Учебник для высших медицинских учебных заведений
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Page 479/709 vesic?les кровь из этого сплетения изливается во внутреннюю подвздошную вену. 4. Pl?xus ven?sus prost?ticus расположена между мочевым пузырем и лобковым симфизом, охватывая у мужчины предстательную железу и семенные пузырьки. В pl?xus ven?sus prost?ticus вливается непарная v. dors?lis p?nis. У женщины этой вене соответствует v. dors?lis clit?ridis. 5. Pl?xus ven?sus uter?nus и plexus ven?sus vagin?lis женщины располагаются в широких связках по бокам матки и дальше книзу по боковым стенкам влагалища; кровь из них через яичниковую вену (pl?xus pampinif?rmis), главным образом через v. uter?na, попадает во внутреннюю подвздошную вену. Портокавальные и каво-кавальные анастомозы Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение (рис. 246). Рис. 246. Портокавальные анастомозы. 1 — v. subclavia; 2 — v. brachiocephalica dextra; 3 — грудная стенка; 4 — v. thoracoepigastrica; 5 — v. thoracica interna; 6 — v. azygos; 7 — v. esophagea; 8 — vv. intercostales posteriores; 9 — v. portae; 10 — запустевшая v. umbillicalis; 11, 14 — vv. paraumbilicales; 12 — пупок; 13 — остаточный просвет v. umbilicalis; 15 — v. lumbalis; 16 — v. lumbalis ascendens; 17 — брюшная стенка; 18 — v. epigastrica inferior; 19 — v. iliaca communis; 20 — v. epigastrica superficialis; 21 — vv. rectales media et inferior; 22 — v. femoralis; 23 — v. iliaca interna; 24 — plexus rectalis; 25 — v. rectalis superior; 26 — v. cava inferior; 27 — v. mesenterica inferior; 28 — v. mesenterica superior; 29 — v. portae; 30, 31 — вены пищевода; 32, 33 — v. hemiazygos accessoria; 34 — v. cava superior; 35 — v. brachiocephalica sinistra; 36 — v. hemiazygos; 37 — v. gastrica sinistra. Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно: 1. Наверху, в pars abdomin?lis пищевода, между корнями v. g?stricae sin?strae, впадающей в воротную вену, и vv. esoph?geae, впадающими в vv. ?zygos et hemy?zygos и далее в v. c?va sup?rior. 2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rect?lis sup?rior, впадающей через v. mesent?ria inf?rior в воротную вену, и vv. rect?les m?dia (приток v. il?aca int?rna) et inf?rior (приток v. pud?nda int?rna), впадающих в v. il?aca int?rna, и далее v. il?aca comm?nis — из системы v. c?va inf?rior. 3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilic?les, идущие в толще lig. t?res h?patis к воротной вене, v. epig?strica sup?rior из системы v. c?va sup?rior (v. thor?cica int?rna, v. brachioceph?lica) и v. epig?strica inf?rior из системы v. c?va inf?rior (v. il?aca ext?rna, v. il?aca comm?nis). Page 480/709 Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы»). 4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumb?les (из системы v. c?va inf?rior). 5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumb?les (из системы v. c?va inf?rior), которые связаны с парной v. lumb?lis asc?ndens, являющейся началом vv. ?zygos (справа) et hemi?zygos (слева) (из системы v. c?va sup?rior). 6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumb?les и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены. Наружная подвздошная вена V. il?aca ext?rna является непосредственным продолжением v. femor?lis которая после прохождения под паховой связкой получает название наружной подвздошной вены. Идя медиально от артерии и позади нее, она в области крестцово-подвздошного сочленения сливается с внутренней подвздошной веной и образует общую подвздошную вену; принимает в себя два притока, впадающих иногда одним стволом; v. epig?strica inf?rior и v. circumfl?xa ?lium prof?nda, сопровождающие одноименные артерии. Вены нижней конечности Как и на верхней конечности, вены нижней конечности разделяются на глубокие и поверхностные, или подкожные, которые проходят независимо от артерий. Глубокие вены стопы и голени являются двойными и сопровождают одноименные артерии. V. popl?tea, слагающаяся из всех глубоких вен голени, представляет одиночный ствол, располагающийся в подколенной ямке кзади и несколько латерально от одноименной артерии. V. femor?lis одиночная, вначале располагается латерально от одноименной артерии, затем постепенно переходит на заднюю поверхность артерии, а еще выше — на ее медиальную поверхность и в таком положении проходит под паховой связкой в lac?na vas?rum. Притоки v. femor?lis все двойные. Из подкожных вен нижней конечности наиболее крупными являются два ствола: v. saph?na m?gna и v. saph?na p?rva. V?na saph?na m?gna, большая подкожная вена ноги, берет начало на дорсальной поверхности стопы из r?te ven?sum dors?le p?dis и ?rcus ven?sus dors?lis p?dis. Получив несколько притоков со стороны подошвы, она направляется вверх по медиальной стороне голени и бедра. В верхней трети бедра она загибается на переднемедиальную поверхность и, лежа на широкой фасции, направляется к hi?tus saph?nus. В этом месте v. saph?na m?gna вливается в бедренную вену, перекидываясь через нижний рог серповидного края. Довольно часто v. saph?na m?gna бывает двойной, причем оба ее ствола могут вливаться отдельно в бедренную вену. Из других подкожных притоков бедренной вены следует упомянуть о v. epig?strica superfici?lis, v. circumfl?xa ?lium superfici?lis, vv. pud?ndae ext?rnae, сопровождающих одноименные артерии. Они вливаются частью непосредственно в бедренную вену, частью в v. saph?na m?gna у места ее впадения в области hi?tus saph?nus. V. saph?na p?rva, малая подкожная вена ноги, начинается на латеральной стороне Page 481/709 дорсальной поверхности стопы, огибает снизу и сзади латеральную лодыжку и поднимается далее по задней поверхности голени; сначала она идет вдоль латерального края ахиллова сухожилия, а далее кверху посередине заднего отдела голени соответственно канавке между головками m. gastrocn?mii. Достигнув нижнего угла подколенной ямки, v. sapn?na p?rva вливается в подколенную вену. V. saph?na p?rva соединяется ветвями с v. saph?na m?gna. Закономерности распределения вен 1. В венах кровь течет в большей части тела (туловище и конечности) против направления силы тяжести и потому медленнее, чем в артериях. Баланс ее в сердце достигается тем, что венозное русло в своей массе значительно шире, чем артериальное. Б?льшая ширина венозного руста по сравнению с артериальным обеспечивается следующими анатомическими приспособлениями: б?льшим калибром вен, большим их числом, парным сопровождением артерий, наличием вен, не сопровождающих артерии, б?льшим числом анастомозов и большей густотой венозной сети, образованием венозных сплетений и синусов, наличием воротной системы в печени. Благодаря этому венозная кровь притекает к сердцу по трем крупным сосудам (двум полым венам и венечному синусу, не говоря о мелких венах сердца), в то время как оттекает по одному легочному стволу. 2. Глубокие вены, сопровождающие артерии, т. е. вены-спутницы (v?nae commit?ntes), при своем распределении подчиняются тем же законам, что и сопровождаемые ими артерии (см. «Закономерности распределения артерии»), при этом большинство их сопровождает артерии в двойном числе. Парные вены встречаются преимущественно там, где наиболее затруднен венозный отток, т. е. в конечностях, поскольку такая структура сложилась еще у четвероногих животных, у которых отвесное положение занимают обе пары конечностей, а туловище расположено горизонтально. 3. Соответственно группировке всего тела вокруг нервной системы глубокие вены располагаются по ходу нервной трубки и нервов. Так, параллельно спинному мозгу идет нижняя полая вена, а каждому сегменту спинного мозга соответствуют сегментарные вены, например vv. lumb?les и rr. spin?les. 4. Соответственно делению организма на органы растительной и животной жизни вены делятся на париетальные — от стенок полостей тела и висцеральные — от содержимого их, т. е. от внутренней. 5. Большая часть вен располагается по принципу двусторонней симметрии. 6. Вены стенок туловища сохраняют сегментарное строение. 7. Глубокие вены идут вместе с другими частями сосудистой системы — артериями и лимфатическими сосудами, а также нервами, участвуя в образовании сосудисто-нервных пучков. 8. Вены идут также соответственно скелету. Так, вдоль позвоночника идет нижняя полая вена, вдоль ребер — межреберные вены, вдоль костей конечностей — вены аналогичного наименования: плечевые, лучевые, локтевые, бедренные и т. п. 9. Вены идут по кратчайшему расстоянию, т. е. приблизительно по прямой линии, соединяющей место происхождения данной вены с местом впадения ее. 10. Поверхностные вены, лежащие под кожей, сопровождают кожные нервы. Значительная часть поверхностных вен образует подкожные венозные сети, не имеющие отношения ни к нервам, ни к артериям. Page 482/709 11. Венозные сплетения встречаются главным образом на внутренних органах меняющих свой объем, но расположенных в полостях с неподатливыми стенками, и облегчают отток венозной крови при увеличении органов и сдавлении их стенками. Этим объясняется обилие венозных сплетении вокруг органов малого таза (мочевой пузырь, матка, прямая кишка), в позвоночном канале, где постоянно колеблется давление спинномозговой жидкости, и в других аналогичных местах. 12. В полости черепа, где малейшее затруднение венозного оттока отражается на функции мозга, имеются, кроме вен, специальные приспособления — венозные синусы с неподатливыми стенками, образованными твердой оболочкой. Поэтому они лежат преимущественно на месте прикрепления отростков d?rae m?tris к костям черепа (швы покровных костей и соименные синусам костные борозды). 13. К специальным приспособлениям относятся вены, расположенные в каналах dipl?e — v?nae dipl?icae. Особенности кровообращения плода Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при помощи плаценты — плацентарное кровообращение (рис. 247). Рис. 247. Кровообращение плода. Стрелками показано направление тока крови. 1 — arcus aortae; 2 — ductus arteriosus; 3 — a. pulmonalis sinistra; 4 — aorta descendens; 5 — atrium sinistrum; 6, 29 — pulmones; 7 — ventriculus sinister; 8 — ventriculus dexter; 9 — diaphragma; 10 — aorta abdominalis; 11 — ren sinister; 12 — v. portae; 13, 28 — v. cava inferior; 14 — bifurcatio aortae; 15, 16 — aa. iliacae communis; 17, 18 — aa. umbilicales; 19 — vesica urinaria; 20, 24 — v. umbilicalis; 21 — aa. umbilicales; 22 — placenta; 23 — hepar; 25 — венозные сосуды печени; 26 — ductus venosus; 27 — vv. hepaticae; 30 — atrium dextrum; 31 — for. ovale; 32 — truncus pulmonalis; 33 — v. cava superior; 34 — vv. brachiocephalicae; 35 — truncus brachiocephalicus. Оно происходит следующим образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает из плаценты матери в пупочную вену, которая входит в тело плода в области пупка и направляется вверх к печени, ложась в ее левую продольную борозду. На уровне ворот печени v. umbilic?lis делится на две ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая d?ctus ven?sus, проходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены. Тот факт, что одна из ветвей пупочной вены доставляет печени через воротную вену чистую артериальную кровь, обусловливает относительно большую величину печени; последнее обстоятельство связано с необходимой для развивающегося организма функцией кроветворения печени, которая преобладает у плода и уменьшается после рождения. Пройдя через печень, кровь по печеночным венам вливается в нижнюю полую вену. Таким образом, вся кровь из v. umbilic?lis или непосредственно (через d?ctus ven?sus), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где примешивается к Page 483/709 венозной крови, оттекающей по v?na c?va inf?rior от нижней половины тела плода. Смешанная (артериальная и венозная) кровь по нижней полой вене течет в правое предсердие. Из правого предсердия она направляется заслонкой нижней полой вены, v?lvula v?nae c?vae inferi?ris, через for?men ov?le (расположенно в перегородке предсердий) в левое предсердие. Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем в аорту, минуя не функционирующий еще легочный круг кровообращения. В правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая в верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый желудочек, а из последнего в легочный ствол. Однако, вследствие того что легкие еще не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие. Б?льшая часть крови из легочного ствола по d?ctus arteri?sus переходит в нисходящую аорту и оттуда к внутренностям и нижним конечностям. Таким образом, несмотря на то что вообще по сосудам плода течет смешанная кровь (за исключением v. umbilic?lis и d?ctus ven?sus до его впадения в нижнюю полую вену), качество ее ниже места впадения d?ctus arteri?sus значительно ухудшается. Следовательно, верхняя часть тела (голова) получает кровь, более богатую кислородом и питательными веществами. Нижняя же половина тела питается хуже, чем верхняя, и отстает в своем развитии. Этим объясняются относительно малые размеры таза и нижних конечностей новорожденного. Акт рождения представляет скачок в развитии организма, при котором происходят коренные качественные изменения жизненно важных процессов. Развивающийся плод переходит из одной среды (полость матки с ее относительно постоянными условиями: температура, влажность и пр.) в другую (внешний мир с его меняющимися условиями), в результате чего коренным образом изменяются обмен веществ, а также способы питания и дыхания. Вместо питательных веществ, получаемых ранее через кровь, пища поступает в пищеварительный тракт, где она подвергается пищеварению и всасыванию, а кислород начинает поступать не из крови матери, а из наружного воздуха благодаря включению органов дыхания. Все это отражается и на кровообращении. При рождении происходит резкий переход от плацентарного кровообращения к легочному. При первом вдохе и растяжении легких воздухом легочные сосуды сильно расширяются и наполняются кровью. Тогда d?ctus arteri?sus спадается и в течение первых 8—10 дней облитерируется, превращаясь в ligam?ntum arteri?sum. Пупочные артерии зарастают в течение первых 2–3 дней жизни, пупочная вена — несколько позднее (6–7 дней). Поступление крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие прекращается тотчас после рождения, так как левое предсердие наполняется кровью, поступающей сюда из легких, и различие в давлении крови между правым и левым предсердиями выравнивается. Закрытие овального отверстия происходит значительно позднее, чем облитерация d?ctus arteri?sus, и часто отверстие сохраняется в течение первого года жизни, а в 1/3 случаев — всю жизнь. Описанные изменения подтверждены исследованием на живом с помощью рентгеновских лучей. Рентгенологическое исследование кровеносных сосудов В настоящее время рентгенологическому исследованию на живом доступны почти все кровеносные сосуды (ангио- или вазография). В клинике применяются различные методы рентгенологического исследования сосудов, наполняемых рентгеноконтрастным веществом: исследование сосудов (ангиография), артерий (артериография), сердца и магистральных артерий (ангиокардиография), вен (флебография) и лимфатических сосудов (лимфография). Page 484/709 При различных видах аортографии (инъекция рентгеноконграстных веществ и др.) прослеживается аорта на всем своем протяжении и во всех своих частях: восходящей, дуге, грудной и брюшной — с отходящими от нее крупными артериями брюшной полости: селезеночной, почечными и др. В левом (сосковом) косом положении (см. рис. 215) видны все части аорты: восходящая, дуга и нисходящая — до диафрагмы. Светлое овальное пространство, ограниченное спереди тенью сердца, а вверху и сзади — аортой (ретрокардиальное легочное поле) называется «аортальное окно». Это «окно» бывает узким или широким в зависимости от формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы и положения сердца. У людей с широкой и короткой грудной клеткой, с высоким стоянием диафрагмы при горизонтальном положении сердца наблюдаются высокое стояние и «развернутый» тип аорты. В этом случае оба колена аорты (восходящее и нисходящее) больше удалены друг от друга: «аортальное окно» расширено, дуга аорты относительно выпрямляется. У людей с узкой и длинной грудной клеткой и низким стоянием диафрагмы при вертикальном положении сердца отмечаются обратные соотношения. С помощью инъекции контрастного вещества в брюшную часть аорты (аортография; рис. 248) получается изображение брюшной части аорты, pars abdomin?lis a?rtae. Видны также бифуркация ее и ход обеих общих подвздошных артерий и их крупных ветвей. На живом вследствие прижизненного тонуса и подвижности соседних органов брюшная часть аорты может несколько смещаться вправо и идти слегка дугообразно выпуклостью вправо, что может ошибочно быть принято за патологию, например оттеснение аорты опухолью. Рис. 248. Аортография на живом человеке (по Ю. С. Петросяну). 1 — аорта; 2 — бифуркация аорты; 3 — общая подвздошная артерия; 4 — наружная подвздошная артерия; 5 — бедренная артерия. Рентгенологическое исследование остальных кровеносных сосудов живого человека путем введения (инъекции) непосредственно в сосуды контрастных веществ с одновременной в момент инъекции рентгенографией называется вазографией. При инъекции в сонную артерию исследуют общую сонную артерию, деление ее на наружную и внутреннюю сонные артерии и разветвление их в области головы и головного мозга (артериальная энцефалография, или ангиография мозга). Вводя контрастные вещества в плечевую или бедренную артерию получают изображение крупных магистральных артериальных стволов конечностей и их ветвей. Селективная (избирательная) артериография артерий брюшной полости позволяет изучать чревный ствол, брыжеечные, почечные артерии и их ветви. При этом ясно заметно вхождение артерий в ворота органов, в частности селезенки, печени и почек (рис. 249). Рис. 249. |