Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 492/709 В отношении эмбрионального развития лимфатической системы большинство авторов признают теорию, согласно которой лимфатическая система развивается совершенно независимо от кровеносной и связь ее с венозной устанавливается вторично. Лимфатическая система закладывается в виде обособленных зачатков, которые растут, разветвляются и образуют каналы — лимфокапиллярные сосуды. Расширяясь и сливаясь, они в определенных местах (на 2-м месяце) образуют 6 лимфатических мешков: два около яремных вен, один за брюшинный, у основания брыжейки, около надпочечников, один рядом с предыдущим — это cist?rna chyli и два около подвздошных вен. Из яремных мешков развиваются лимфатические сосуды головы, шеи и верхней конечности (последние из дополнительных мешков, возникающих около подключичных вен). Из забрюшинного возникают сосуды брыжейки, собирающие лимфу от кишки, а из подвздошных — сосуды нижней конечности и таза. Кроме того, яремные мешки разрастаются по направлению к грудной полости и сливаются друг с другом в один ствол, который встречается с разрастающейся cist?rna chyli. Вследствие этого образуется грудной проток, соединяющий системы подвздошных, забрюшинного и яремных мешков в одно целое. Так возникает единая система лимфатических сосудов, которые соединяются с венами только в области яремных мешков, у места слияния яремной и подключичной вен на обеих сторонах тела. В дальнейшем первоначально симметричное строение лимфатической системы нарушается, так как большего развития достигает левый проток (грудной). Значительное развитие левого лимфатического протока по сравнению с правым объясняется асимметричным расположением сердца и крупных вен, вследствие чего с левой стороны в области левого венозного угла создаются более благоприятные условия для токов лимфы и крови. С правой же стороны вследствие близости к венозной половине сердца сильнее ощущается периодическое, зависящее от сокращения сердца повышение давления в верхней полой вене, препятствующее свободному присоединению струи лимфы к струе венозной крови. Эта функциональная разница в условиях лимфообращения для правого и левого главных лимфатических стволов тела обусловливает и неодинаковое их развитие. В качестве варианта развития иногда сохраняется двойной грудной проток, что для низших позвоночных является правилом. Кроме лимфатических сосудов и лимфатических мешков, развиваются также и лимфатические узлы, но несколько позднее (на 3-м месяце). ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И УЗЛЫ ОТДЕЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА Лимфатические сосуды туловища, головы и конечностей (т. е. собственно тела, или сомы) делятся на поверхностные и глубокие. Границей между ними служит собственная фасция данной области. Следовательно, к поверхностным относятся лимфатические сосуды кожи, подкожной клетчатки и частью фасции, а к глубоким — все остальные лимфатические сосуды, лежащие под названной фасцией. Общий план строения глубокой лимфатической системы сомы состоит в следующем. Возникшие из лимфатических сплетений суставных капсул, мышц, сухожилий, фасций, нервов и т. д. глубокие лимфатические сосуды идут сначала в составе сосудисто-нервных пучков этих образований, а затем вливаются в лимфатические коллекторы данной области тела. Лимфатические коллекторы в свою очередь сопровождают крупные артериальные и венозные стволы и впадают в регионарные лимфатические узлы. Нижняя конечность . Лимфатические узлы нижней конечности располагаются в следующих местах (см. рис. 255; рис. 257): Page 493/709 Рис. 257. Лимфатические сосуды и узлы брюшной полости. 1, 5 — nodi lymphatici соlici; 2 — colon transvcrsum; 3 — a. mesenterica superior; 4 — gl. suprarenalis; 6 — аорта; 7 — левая почка: 8 — a. mesenterica inferior; 9 — v. cava inferior; 10 — лимфатические узлы прямой кишки; 11 — tuba uterina; 12 — rectum; 13, 14 — nodi lymphatici inguinales superficiales; 15 — vesica urinaria (отвернут); 16 — uterus; 17 — ovarium; 18 — nodi lymphatici lumbales; 19 — intestinum tenue; 20 — млечные лимфатические сосуды; 21 — nodi lymphatici mesenterici. 1. В подколенной ямке — n?di lymph?tici poplite?les. 2. В паховой области — n?di lymph?tici inguin?les. Они лежат тотчас ниже паховой связки и делятся на поверхностные и глубокие, n?di lymph?tici inguin?les superfici?les et prof?ndi: а) поверхностные паховые узлы, n?di lymph?tici inguin?les superfici?les , располагаются на широкой фасции бедра, ниже места прободения ее v. sarh?na m?gna; б) глубокие паховые узлы, n?di lymph?tici inguin?les profundi , лежат в той же области, но под широкой фасцией. Поверхностные лимфатические сосуды впадают в две группы коллекторов, идущих вдоль v. saph?na m?gna до n?di lymph?tici inguin?les superfici?les (медиальная группа) и вдоль v. saph?na p?rva до n?di lymph?tici poplite?les (заднелатеральная группа). В заднелатеральную группу коллекторов и подколенные узлы отводится лимфа из кожи, подкожной клетчатки и поверхностных фасций небольшой области ноги (IV и V пальцы, латеральный край стопы, нижнелатеральная поверхность голени). Из всей остальной области ноги она течет в медиальную группу коллекторов и далее в паховые узлы, без перерыва в подколенных узлах. Этим объясняется реакция паховых узлов (припухание и болезненность) при гнойном воспалении кожи, например, ногтевой фаланги большого пальца. Поверхностные лимфатические сосуды верхней трети бедра попадают в паховые узлы, куда впадают также поверхностные сосуды ягодичной области, передней стенки живота и наружных половых органов. Глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, включая суставную капсулу коленного сустава, впадают в подколенные узлы, откуда лимфа по глубоким коллекторам, сопровождающим бедренную артерию, достигает n?di lymph?tici inguin?les prof?ndi. В них же отводится лимфа от глубоких образований бедра. В результате большая группа узлов, расположенных в паховой области, собирает лимфу со всей нижней конечности, передней стенки живота (ниже пупка), ягодичной области, промежности и наружных половых органов и частично от внутренних (матка). Выносящие сосуды паховых узлов идут вдоль наружной подвздошной артерии и вены к наружным, затем общим подвздошным лимфатическим узлам, откуда лимфа попадает в поясничные узлы и стволы, tr?nci lumb?les. Page 494/709 Таз. В тазе лимфатические узлы располагаются преимущественно вдоль кровеносных сосудов, а также на поверхности внутренностей таза. Здесь имеются следующие группы: 1) n?di lymph?tici il?aci ext?rni et comm?nes вдоль наружной и общей подвздошной артерий; отводящие пути их направляются к n?di lymph?tici lumb?les; 2) n?di lymph?tici il?aci int?rni (9—12) на боковой стенке тазовой полости; их отводящие пути идут к узлам, расположенным по ходу общей подвздошной артерии; 3) n?di lymph?tici sacr?les, небольшие узелки вдоль a. sacr?lis medi?na; отводящие пути направляются к n?di lymph?tici il?aci comm?nes, расположенным близ promont?rium. В указанные узлы впадают отводящие лимфатические сосуды органов малого таза, о чем сказано при описании соответственного органа (см. «Спланхнология») (см. рис. 257). Живот . Лимфатические сосуды верхней половины стенки живота направляются вверх и латерально к n?di lymph?tici axill?res; сосуды нижней половины стенки живота, напротив, спускаются к n?di lymph?tici inguin?les. В брюшной полости различают: 1) париетальные узлы, залегающие вокруг аорты и нижней полой вены, и 2) висцеральные, которые распределяются вдоль стволов и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Количество париетальных узлов достигает 30–50. Общее название этих узлов «поясничные», n?di lymph?tici lumb?les. Висцеральные узлы брюшной полости распадаются на две большие группы: 1) по ходу ветвей чревного ствола, 2) по ходу ветвей брыжеечных артерий, n?di lymph?tici mesent?rici superires et inferi?res. Лимфатические узлы первой группы получают название по отношению к артериям и органам: n?di lymph?tici coel?aci, g?strici sin?stri et d?xtri, hep?tici, pancreaticoduoden?les, pyl?rici. Вторая группа висцеральных узлов, расположенных вдоль брыжеечных артерий, отличается своей многочисленностью (около 300). Она заложена в толще брыжейки тонкой и толстой кишки и была описана вместе с их лимфатическими сосудами. Впадающие в перечисленные лимфатические узлы лимфатические сосуды органов брюшной полости описаны при изложении анатомии каждого органа (см. «Спланхнология»). Тонкая кишка имеет особую систему лимфатических сосудов — систему млечных сосудов. Кишка содержит сплетение лимфатических сосудов во всех слоях, составляющих ее стенку: в слизистой, подслизистой. мышечной и серозной. При этом различают две группы лимфатических сосудов: 1. Лимфатические сосуды серозной оболочки . 2. Хилусные , или млечные сосуды (ch?lus — млечный сок) имеют своими корнями центральные лимфатические сосуды, начинающиеся слепо под эпителием, на вершине ворсинки. Они залегают в слизистой оболочке и подслизистой основе кишки, продолжаясь затем в брыжейку, и транспортируют всасывающийся жир, придающий лимфе вид молочной эмульсии (хилуса), откуда и происходит название этих сосудов (рис. 258). Остальные питательные вещества всасываются венозной системой и уносятся к печени через воротную вену. Page 495/709 Рис. 258. Пути транспорта питательных веществ по венозным и лимфатическим сосудам (схема). 1 — правый лимфатический проток; 2 — правый яремный лимфатический ствол; 3 — внутренние яремные вены; 4 — левая подключичная вена; 5 — левый подключичный лимфатический ствол и его узлы; 6 — печеночная вена; 7 — грудной проток; 8 — воротная вена; 9 — кишечные лимфатические сосуды; 10 — кишечные вены; 11 — ворсинки кишки; 12 — тонкая кишка; 13 — кишечные лимфатические узлы; 14 — печень; 15 — нижняя полая вена; 16 — правое предсердие; 17 — верхняя полая вена. Отводящие лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки идут к панкреатодуоденальным лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишки идут в толще брыжейки к брыжеечным узлам. В брыжейке тонкой кишки следует выделять три группы лимфатических сосудов: 1) левая группа — от начального отрезка тощей кишки (40–70 см), 2) средняя группа — от остальной части тощей кишки и 3) правая группа — от подвздошной кишки. Проходя в брыжейке, млечные сосуды прерываются брыжеечными лимфатическими узлами, расположенными в четыре ряда. Узлы первого ряда расположены вдоль брыжеечного края кишки, узлы второго — несколько отступая от края, узлы третьего — около корня брыжейки и узлы четвертого — в корне брыжейки. Из брыжеечных узлов лимфа течет к поясничным узлам, а оттуда в tr?ncus lumb?lis sin?ster и далее в грудной проток. Иногда часть выносящих сосудов брыжеечных и других висцеральных узлов брюшной полости собирается в короткие стволы, называемые tr?nci intestin?les, которые впадают или непосредственно в начало грудного протока, или в левый (редко в правый) поясничный ствол. Из толстой кишки (рис. 259) лимфоотток происходит в n?di lymph?tici ileoc?lici, c?lici d?xtri, c?lici m?dii, mesent?rici inferi?res, c?lici sin?stri, расположенные по ходу одноименных сосудов. Рис. 259. Лимфатические сосуды слизистой оболочки и подслизистой основы слепой кишки ребенка (препарат А. И. Кавуненко). Грудная клетка . В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки — предпозвоночные , n?di lymph?tici prevertebr?les , и межреберные , n?di lymph?tici intercost?les ; на передней стенке — окологрудные , Page 496/709 n?di lymph?tici paramamm?rii , и окологрудинные , n?di lymph?tici parastern?les ; на нижней стенке — верхние диафрагмальные , n?di lymph?tici phr?nici superi?res . Среди висцеральных узлов различают предперикардиальные и латеральные перикардиальныеузлы , n?di lymph?tici prepericardi?les et pericardi?les later?les; передние средостенные узлы, n?di lymph?tici mediastin?les anteri?res , и задние средостенные узлы, n?di lymph?tici mediastin?les posteri?res . Задние средостенные узлы залегают в воротах легкого — бронхолегочные (корневые) узлы, n?di lymph?tici bronchopulmon?les (hil?res) ; вокруг бифуркации трахеи — верхние и нижние трахеобронхиальные узлы , n?di lymph?tici tracheobronchi?les superi?res et inferi?res , вдоль пищевода — легочные юкста пищеводные узлы, n?di lymph?tici jucstaesophage?les pulmon?les . Лимфатические сосуды наружных покровов передней и латеральной стенок грудной клетки направляются главным образом к n?di lymph?tici axill?res, часть же стволов переходит через ключицу и вливается в глубокие шейные узлы. С внутренней стороны грудной клетки и из плевры лимфатические сосуды направляются через n?di lymph?tici intercost?les в d?ctus thor?cicus, более кпереди — в n?di lymph?tici parastern?les. Отводящие лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных ее отделов к подмышечным узлам, из заднего — к над- и подключичным, а из верхнемедиального — к окологрудинным. В период беременности и лактации лимфатическое русло железы расширяется, а в старости, по мере инфолюции железы, оно суживается. Лимфатические сосуды диафрагмы имеют отток в n?di lymph?tici phr?nici, расположенные у ножек диафрагмы, частью к средостенным узлам, частью — к n?di lymph?tici parastern?les. Лимфатические сосуды внутренностей описаны после изложения анатомии соответствующего органа (см. «Спланхнология»). Из органов грудной полости лимфа собирается в два крупных ствола, tr?nci bronchomediastin?les d?xter et sin?ster, которые впадают: правый — в d?ctus lymph?ticus d?xter, левый — в d?ctus thor?cicus. Отводящие лимфатические сосуды отдельных органов грудной, брюшной и тазовой полостей Page 497/709 могут или соединяться между собой на пути к регионарным узлам, или впадать в общие регионарные узлы, благодаря чему устанавливается связь между токами лимфы из отдельных органов. Эти связи имеют практическое значение для понимания путей распространения рака. Верхняя конечность . Из тканей и органов пояса верхней конечности, из прилежащей к нему части грудной стенки и всей свободной верхней конечности лимфа собирается в подключичный ствол, tr?ncus subcl?vius, данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке рядом с v. subcl?via и впадает правый — в d?ctus lymph?ticus d?xter или правый венозный угол, а левый — в d?ctus thor?cicus или непосредственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов: локтевого, n?di lymph?tici cubit?les, и плечевого, n?di lymph?tici axill?res. Подмышечные узлы, n?di lymph?tici axill?res, расположены в клетчатке подмышечной ямки. Среди них различают поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности имеют в своем составе две группы: 1) медиальные сосуды идут от V–III пальцев, медиальной части ладони и предплечья по медиальной стороне плеча в подмышечные узлы; часть медиальных сосудов сопровождает v. bas?lica и впадает в n?di lymph?tici cubit?les; 2) латеральные поверхностные сосуды следуют параллельно v. ceph?lica и впадают в n?di lymph?tici axill?res superfici?les. Поверхностные лимфатические сосуды пояса верхней конечности и плеча также вливаются в подмышечные узлы. Глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, несущие лимфу от костей, суставов и мышц кисти и предплечья и сопровождающие лучевую и локтевую артерии, впадают в глубокие локтевые лимфатические узлы, откуда лимфа по коллекторам, сопровождающим плечевую артерию, достигает глубоких подмышечных узлов. По пути к ним присоединяются глубокие лимфатические сосуды плеча. Таким образом, группа подмышечных узлов становится местом слияния лимфы из обширной части тела: свободная верхняя конечность, пояс верхней конечности и грудь. Голова и шея . Лимфа из головы и шеи собирается в правый и левый яремные лимфатические стволы, tr?nci jugul?res d?xter et sin?ster, которые идут на каждой стороне параллельно внутренней яремной вене и впадают: правый — в d?ctus lymph?ticus d?xter или непосредственно в правый венозный угол и левый — в d?ctus thor?cicus или непосредственно в левый венозный угол. Прежде чем попасть в названный проток, лимфа проходит через регионарные лимфатические узлы. На голове лимфатические узлы группируются преимущественно вдоль ее пограничной линии с шеей. Среди этих групп узлов можно отметить следующие (рис. 260): Рис. 260. Схема расположения поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов головы и шеи (стрелками показано направление тока лимфы). 1 — nodus lymphaticus buccalis; 2 — nodi lymphatici submentales; 3 — nodi lymphatici submandibulares; 4, 7 — nodi lymohatici cervicales laterales profundi; 5 — nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales; 6 — nodi lymphatici supraclaviculares; 8 — nodi lymphatici Page 498/709 parotidei; 9 — nodi lymphatici mastoidei; 10 — nodi lymphatici occipitales. 1. Затылочные, n?di lymph?tici occipit?les. В них впадают лимфатические сосуды от задненаружной части височной, теменной и затылочной областей головы. 2 . Сосцевидные , n?di lymph?tici masto?dei, собирают лимфу из тех же областей, а также от задней поверхности ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки. 3. Околоушные (поверхностные и глубокие), n?di lymph?tici parot?dei (superfici?les et prof?ndi), собирают лимфу со лба, виска, латеральной части век, наружной поверхности ушной раковины, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной железы, слезной железы, стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки и слуховой трубы данной стороны. 4. Поднижнечелюстные , n?di lymph?tici submandibul?res, собирают лимфу от латеральной стороны подбородка, от верхней и нижней губ, щек, носа, от десен и зубов, медиальной части век, твердого и мягкого неба, от тела языка, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. 5. Лицевые , n?di lymph?tici faci?les (щечный, носогубный), собирают лимфу из глазного яблока, мимической мускулатуры, слизистой оболочки щеки, губ и десен, слизистых желез полости рта, надкостницы области рта и носа, поднижнечелюстной и подъязычной желез. 6. Подподбородочные , n?di lymph?tici subment?les, собирают лимфу из тех же областей головы, что и поднижнечелюстные, а также от кончика языка. На шее различают две группы лимфатических узлов: передние шейные, n?di lymph?tici cervic?les ant?riores, и латеральные шейные , n?di lymph?tici cervic?les later?les. Передние шейные лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие , среди последних выделяют: предгортанные (лежат впереди гортани), щитовидные (впереди щитовидной железы), предтрахеальные и паратрахеальные (впереди и по бокам трахеи). Латеральные узлы также составляют поверхностную и глубокую группы. Поверхностные узлы лежат вдоль наружной яремной вены. Глубокие узлы |