кесарево сечение. Кесарево сечение Уметь
 Скачать 34.61 Kb.
|
|
« Кесарево сечение» Уметь: Собрать анамнез, определить срок беременности и рассчитать предполагаемую дату родов; Определить показания и противопоказания к операции кесарева сечения. Выбрать дополнительные методы исследования в ходе преоперационной подготовки и обосновать выбор. Провести обследование родильницы и оценить особенности течения послеоперационного периода. Знать: Особенности топографии малого таза, топографию матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки; Классификацию типов КС; Показания к КС во время беременности (плановое, экстренное); Показания к КС во время родов; Особенности подготовки пациентки к плановой и экстренной операции кесарево сечение; Условия и противопоказания, основные этапы и операции кесарева сечения Осложнения, возможные в ходе оперативного вмешательства Кровопотеря при операции кесарева сечения и методы ее восполнения Методы обезболивания при операции кесарева сечения, особенности его влияния на состояние плода и новорожденного Особенности и преимущества кесарева сечения в модификации М. Shtark. Особенности ведения беременных с рубцом на матке. Особенности ведения послеродового периода после абдоминального родоразрешения и методы профилактики осложнений Содержание обучения: Классификация. Вне зависимости от доступа КС, произведенное до срока 17-22 недели, называют малым кесаревым сечением. Малое КС проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям, как правило, для его выполнения в акушерской практике используют абдоминальный доступ. В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды КС: Корпоральное КС с разрезом матки по средней линии; Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки; В нижнем сегменте матки поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки; В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки; Показания к КС во время беременности: Полное предлежание плаценты; Несостоятельность рубца на матке (после операции КС, миомэктомии, перфорации матки, удлинения рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности); Наличие двух и более рубцов на матке; Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребенка (анатомически узкий таз II степени сужения и более, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза); Выраженный симфизит; Предположительно крупный плод (масса более 4500г); Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища; Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивание мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III-IV степени; Тазовое предлежание при массе тела плода более 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2500 г, разгибание головки III степени, по данным УЗИ, смешанное ягодичное или ножное предлежание; первые роды; При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее число плодов), сросшиеся близнецы; Монохориальная, моноамниотическая двойня; Злокачественное новообразование; Множественная миома матки с крупными узлами, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов; Устойчивое поперчное положение плода; Тяжелая преэклампсия, эклампсия при неэффективности терапии; СЗРП III степени; Хирургически корригируемые пороки развития плода при заключении перинатального консилиума; Миопия высокой степени с измененениями на глазном дне; Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов); Пересадка почки в анамнезе; Гибель или инвалидизация ребенка при предыдущих родах; ЭКО, особенно неоднократное при наличии дополнительных осложнений; Показания к экстренному КС во время беременности: Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение; ПОНРП; Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу; Декомпенсированная плацентарная недостаточность, критическое состояние плода, острая гипоксия плода; Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной; Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода; Показания к экстренному КС во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того может возникнуть необходимость КС при следующих осложнениях родов: Некорригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация родовой деятельности); Клинически узкий таз; Выпадение пульсирующей петли пуповины или мелких частей плода; Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки; Ножное предлежание плода; Преждевременное излитие вод при неготовых родовых путях и отсутствие эффекта от преиндукции и родоактивации; КС выполнят также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое в отдельности из которых не считают основанием для осуществления абдоминального родоразрешения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути. Пример: преношенная беременность + первые предстоящие роды у пациентки в возрасте старше 30 лет+ невынашивание в анамнезе + крупный плоди.т.д). Противопоказания к КС: Внутриутробная смерть плода или его аномалия развития, несовместимая с жизнью; Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к КС со стороны матери и уверенности в рождении в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка; При жизненно важных показаниях к КС со стороны матери противопоказания к данной операции учитывать не следует. Условия для проведения КС: живой и жизнеспособный плод. В случае опасности для жизни женщины КС проводят и при наличии мертвого или нежизнеспособного плода. Особенности подготовки пациентки к экстренной операции кесарево сечение: При производстве КС в экстренном порядке перед операцией при полном желудке производят его опорожнение через зонд и ставят клизму, если отсутствуют к этим манипуляциям противопоказания, такие как кровотечение, разрыв матки и др. Перед обезболиванием осуществляют премидикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода. Обезболивание: Методом выбора является регионарная (эпидуральная, спинальная иди смешанная спинально-эпидуральная) анестезия. При невозможности применения регионарной анестезии используют интубационный наркоз. Основные этапы операции КС. Наиболее рациональным методом КС в настоящее время является – операция поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте матки. С целью выполнения КС используют три вида вскрытия передней брюшной стенки: Нижнесрединный разрез; Разрез по Пфанненштилю; Разрез по Джоэл - Кохену; Важно помнить, что вариант вскрытия передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке.
В процессе выполнения КС целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил, полисорб. Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища, и по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода. Осложнения при проведении операции кесарево сечение: аспирационный синдром синдром аорто-кавальной компрессии тромбоэмболические осложнения эмболия околоплодными водами ДВС-синдром Ранение смежных органов Гипотония матки Затруднения при выведении головки При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений является кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может приводить к образованию подапоневротической гематомы. Наиболее частым осложнением КС является кровотечение. Оно возможно при рассечении матки при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьезным осложнением является кровотечение, обусловленное гипо- или атонией матки, нарушение свертывающей системы крови. Еще одним из опасных последствий абдоминального родоразрешения являются гнойно-септические осложнения, которые нередко служат причиной материнской смертности после операции. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжелым и опасным для жизни женщины является перитонит. Важно отметить, что осложнения для матери, связанные с КС, нередко определяются не самой операцией, а фоном, на котором ее проводят, например, тяжелая преэклампсия, HELLP – синдром, экстрагенитальные заболвания, кровотечения во время беременности и родов. Кровопотеря при/после операции кесарева сечения и методы ее восполнения. При проведении операции КС, необходимо тщательно следить за кровопотерей (норма при КС до 1000 мл), адекватно возмещая ее введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере прибегают к переливанию компонентов крови в виде СЗП и реже эритроцитарной массы под контролем уровня гемоглобина и гематокрита. В клинических ситуациях, в которых предполагают большой объем кровопотери (предлежание плаценты, истинное врастание плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови (CellSaver 5 + Haemonetics), с помощью которого собирают кровь, которую пациентка теряет во время операции, отмывают эритроциты и вводят в кровяное руло женщинам. При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует использовать возможность остановки кровотечения консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное обследование полости матки, внутривенное введение утеротонических препаратов, инфузионно-трансфузионная терапия с использованием СЗП. При отсутствии эффекта показана релапаротомия с целью перевязки с двух сторон внутренней подвздошной артерии. Возможно также ушивание Z – образными швами нижнего сегмента матки при снижении тонуса, наложение швов по Линчу на тело матки. Отсутствие эффекта служит показанием к экстирпации матки. Ведение послеоперационного периода. Строгое наблюдение за состоянием родильницы, параметрами центральной гемодинамики, тонусом матки, количеством и характером выделений из половых путей, диурезом. В первые 2-3 суток необходима инфузионная терапия изотоничсеким раствором натрия хлорида. Количество вводимой жидкости зависит от кровопотери и исходного состояния пациентки, в среднем 1500-2000 мл. В процессе инфузионной терапии необходимо проводить контроль диуреза. В послеоперационном периоде назначают ненаркотические обезболивающие средства, утеротонические препараты, по показаниям – антикоагулянты. Раннее вставание является профилактикой пареза кишечника, тромбоэмболии, пневмонии. Необходимо следить за общим состояние родильницы, оценивать: цвет кожных покровов, пульс, АД, диурез, температуру тела, состоянием шва на матке, объем и характер выделений из половых путей, состояние молочных желез. Особенности тактика ведения беременных с рубцом на матке. Беременные с рубцом на матке составляют группу риска по развитию различной акушерской и перинатальной патологии. У них чаще отмечается угроза прерывания беременности, неправильные положения плода, врастание плаценты в область рубца и его несотоятельность, ФПН, СЗРП. Важно помнить, что рубец на матке после одной операции кесарево сечение не является показанием для проведения повторного оперативного родоразрешение и у таких женщин при их желании возможны роды через естественные родовые пути. Абсолютные противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после КС: Предыдущее корпоральное КС/ якорный разрез/неизвестный разрез; Разрыв матки в анамнезе; Рубец на матке после 2х и более операции КС; Абсолютные противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии: Удаление интерстициального узла/интерстициально-субсерозного узла по задней стенке матки; После шеечной миомы; Несколько интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлов; Лапароскопическая миомэктомия с монополярной коагуляцией ложа или вскрытием полости матки; Абсолютные противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути в настоящую беременность: Предлежание плаценты; Расположение плаценты в области рубца (желательна МРТ диагностика); Дистресс плода по данным КТГ – исследования; Клинические и инструментальные признаки неполноценности рубца; Прочие акушерские абсолютные противопоказания; Перенесенные гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде при предыдущем КС; Относительные противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути в настоящую беременность: Переношенная беременность; Предыдущая КС менее 2х лет назад; Тазовое предлежание плода; Многоплодная беременность; Перинатальные потери в анамнезе; Преждевременное излитие околоплодных вод; Помимо оценки абсолютных и относительных противопоказаний для родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, важно оценить наличие благоприятных и неблагоприятных факторов для проведения самопроизвольных родов в каждом конкретном наблюдении (см. таблицу 1). Таблица 1. Факторы, влияющие на возможность самопроизвольных родов после КС
Ультразвуковая оценка рубца на матке. При оценке состояния рубца с помощью эхографии во время беременности, о его несостоятельности будет свидетельствовать истончение менее 2,5 мм, баллонообразная или конусовидная форма нижнего сегмента, повыщенная акустическая плотность тканей. МРТ – диагностика рубца на матке. При оценке рубца по данным МРТ неизмененный рубец в сагиттальной плоскости инициирует сигнал высокой плотности на передней поверхности матки. Низкая плотность сигнала обусловлена присутствием в области раны жидкости или отеком тканей. Для несостоятельности шва характерно наличие низкоинтенсивного фокуса различной толщины, проходящего через всю толщину стенки матки – от серозного покрова до эндометрия. При решении вопроса о возможности ведения самопроизвольных родов необходимо тщательно оценивать показания к предыдущей операции КС и особенности течения настоящей беременности. Неблагоприятными прогностическими факторами для самопроизвольных родов у пациенток являются такие показания к предыдущей операции КС, как преэклампсия, аномалии родовой деятельности и клинический узкий таз. Их наличие в анамнезе увеличивает риск несостоятельного рубца на матке в 2 раза. Такие осложнения в течении настоящей беременности как угроза прерывания и угроза преждевременных родов, также свидетельствует о возможном наличие несостоятельного рубца на матке. Условия для самопроизвольных родов у пациенток с рубцом на матке после КС: Информированное согласие; Вес плода не более 3600 г; Головное предлежание плода; ИМТ женщины не более 29; Расположение плаценты вне рубца на матке; Благоприятное течение послеоперационного периода в анамнезе; Нормальные анатомические показатели таза; Отсутствие в прошлых родах следующих показаний к операции к операции: первичная слабость родовой деятельности, перенашивание беременности, клинически узкий таз; Регулярное посещение врача ЖК; Толщина нижнего сегмента не менее 2,5 мм; При ведении родов через естественные родовые пути преимущественным методом обезболивания является эпидуральная анальгезия. Для этого необходимо: Желание пациентки; Информированное добровольное согласие; Тщательное клиническое наблюдение за состоянием роженицы и плода, которое включает оценку динамики болевого синдрома, при появление выраженного болевого синдрома, не связанного с сократительной активностью матки, локальная болезненность в области рубца является неблагоприятным признаком и свидетельствует о возможном разрыве матки (показано экстренное КС). Обязательно проводят оценку характера родовой деятельности, характера выделений из половых путей; показателей гемодинамики Тактика ведения родов у такой когорты пациенток не отличается от обычных родов, за исключением проведения кардиотокографического (КТГ) исследования в непрерывном режиме. Пациентка должна наблюдаться в родовом блоке с самого начала родовой деятельности. Третий период родов необходимо проводить активно, контрольное ручное обследование стенок полости матки проводят по показаниям. Важно помнить, что появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения, в связи с этим рекомендуется УЗИ послеродовой матки непосредственно после родов и в динамике на 1 и 3 сутки. Клиническая картина разрыва матки: Патологический характер КТГ; Прекращение родовой деятельности; Боль в брюшной полости; Появление кровянистых выделений из половых путей; Тошнота, рвота, тахикардия; При разрыве матки объем оперативного вмешательства зависит от объема травмы: При разрыве матки только в области рубца после извлечения плода возможно проведение реконструктивной операции в объеме иссечения рубца и восстановления матки; При разрыве матки с образованием интралигаментарных гематом, показана ее экстирпация |