Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель

• Название: Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
• Анкор: Kratky_uchebnik12.doc
• Дата: 01.04.2017
• Размер: 6.91 Mb.
• Имя файла: Kratky_uchebnik12.doc
• Тип: Учебник; #4395
• страница: 16 из 48

Остеотомия нижней челюсти. Остеотомия - (osteotomia) - хирургическая операция, заключающаяся в рассечении кости на две части для последующего правильного соединения ее концов. Так как рост верхней челюсти продолжается до 15-18 лет, то обычно радикальную операцию - остеотомию и перемещения челюсти проводят не ранее этого возраста. Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Использование дистракционных аппаратов для лечения деформаций челюстей является на сегодняшний день одним из самых перспективных направлений в черепно-лицевой хирургии детского возраста.

Косая скользящая остеотомия. Косая остеотомия нижней челюсти предложена А. Э. Рауэром при анкилозе височно-нижнечелюст- ного сустава. Сущность операции заключается в пе­ресечении в косом направлении суставного отростка на стороне анкилоза с образованием ложного сустава. Для избежания рецидива автором разработана мето­дика заведения между пересеченными концами кости широкого апоневроза бедра вместе со слоем жировой клетчатки.

Разрез мягких тканей — угловой, проводится он по скуловой дуге, - не доходя полутора см до наружного слухового прохода, а от заднего конца разреза под прямым углом вертикально вниз.

Отслоив надкостницу, подводят позади суставного отростка распатор для предохранения мягких тканей й сосудов от повреждения в момент остеотомии. Пересечение суставного отростка производят, начиная от полулунной вырезки. Для расширения образовавшейся щели вводят роторасширитель, после чего в костную щель вкладывают пластинку широкого апоневроза вместе с жировой клетчаткой После операции в течение десяти дней больному не разрешается открывать рот для предотвращения смещения прокладок и развития гематомы

Ступенеобразная остеотомия на теле нижней челюсти по Свистунову. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковой и инфильтрационной анестезией через подчелюстной разрез на стороне поражения обнажают тело нижней челюсти. Дисковой пилой производят распил компактной пластинки и губчатого ве­щества кости на глубину 2—3 мм с наружной стороны челюсти в виде ступеньки от средней или задней трети тела нижней че­люсти до клыка или второго резца (зуб предварительно удаляют) ниже подбородочного отверстия. Затем рас­секают компактную пластинку и губчатое вещество по нижнему краю челюсти соответственно длине первого горизонтального распила. С вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка делают трапециевидные разрезы слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты и при помощи пилы Джигли рассекают внутреннюю кортикальную пластинку до переднего конца распила по нижнему краю челюсти и одновременно губчатое вещество в пределах высоты, альвеолярного отростка (в области лунки уда­ленного зуба). После этого при помощи плоского долота или распатора че­рез щель распила кортикальной пластинки по краю нижней челюсти осторожными вращательными движениями разъединяют челюсть на два фрагмента, состоящих из губчатого вещества, внутренней и .наружной кортикальных пластинок. При такой методике не повреждаются сосудисто-нервный пучок и зубы. После-разведения фрагментов челюсти в необходимое положение отрезки кости фиксируют проволочным швом. Раны со стороны полости рта и подчелюстной области зашивают наглухо. Для предупреждения возможного смещения костных фрагментов нижней челюсти их фиксируют к верхней челюсти проволочными' шинами с межчелюстным вытяжением в течение 10—14 дней. Эти операции показаны в том случае, если необходимое удлине­ние не превышает 1—2 см, и при достаточной толщине кости. При резком истончении тела нижней челюсти производят удлинение его путем вертикальной остеотомии с последующей кост­ной пластикой образующегося изъяна после разведения фраг­ментов нижней челюсти.

Resectio mandibulae - резекция нижней челюсти. Показания: доброкачественные опухоли (остеомы, адамантиномы и др.). Обезболивание: двусторонняя мандибулярная анестезия и местно-инфильтрационная.

Этапы операции. Типичный доступ — дугообразный разрез, направленный выпуклостью книзу и заходящий за край нижней челюсти. Резекцию можно производить поднадкостнично — при небольших опухолях; при прорастании опухоли через кортикальный слой резекцию производят вместе с надкостницей. Встреченную на пути разреза лице­вую артерию, идущую с веной, пересекают и изоли­рованно перевязывают. После мобилизации кости на нужном про­тяжении у подбородочного ее края заводят позади кости снизу вверх изогнутый зажим, которым протягивают вниз проволочную пилу Джильи или витую пилу Оли- векрона. Кость в этом месте перепиливается. Костодержателем захватывается удаляемая часть кости близ распила и постепенно отводится в сторону. М. jnasseter пересекается и вместе с над­костницей отодвигается кверху. Далее пересекается внутренняя крыловидная мышца. На каждую из них накладывается матрацный шов для их оттягивания кнаружи. Распилка кости пилой Джильи в проксимальном участке. Во избежание рецидива опухоли распил следует произвести вне опухоли. Зашивание раны со стороны полости рта; для фиксации отрезков кости используется шина Ванкевича. При одномоментном замещении костного дефекта берут костный трансплантат из ребра нужного размера и укрепляют его на освобожденные от кортикальной пластинки края кости. В других случаях эта операция производится в два этапа: сначала резек­ция, затем пластика.
Resectio maxillae - резекция верхней челюсти. Показания: доброкачественные опухоли (эпулид, одонтома и др.) или операция производится с диагностической целью (биопсия). Анестезия: местная - с выключением второй ветви тройничного нерва. Доступ: внутриротовой. Оперативный прием: удаление стенки гайморовой полости вместе с очагом поражения или части небного или альвеолярного отростков. Операция сопровождается сильным кровотечением только при наличии гемангиомы, в других случаях она проводится почти безкровно. Если вызывается необхо­димость вскрыть гайморовую полость, следует сделать окно через нижний носовой ход в носовую полость, а дефект со стороны ротовой полости закрыть с по­мощью натянутой слизистой оболочки Операция удаления зуба. Показания: эндогенная интоксикация, гнойно-воспалительный процесс в периодонте, продольный перелом зуба, безуспешное консервативное лечение очага инфекции, устранение аномалий прикуса. Удаление осуществляется специальными инструментами: различными типами щипцов, элеваторами, а также используя бормашину. Техника: 1. Лигаментотомия. Производят отделение круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства. 2. Наложение щипцов на зуб; ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба. Неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихивания зуба. 3. Продвигание щечек щипцов под десну. 4. Смыкание щипцов. Удаляемый зуб должен быть прочно зафиксирован в щипцах. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб. 5. Вывихивание зуба. При вывихивании зуба волокна периодонта разрываются. Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) наружу и внутрь и вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20-25°. 6. Извлечение зуба из лунки (тракция). Выведение зуба из лунки производят плавно, без рывков.После извлечения зуба из лунки проводят ее ревизию, удостоверяясь, что все корни зуба удалены полностью, удаляют разрастания грануляционной ткани, осколки или оставшуюся гранулему на дне лунки, отслоенную в процессе операции десну укладывают на место. Выступающие участки кости скусывают щипцами, а также сближают края десны путем сдавливания с двух сторон пальцами через марлевую салфетку. При наличии большой раны накладывают швы. Проводят остановку кровотечения.
Пункция верхнечелюстной пазухи. Производится с диагностической и лечебной целью. После обезболивания изогнутой или прямой иглой производится вкол на з см от нижней носовой раковины в нижний носовой ход. Метод Бокштейна: вкладывают 2 иглы и через одну вводят антисептический раствор, через вторую жидкость удаляется.

Чрезносовое вскрытие верхнечелюстной пазухи по Галле. Техника: 1) вертикальный разрез слизистой оболочки от средней носовой раковины и далее горизонтально до средней носовой перегородки. 2) отсепаровка слизистой и надкостницы в нижнем носовом ходу. 3) отсепаровка на дне полости носа 4) вскрытие пазухи через её медиальную стенку под нижней носовой раковиной 5) удаление поражённых тканей острой ложкой 6) слизистая оболочка и надкостница укладываются на место 7) в пазуху заводится тампон.

Чрезпредверное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Операция Калдуэл-Люка. Обезболивание: инфильтрированное по переходной складке слизистой оболочки. Техника: 1) Разрез слизистой в горизонтальном направлении по переходноц складке 2) Обнажение клыковой ямки 3) Удаление лицевой стенки пазухи с помощью долота, выравнивание краёв раны щипцами. 4) Удаление поражённых тканей 5)образование соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Полость не тампонируется.

Операции при пародонтозе. Показания: пародонтальный карман, нарушения формирования мягких тканей полости рта. Хирургическое лечение пародонтоза является частью общего комплексного лечения пародонтоза: Наиболее распространенные хирургические вмешательства при пародонтозе — гингивотомия и гингивэктомия. Радикальную операцию Видмана — Неймана — Цишинского применяют сравнительно редко. Хирургические методы применяют чаще при I—II стадии пародонтоза, реже при III стадии, исключая гингивотомию, которая эффективна и при III стадии пародонтоза. Операции проводят под анестезией. Гингивотомия: вертикальным разрезом (или двумя) рассекают карман до дна, откидывают слизисто-периостальный лоскут, затем острыми кюретками, экскаваторами или бором тщательно удаляют грануляции, эпителий, пораженную костную ткань, накладывают 1—2 шва. Гингивотомия особенно эффективна и показана при наличии костных карманов, образующихся за счет вертикальной атрофии кости. Можно делать рассечение одновременно нескольких карманов. Гингивэктомия более показана при горизонтальной атрофии кости. Ее делают в области большого количества зубов (5—6). Горизонтальным разрезом отсекают часть десны до дна кармана, после чего тщательно удаляют зубной камень, грануляции. Для гингивэктомии характерен длительный послеоперационный период, обнажение шеек зубов. После операции целесообразно наложить твердеющую повязку, например: 1% риванол (жидкость) и порошок искусственного дентина. Повязки менять до полной эпителизации десны.

Разрезы при флегмонах челюстно-лицевой области. Incisio buccalls —щечный разрез — производится при нагноении щечного лимфатического узла или при разлитом воспалении мягких тканей щеки. Вскрывается флегмона со стороны кожи косым разрезом, чтобы не повредить щечные ветви лицевого нерва. Incisio infraorbltalis — подглазничный разрез — применяется при флегмоне подглазничной области. Очаг гноя обычно расположен в клыковой ямке. Гнойник вскрывается разрезом со стороны преддверия рта. Incisio subzygomatlca — подскуловой разрез — применяется при флегмоне скуловой области. Он проводится, горизонтально у нижнего края скуловой дуги. Incisio tеmроralis — височный разрез — применяется при флегмоне височной области. Направ­ления разреза могут быть различные. Incisio оrbitаlis—глазничный разрез — применяется при флегмоне глазницы. Рассечение тка­ней производится горизонтально по нижненаружному краю глазницы. Incisio palatina — небный разрез — применяется при гнойнике в области твердого неба. Разрез проводится в сагиттальном направлении ближе к средней линии, чтобы не повредить переднюю небную артерию. Incisio submandibularis — поднижнечелюстной разрез — производится при флегмоне дна полости рта. Обычно применяется воротникообразный разрез, отступя на 1 см ниже края ниж­ней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь ли­цевого нерва. При субмандибулярной аденофлегмоне разрез делается короче и производится вскрытие saccus hyo-mandlbularis — в котором залегает поднижнечелюстная слюнная железа. Incisio submentalis —подподбородочный разрез — производится продольно по средней линии при флегмоне подподбородочной-области. Incisio angularis — угловой разрез — производится при подмассетериальном абсцессе. Inclslo retromandibularls — позади-мандибулярный разрез — производится для вскрытия флегмоны позадичелюстной ямы.