалого разрыва плодных оболочек основывается на данных влагалищного исследования, во время которого при полном раскрытии отверстия матки в течение 3 ч обнаружен целый плодный пузырь, напрягающийся во время потуг и заполняющий значительную часть влагалища. Дополнительными клиническими признаками, подтверждающими диагноз, являются затянувшийся (до 3 ч) у повторнородящей второй период родов, сильные болезненные сокращения матки во время потуг, задерж ка продвижения головы плода. 2. Причины, вызывающие запоздалый разрыв плодных оболочек: а) чрезмерная плотность плодных оболочек, мешающая хорошо налитому плодному пузырю вскрыться под напором внутриматочного давления даже при очень сильных потугах; б) чрезмерно эластичные плодные оболочки, сильно растягивающиеся и напрягающиеся при потугах, заполняющие значительную часть влагалища, а иногда даже выходящие из влагалища наружу в виде прозрачного эластичного шара; в) малое количество передних вод, при котором плодный пузырь очень слабо выражен — плоский плодный пузырь.4. Обработка глаз и половых путей у девочек. Двукратная обработка пуповины. Обработка кожи новорож. Исследование антропометрических данных. После рождения головки- отсысывают слизь из ВДП помощью катетера. До пережатия пуповины- с помощью пипетки и ватных тампонов, разводя веки закапывает глаза, девочкам и половые органы- 30% сульфацид-натрия. Профилактика гонококковой инфекции. Обработку глаз повторить через 2 ч в отделени новорож. Обработка пуповины: после рождения- 2 зажима кохера на расстоянии 10 и 12 са от пупочного кольца, пересекатся пуповина между зажимами. Протирают остаток пуповины 96% спиртом, туго отжимают пуповину 2 пальцами и отрезают, поверхность среза смазывают 5 % пермнганатом. Протирают кожные покровы салфеткой, смоченной вазелином. Кожные складки в области шеи, подмышек, паховых облостях-1 % йод. Антропометрия. Билет 16 1) Преэклампсия тяж ст.-Гол боль, наруш зрения, бессоница, боли в эпигастр области,заложеность носа, осиплость голоса, оглушенность, головокруж, тошнота,рвота. АД выше или 160/110. Протеинурия более 3 г\л, олигурия- менее 400 мл за сутки. Тромбоцитопиния, гипокоагуляция, высок. уровень печеночных ферментов. Тактика: 23-24 нед-прерывание берем. 25-27 нед-пролонгирование, если будет стабильное АД и не страдает плод. 28-33 нед- пролонгировние при отсут неконтролируемой артер гипертензии. Более 34 нед- лечение и подготовка к родоразрещению. Показания к кесаревому сечению: полиорганная недоста, преждеврм ОНРП. Кровоизлияние в сетчатку, инсульт, эклампсия. Тяж. Гипотония- острый гипостаз печени( в крови билирубин, белок меньше 80) 2) 1. Диагноз: беременность сроком 36—37 недель, преждевременные роды, первый период родов. Многоплодие. Головное предлежание первого плода. Данные наружного исследования, подтверждающие многоплодие: при беременности сроком 36—37 недель большая окружность живота— 107 см, высота стояния дна матки — 41 см. Отчетливо определяются две плотные, шаровидные, баллотирующие части плода — две головы; много мелких подвижных частей плода. Кроме того, определяются два фокуса выслушивания сердцебиений плода справа ниже пупка и слева на уровне пупка, причем частота сердечных сокращений различная — 2,17 и 2,43 Гц (130 и 146 в 1 мин). 2. Для уточнения диагноза многоплодия дополнительными диагностическими исследованиями являются рентгенография и ультразвуковая эхотомография. 3. План ведения родов: до рождения первого плода роды вести выжидательно, внимательно наблюдать за состоянием роженицы, сердцебиением плодов и характером родовой деятельности. При намечающейся слабости родовых сил вовремя назначить стимулирующую терапию; сразу же после рождения первого плода необходимо уточнить членорасположение и сердцебиение второго плода, уточнить предлежащую часть. Если определяются продольное положение, ягодичное предлежание плода, ясное, ритмичное сердцебиение, отсутствуют кровянистые выделения из половых органов, а также при удовлетворительном состоянии роженицы продолжать выжидательное ведение родов, но не более 40—60 мин. При развившейся родовой деятельности роды принять по методу Цовьянова; если по прошествии 1 ч родовая деятельность не развивается, произвести искусственное вскрытие плодного пузыря и по показаниям (внутриутробная гипоксия плода) произвести экстракцию второго плода за ногу; третий период родов проводить с тщательной профилактикой возможного кровотечения. 4. Определение высоты стояния дна матки и окружности живот: Данные имеют значение для выяснения срока берем. И вычислении предположительной массы плода. Перед проведением попросить опорожниться. Окружность живота-см лентой на уровне пупка. ВСДМ-от верхнего края симфиза до выступающей точки дна матки. Билет 17 1)Преэклампсия- спецефич для беременнсти симптом, чще развивается после 20 нед, определяется по наличию артер гипертензии и протеинурии. Гипертензия+протеинурия+отеки. Клиника: Гипертензия- норм ад ниже 140\90 умер гиперт-140-159/90-99. Тяж- больше 160/110. Протеинурия более 0,033 г\л-разовая. Суточная-0.1. Потеря белка с мочой более 3 г\л считается тяжелой формой гестоза и требует родоразрешения. Отеки- умеренные наблюдаются у 50-80% бер с физилог. Протеи берем., за счет слабости капиляров. Патологические отеки за счет прибывки вес и снижения диурезе Противосудорожные средства-сернокислая магнезия. Препарат обладает седативным, противосудорожным, спазмолитическим, гипотензивным действием, эффективно снижает внутричерепное давление. Гипотензивные средства. Предпочтительны производные имидазолина, которые оказывают центральный α2-адреномиметический эффект, стимулируют I1-имадазолиновые рецепторы в ядре солитарного тракта и за счет этого усиливают парасимпатическое влияние на миокард. Возможно парентеральное введение периферических вазодилататоров, гибридных β- и α1-адреноблокаторов с быстрым антигипертензивным действием. Инфузионные составы. Для нормализации онкотического и осмотического давления внутривенно капельно вводят коллоидные, белковые, сбалансированные кристаллоидные растворы. 2) Диагноз: преждевременные роды при беременности сроком 31 неделя, первый период родов. Раннее отхождение околоплодных вод. Клинические симптомы роженицы Р., подтверждающие установленный диагноз. Срок беременности (31 неделя) определен по данным анамнеза: 8 месяцев назад последняя менструация, через неделю должна была получить дородовой декретный отпуск. Недоношенность беремености подтверждается данными акушерского исследования: окружность живота — 80 см, высота стояния дна матки — 27 см, дно матки — посредине расстояния между пупком и мечевидным отростком, пупок сглажен, кости черепа плода мягкие, подвижные, в области стреловидного шва одна кость находит на другую. Первый период родов определяется наличием регулярных интенсивных схваток, сглаженностью шейки матки и открытием отверстия на 2 пальца. Раннее излитие околоплодных вод подтверждается тем, что воды отошли через 4 ч после начала родов до полного раскрытия отверстия матки. 2. Преждевременные роды протекают, как и своевременные, однако клиническое течение их характеризуется целым рядом особенностей: у многих женщин продолжительность преждевременных родов короче, чем срочных, но нередко, наоборот, наблюдаются за тяжные преждевременные роды в связи с развитием первичной и вторичной слабости родовой деятельности; несмотря на небольшую массу плода отмечается значительный травматизм матерей и детей в родах; в послеродовом периоде чаще, чем после срочных родов, повышается температура тела, замедляется инволюция матки, задерживаются плодные оболочки, развивается эндометрит. Частыми осложнениями преждевременных родов являются: нарушения сократительной функции матки, преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод, гипотоническое кровотечение, связанное с задержкой частей плаценты, гипоксия, родовая травма или гибель плода, частота которой возрастает по мере уменьшения массы и степени зрелости плода. 3. Ведение преждевременных родов должно быть бережным. При выявлении слабости родовых сил лечение не должно быть чрезмерно активным (опасность для плода). В первом периоде родов при раскрытии шейки матки на 5—6 см целесообразно назначить спазмолитики, особенно при отхождении околоплодных вод. Систематически следует проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода. Во втором периоде родов чрезмерно сильная родовая деятельность должна быть уменьшена при помощи неглубокого наркоза эфиром. Для уменьшения возможности родового травматизма плода проводится рассечение промежности (эпизио- или перинеотомия) или введение лидазы; выведение головы и туловища плода должно быть очень осторожным. В третьем периоде родов проводятся мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения. 4. Измерение размеров Цангемейстера- измеряемое тазомером расстояние от верхней точки крестцового ромба до наиболее выступающей точки головки плода при полном раскрытии шейки матки; используется для оценки соотношений размеров головки плода и малого таза роженицы. |