Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 355/709 печени). Контуры диафрагмы ровные, но при глубоком вдохе вследствие сокращения мышцы волнообразные. Положение и форма диафрагмы крайне изменчивы и зависят от: дыхания (при вдохе диафрагма опускается и уплощается, при выдохе поднимается и приобретает выпуклую форму); тонуса мускулатуры диафрагмы; внутрибрюшного давления и состояния брюшного пресса (при вялом брюшном прессе диафрагма ниже); положения тела (в сидячем положении диафрагма ниже, чем в лежачем); формы грудной клетки (в короткой и широкой грудной клетке выше, чем в узкой и длинной); упитанности (у тучных выше, чем у худых); общей конституции (при брахиморфном типе выше, чем при долихоморфном); возраста (у юношей выше, чем у взрослых); пола (у женщин выше, чем у мужчин). Таким образом, высота стояния диафрагмы варьирует в зависимости от соотношения перечисленных факторов у данного индивидуума. Этим объясняется и вариабельность скелетотопии диафрагмы. На трупе диафрагма занимает всегда крайнее положение: вскоре после смерти самое низкое (сокращение ad m?ximum вследствие окоченения), а потом самое высокое (пассивное перерастяжение). Последнее объясняется: 1) присасывающим действием спадающихся легких и 2) давлением на диафрагму газов, образующихся в желудочно-кишечном тракте. В таком положении ее и находят на трупах. У живого высокое стояние диафрагмы никогда не достигает крайнего положения, наблюдаемого на трупе. C?ntrum tend?neum при дыхании несколько смещается. Рентгенологический метод исследования позволяет видеть изменения в соотношениях органов грудной клетки, происходящие при дыхании . При вдохе диафрагма опускается, куполы ее уплощаются, центр передвигается несколько книзу. Ребра поднимаются, межреберные промежутки делаются шире. Легочные поля становятся светлее, легочный рисунок — отчетливее. Плевральные синусы «просветляются», становятся заметными. Сердце приближается к вертикальному положению и приобретает форму, близкую к треугольнику. При выдохе возникают обратные соотношения. При помощи рентгенокимографии можно также изучать работу диафрагмы при дыхании, пении, речи и т. п. При послойной рентгенографии — томографии структура легкого выявляется лучше, чем при обыкновенной рентгенографии или рентгеноскопии. Однако и на томограммах не удается дифференцировать отдельные структурные образования легкого. Это становится возможным благодаря новейшему методу рентгенологического исследования — электрорентгенографии. На полученных с помощью последней рентгеновских снимках видны не только трубчатые системы легкого (бронхи и кровеносные сосуды), но и соединительнотканный каркас легкого. В результате удается изучать на живом строение паренхимы всего легкого. Мочеполовая система (Syst?ma urogenit?le) Мочеполовая система, syst?ma urogenit?le , объединяет в себе мочевые органы, ?rgana urin?ria, и половые органы, ?rgana genit?lia. Органы эти тесно связаны друг с другом по своему развитию, и, кроме того, их выводные протоки соединяются или в одну большую мочеполовую трубку (мочеиспускательный канал у мужчины), или открываются в одно общее пространство (преддверие влагалища у женщины). МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ Page 356/709 Мочевые органы, ?rgana urin?ria , состоят, во-первых, из двух желез (почки, экскретом которых является моча) и, во-вторых, из органов, служащих для накопления и выведения мочи (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал). ПОЧКА Почка, rеn (греч. nephr?s), представляет парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, лежащий на задней стенке брюшной полости позади брюшины. Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1–1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3–5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1— 1/2 позвонка. Почка имеет бобовидную форму. Вещество ее с поверхности гладкое, темно-красного цвета. В почке различают верхний и нижний концы, extr?mitas sup?rior и inf?rior, края латеральный и медиальный, m?rgo later?lis и medi?lis, и поверхности, f?cies ant?rior и post?rior. Латеральный край почки выпуклый, медиальный же посередине вогнутый, обращен не только медиально, но несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит в себе ворота, h?lus ren?lis , через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся в вещество почки, которое называется s?nus ren?lis ; его продольная ось соответствует продольной оси почки. Передняя поверхность почек более выпуклая, чем задняя. Топография почек. Отношение к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regi?nes epig?strica, umbilic?lis et abdomin?lis lat. dext., левая — в reg. epig?strica et abdomin?lis lat. sin. Правая почка соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником; далее книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flex?ra c?li d?xtra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть duod?ni; в обоих последних участках брюшины нет. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров. Близ верхнего конца левой почки , так же как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети — к p?ncreas, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально — с flex?ra c?li sin?stra или с начальной частью нисходящей ободочной кишки. Задней своей поверхностью каждая почка в верхнем своем отделе прилежит к диафрагме, которая отделяет почку от плевры, а ниже XII ребра — к mm. ps?as m?jor et quadr?tus lumb?rum, образующими почечное ложе. Оболочки почки. Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, c?psula fibr?sa, в виде тонкой гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в Page 357/709 особенности в области h?lum и на задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки, c?psula adip?sa; на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жировой капсулы располагается соединительнотканная фасция почки, f?scia ren?lis, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на два листка: один идет спереди почек, другой — сзади. По латеральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечники, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направлении. У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно. Фиксацию почки на своем месте осуществляют главным образом внутрибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса; в меньшей степени f?scia ren?lis, срастающаяся с оболочками почки; мышечное ложе почки, образованное mm. ps?as m?jor et quadr?tus lumb?rum, и почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены. При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почки, будучи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху. Строение. На продольном разрезе (рис. 163, 164[рисунка нет]), проведенном через почку, видно, что почка в целом слагается, во-первых, из полости, s?nus ren?lis , в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот. В почке различают корковое вещество , c?rtex r?nis, и мозговое вещество, med?lla r?nis. Рис. 163. Почка в разрезе. 1 — calyces renales majores; 2 — calyces renales minores; 3 — pelvis renalis; 4 — ureter; 5 — medulla renalis (pyramides renales); 6 — papillae renales; 7 — cortex renalis. Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4 мм. Мозговое вещество слагается из образований конической формы, носящих название почечных пирамид, pyramides ren?les . Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхушками — в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закругленные возвышения, носящие название Page 358/709 сосочков, pap?llae ren?les ; реже одной верхушке соответствует отдельный сосочек. Всего сосочков имеется в среднем около 12. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями, for?mina papill?ria; через for?mina papill?ria моча выделяется в начальные части мочевых путей (чашки). Корковое вещество проникает между пирамидами, отделяя их друг от друга; эти части коркового вещества носят название col?mnae ren?les . Благодаря расположенным в них в прямом направлении мочевым канальцам и сосудам пирамиды имеют полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для большинства животных. У новорожденного сохраняются следы бывшего разделения даже на наружной поверхности, на которой заметны борозды (дольчатая почка плода и новорожденного). У взрослого почка становится гладкой снаружи, но внутри, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек (чем объясняется меньшее число сосочков, нежели число пирамид), остается разделенной на дольки — пирамиды. Полоски медуллярного вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они заметны здесь менее отчетливо; они составляют pars radi?ta коркового вещества, промежутки же между ними — pars convol?ta (convol?tum — сверток). Pars radi?ta и pars convol?ta объединяют под названием l?bulus cortic?lis . Почка представляет собой сложный экскреторный (выделительный) орган. Он содержит трубочки, которые называются почечными канальцами, t?buli ren?les. Слепые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров (рис. 165). Рис. 165. Схема строения почечного тельца. 1 — vas afferens; 2 — vas efferens: 3 — капилляры клубочка; 4 — полость капсулы почечного тельца, ограниченная листками капсулы; 5 — извитой каналец; 6 — капсула клубочка. Каждый клубочек, glom?rulus , лежит в глубокой чашеобразной капсуле, c?psula glom?ruli , промежуток между двумя листками капсулы составляет полость этой последней, являясь началом мочевого канальца. Glom?rulus вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное тельце, corp?sculum r?nis . Почечные тельца расположены в pars convol?ta коркового вещества, где они могут быть видимы невооруженным глазом в виде красных точек. От почечного тельца отходит извитой каналец — t?bulus ren?lis cont?rtus (рис. 166), который находится уже в pars radi?ta коркового вещества. Page 359/709 Рис. 166. Схема строения нефрона. 1 — почечное тельце; 2, 3 — извитые канальцы; 4 — вставочный отдел, впадающий в собирательную трубочку; 5 — капилляры извитых канальцев: v. aff . — vas afiferens; v. eff. — vas efferens: a. ren . — a. renalis; v. ren . — v. renalis. Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, делая петлю нефрона , и возвращается в корковое вещество. Конечная часть почечного канальца — вставочный отдел — впадает в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет по прямому направлению ( t?bulus ren?lis r?ctus ) через pars radi?ta коркового вещества и через пирамиду. Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15–20 коротких протоков, d?ctus papill?res , открываются for?mina papill?ria в области ?rea cribr?sa на вершине сосочка. Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют структурно-функциональную единицу почки — нефрон, nephr?n . В нефроне образуется моча. Этот процесс совершается в два этапа: в почечном тельце из капиллярного клубочка в полость капсулы фильтруется жидкая часть крови, составляя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция — всасывание большей части воды, глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча. В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее нефрона надо иметь в виду ее кровеносную систему (см. рис. 164 и 167). Рис. 167. Экскреторное дерево почки и ее сосуды. 1 — a. renalis; 2 — v. renalis: 3 — ureter; 4 — pelvis renalis; 5 — aa. interlobares; 6 — calyx renalis minor; 7 — v. stellata; 8, 11 — pyramides renales; 9 — v. interlobularis; 10 — calyx renalis major; 12 — aa. interlobulares; 13 — a. arcuata; 14 — v. arcuata. Page 360/709 Почечная артерия берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр, что соответствует мочеотделительной функции органа, связанной с «фильтрацией» крови. У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полюса, aa. pol?res superi?res, для нижнего, aa. pol?res inferi?res, и для центральной части почек, aa. centr?les. В паренхиме почки эти артерии идут между пирамидами, т. е. между долями почки, и потому называются aa. interlob?res r?nis. У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества они образуют дуги, aa. arcu?tae, от которых отходят в толщу коркового вещества aa. interlobul?res. От каждой a. interlobul?ris отходит приносящий сосуд vas ?fferens, который распадается на клубок извитых капилляров, glom?rulus, охваченный началом почечного канальца, капсулой клубочка. Выходящая из клубочка выносящая артерия, vas ?fferens, вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Последние сопровождают одноименные артерии и выходят из ворот почки одиночным стволом, v. ren?lis, впадающим в v. c?va inf?rior. Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в звездчатые вены, v?nulae stell?tae, затем в vv. interlobul?res, сопровождающие одноименные артерии, и в vv. arcu?tae. Из мозгового вещества выходят v?nulae r?ctae. Из крупных притоков v. ren?lis складывается ствол почечной вены. В области s?nus ren?lis вены располагаются спереди от артерий. Таким образом, в почке содержатся две системы капилляров; одна соединяет артерии с венами, другая — специального характера, в виде сосудистого клубочка, в котором кровь отделена от полости капсулы только двумя слоями плоских клеток: эндотелием капилляров и эпителием капсулы. Это создает благоприятные условия для выделения из крови воды и продуктов обмена. Лимфатические сосуды почки делятся на поверхностные, возникающие из капиллярных сетей оболочек почки и покрывающей ее брюшины, и глубокие, идущие между дольками почки. Внутри долек почки и в клубочках лимфатических сосудов нет. Обе системы сосудов в большей своей части сливаются у почечного синуса, идут далее по ходу почечных кровеносных сосудов к регионарным узлам nodi lymph?tici lumb?les. Нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями чревного сплетения с находящимися в них волокнами блуждающих нервов, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов. ПОЧЕЧНАЯ ЛОХАНКА, ЧАШКИ И МОЧЕТОЧНИК Моча, выделяющаяся через for?mina papill?ria, на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник. Малые чашки, c?lyces ren?les min?res, числом около 8–9, одним концом охватывают один — два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из больших чашек. Больших чашек , c?lyces ren?les maj?res, обыкновенно две — верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашки сливаются в одну почечную лоханку , p?lvis ren?lis (греч. pyelos, отсюда воспаление почечной лоханки — pyel?tis), которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, Page 361/709 переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник. Форникальный аппарат почечных чашек. Каждая почечная чашка охватывает конусообразный почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде свода, f?rnix . В стенке свода чашки заключены неисчерченные мышечные волокна, m. sph?ncter f?rnicis , которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный аппарат , играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашки и препятствующий обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы. Вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения и моча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции. В стенке почечной чашки различают четыре мышцы, расположенные выше свода (m. lev?tor f?rnicis), вокруг него (m. sph?ncter f?rnicis), вдоль чашки (m. longitudin?lis c?lycis) и вокруг чашки (m. spir?lis c?lycis). М. lev?tor f?rnicis и m. longitudin?lis c?lycis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sph?ncter f?rnicis и m. spir?lis c?lycis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки. Чашки, лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки . Можно различать три формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития (М. Г. Привес) (рис. 168): 1) эмбриональную , когда имеется широкая мешковидная лоханка, в которую непосредственно впадают малые чашки; большие чашки отсутствуют; 2) фетальную , когда имеется большое число малых и больших чашек, переходящих непосредственно в мочеточник; отсутствует лоханка; 3) зрелую , когда имеется небольшое число малых чашек, сливающихся в две большие чашки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впадающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскреторного дерева: малые чашки, большие, лоханка и мочеточник. Знание этих форм облегчает понимание рентгенологической картины экскреторного дерева, видимого у живого (при пиелографии). Рис. 168. Экскреторное дерево почки (рентгенограммы) (по М. Г. Привесу). а — эмбриональный тип: 1 — лоханка; 2 — малая чашка: 3 — мочеточник; б — фетальный тип: 1 — малая чашка; 2 — большая чашка; 3 — мочеточник; |