Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.91 Mb.
|
|
Подъязычные слюнные железы. Gl. Sublingualis, располагается сразу под слизистой оболочкой дна полости рта, в подъязычном пространстве на челюстно-подъязычной мышце, рядом с выводным протоком подчелюстной слюнной железы. Подъязычные слюнные железы наименьшие среди «больших» слюнных желёз. Масса одной железы около 5 г. Форма желёз сплюснуто-овальная. Главный выводной проток открывается на подъязычном мясце. Малые выводные протоки — на подъязычной складке. Кровоснабжение — ветви язычной артерии. Дно полости рта. Образуется совокупностью мягких тканей, расположенных между языком и кожей надподъязычной части передней области шеи. Дно полости рта представлено ротовой диафрагмой, diaphragma oris, образованной подбородочно-подъязычной мышцей, m. myiohyoideus. Над диафрагмой рта залегает в сагиттальном направлении т. geniohyoideus — подбородочно-подъязычная мышца. Над ней располагается язык — lingua. Между корнем и телом языка располагается слепое отверстие, foramen caecum, в эмбриональном периоде оно открывается в канал ductus thyreogtossus. Щечная область. Внешние ориентиры щечной области. Скуловая кость и скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter. Границы щечной области: верхняя граница щечной области — скуловая дуга, нижняя граница щнчной области – нижний край нижней челюсти, передняя граница щечной области – вертикальная линая, проведенная от наружного угла глаза, задняя граница щечной области – пальпируемый передний край жевательной мыщцы. Слои и их характеристика. Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. В рыхлой подкожной клетчатке щечной области проходят лицевые артерия и вена. Жировое тело щеки. Практически важным образованием, также располагающимся в подкожной клетчатке, является жировое тело щеки Биша,corpus adiposum buccae. Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щечной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и т. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-небный, проникающие в соответствующие области. Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы). Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели. Крыловидно-небный отросток жирового тела щеки Биша проникает еще дальше на наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно-небный отросток жирового тела щеки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Кровеносные сосуды. Лицевые артерия и вена щечной области проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в диагональном направлении к внутреннему углу глаза. На этой линии примерно на уровне крыла носа определяется один из важнейших анастомозов лицевой вены с крыловидным венозным сплетением. Проекция ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы, места выхода ветвей тройничного нерва. Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от козелка. Запомнить направление ветвей лицевого нерва лучше следующим образом. Кисть с разведенными пальцами надо приложить к боковой стороне лица таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти rr. temporales соответствуют I пальцу; гг. zygomatici — II, rr. buccales — III, r. marginalis mandibularis — IV и г. colli — V пальцу. Выводной проток околоушной железы, или стенонов проток, проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5—2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Глубокая область лица Кровоснабжение. Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается у шейки нижней челюсти, проходит горизонтально; снабжает кровью глубокие отделы лица. Верхнечелюстная артерия подразделяется на три отрезка: 1. Первый отрезок (нижнечелюстная часть) располагается медиальнее ветви нижней челюсти. В первом отрезке отходят следующие артерии: - Глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), кровоснабжает суставную капсулу височно-нижнечелюстного сустава, нижнюю стенку слухового прохода и барабанную перепонку. - Передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior), кровоснабжает барабанную полость - Нижняя альвеолярная артерия (a. alveolaris inferior), кровоснабжает зубы. Конечная веточка — подбородочная артерия (a. mentalis) — через одноимённое отверстие (foramen mentale) появляется в подбородочной области. - Средняя менингеальная артерия (a. meningea media) через остистое отверстие (foramen spinosum) проникает в полость черепа и делится на переднюю и заднюю ветви (ramus anterior et ramus posterior). Артерия снабжает кровью твёрдую оболочку головного мозга. - Добавочная менингеальная ветвь (ramus meningeus accessorius) через овальное отверстие (foramen ovale) вступает в полость черепа и снабжает кровью тройничный узел (ganglion trigeminale). 2. Второй отрезок (крыловидная часть) располагается в височно-крыловидном пространстве (spatium temporopterygoideum). Во втором отрезке отходят следующие ветви: - Артерия жевательной мышцы (a. masseterica) перекидывается через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae) и вступает в жевательную мышцу (m. masseter). - Крыловидные ветви (rr. pterygoidei) кровоснабжают наружную и внутреннюю крыловидные мышцы. - Глубокие височные артерии (aa. temporales profundae) кровоснабжают височную мышцу. - Щёчная артерия (a. buccalis) направляется кпереди и снабжает кровью область одноимённой мышцы. - Задняя верхняя ячеечная артерия (a. alveolaris superior posterior) своими конечными ветвями вступает через альвеолярные отверстия (foramina alveolaria) в альвеолярный отросток верхней челюсти и снабжает кровью задние верхние зубы. 3. Третий отрезок (крыловидно-нёбная часть) соответствует крылонёбной ямке (fossa pterygopalatina). В третьем отрезке отходят следующие ветви: - Нисходящая нёбная артерия (a. palatina descendens) по большому нёбному каналу направляется вниз, выходит через большое нёбное отверстие (foramen palatinum majus) на твёрдое нёбо и принимает горизонтальное направление вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти. - Клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) через одноимённое отверстие вступает в полость носа и кровоснабжает задний его отдел. - Подглазничная артерия (a. infraorbitalis) из крылонёбной ямки через нижнюю глазничную щель (fissura orbitalis inferior) вступает в глазницу, далее располагается в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), далее — в подглазничном канале (canalis infraorbitalis), выходит через подглазничное отверстие (foramen infraorbitale) и разветвляется в пределах клыковой ямки (fossa canina). Кровоотток. В пределах подвисочной и крылонебной ямок расположено крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus), в которое впадают следующие сосуды: - средние менингеальные вены (vv. meningeae mediae) - глубокие височные вены (vv. temporales profundae) - вены околоушной железы (vv. parotidei) - передние ушные вены (vv. auriculares anteriores) - шилососцевидная вена (v. stylomastoidea) Крыловидное сплетение анастомозирует: - с лицевой веной ( v. faciallis) с помощью глубокой вены лица ( v. faciei profunda) - с занижнечелюстной веной ( v. retromandibularis) через верхнечелюстные вены (vv. maxillares) - с пещеристым синусом с помощью венозного сплетения овального отверстия (plexus venosus foraminis ovalis) и венозного сплетения сонного канала ( plexus venosus caroticus internus) - с верхней и нижней глазными венами (vv. ophthalmici superior et inferior) Иннервация. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) — смешанный, несёт чувствительные волокна из тройничного узла (ganglion trigeminale) и волокна двигательного корешка (radix motoria). При выходе через овальное отверстие (foramen ovale) из полости черепа отдаёт следующие чувствительные ветви: - Менингеальная ветвь (ramus meningeus) проходит через остистое отверстие (foramen spinosum) к твёрдой оболочке головного мозга. - Ушновисочный нерв (n. auriculotemporalis), проходит сквозь околоушную слюнную железу, иннервирует задние отделы височной области. - Щёчный нерв (n. buccalis) иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки. - Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) вступает в нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare), где формирует нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior). Конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва — подбородочный нерв (n. mentalis), который по выходе через подбородочное отверстие (foramen mentale) разветвляется в подбородочной области и иннервирует кожу подбородка и нижней губы. - Язычный нерв (n. lingualis). К нему присоединяются вкусовые волокна барабанной струны (chorda tympani) для иннервации передних двух третей языка. Ветви нижнечелюстного нерва дают чувствительные волокна к парасимпатическим узлам: ушному (ganglion oticum), подчелюстному (ganglion submandibulare) и подъязычному (ganglion sublinguale). Клетчаточные пространства глубокой области лица. К ним относятся височно-челюстно-крыловидное и межкрыловидное клетчаточные пространства, а также занижнечелюстная, подвисочная и крылонёбная ямы. Височно-челюстно-крыловидное пространство (spatium temporomandibutopterygoideum), располагается между нижней челюстью, височной мышцей и глубже расположенной наружной крыловидной мышцей. Межкрыловидное пространство (spatium interpterygoideum), заключено между обеими крыловидными мышцами. Здесь находится челюстная артерия с ее ветвями и венозное крыловидное сплетение, plexus venosus pterygoideus. По ходу язычного нерва это пространство сообщается с жировой клетчаткой полости рта. Поэтому флегмоны этих пространств могут распространяться на жировую клетчатку дна полости рта. Кпереди гной может проникать и в крылонёбную ямку, fossa pterygopatatina. Занижнечелюстная ямка представляет углубление, расположенное позади восходящей ветви нижней челюсти. Ее границы: спереди — ветвь нижней челюсти, ramus mandibulae, сзади — сосцевидный отросток, processus mastoideus, сверху — наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, снизу — заднее брюшко двубрюшной мышцы, venter posterior т. digastrici. Дно этого углубления - шиловидный отросток с m. stylohyoideus, шило-подъязычная мышца, m. stylogtossus — шило-язычная мышца, и m. stylopharyngeus, шилоглоточная мышца. В пределах позадичелюстной ямки находятся gtanduia parotis, a. carotis externa, v. jugularis externa, a. auricularis posterior, n. facialis, n. auriculotemporalis. Подвисочная ямка — fossa infratemporaiis, находится глубже околоушно-жевательной области. Границы: снаружи — восходящей ветвью нижней челюсти, ramus mandibulae, изнутри — наружной пластинкой крыловидного отростка, lamina externa processus pterygoidei; спереди — бугром верхней челюсти, tuber maxillae; сзади — шиловидным отростком с анатомическим букетом мышц; сверху — подвисочной поверхностью, facies infratemporalis, подвисочным гребешком, crista infratemporalis; снизу граничит с ротовой полостью. Ямка заполнена наружной крыловидной мышцей, m. pterygoideus lateralis. В ней проходит челюстная артерия: a. maxillaris, с ветвями первого и второго её отрезков. За суставным отростком нижней челюсти располагаются следующие пять ее ветвей: а. auricularis profunda, a. tympanica, a. meningea media, a. alveo-laris inferior, ramus meningeus accessorius. Артерии, расположенные на уровне incisura mandibulae, a также processus coronoideus, следующие: a. temporalis profunda anterior, a. temporalis profunda posterior, a. masseterica, a. buccalis, a, pterygoidea lateralis, a. pterygoidea medialis, a. alve-olaris superior. Вены подвисочной ямки образуют крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Это сплетение широко анастомозирует через fissura orbitalis inferior с v. ophthalmica inferior, а также с v. facialis и v.jugularis interna. Подвисочная ямка сообщается с крылонёбной ямкой — fossa pterygopalatina, которая ограничена спереди — бугром верхней челюсти, tuber maxillae, сзади — крыловидным отростком, processus pterygoideus, медиально — вертикальной пластинкой твердого нёба, сверху — большим крылом основной кости. Крылонёбная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель,fissura orbitalis inferior, с полостью носа — через foramen sphenopalatinum, которое находится на медиальной стенке крылонёбной ямки; с полостью рта — через canalis palatinus major, который открывается малым и большим нёбным отверстием, foramen palatinum major et minor; со средней черепной ямкой через круглое отверстие — foramen rotundum; с наружной поверхностью основания черепа — через крыловидный канал, canalis pterygoideus. В крылонёбной ямке находится конечный отдел челюстной артерии, от которой в пределах этой ямки отходят следующие ветви: a. alveolaris superior posterior, a. infraorbitalis, a. palatiпа descendens, a. sphenopalatina, а также п. maxillaris n. trigemini и gangl. sphenopalatinum. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica). Границы: верхняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus), нижняя — нижний край нижней челюсти (margo inferior mandibulae), передняя — передний край жевательной мышцы (m. masseter), задняя — позадичелюстная ямка —fossa retromandibularis. Слои области: 1) Derma — кожа. 2) Panniculus adiposus — подкожно-жировая клетчатка. 3) Fascia superficialis — поверхностная фасция. Fascia parotideomasseterica — околоушно-жевательная фасция — покрывает железу со всех сторон, кроме верхнего ее края, отдавая в глубину железы соединительнотканные перегородки, фасция разделяет ее на дольки. Дольчатое строение железы предрасполагает к мигрирующему характеру воспаления. При гнойных паротитах опорожнение гнойника часто происходит через наружный слуховой проход, что объясняется отсутствием фасции на верхнем крае железы и прилеганием железы к наружному слуховому проходу, где гной через incisura cartitaginis meotus ocustici прорывается наружу. При прорыве внутренней пластинки фасциального чехла железы гной проникает в парафарингеальное пространство, а отсюда по ходу глотки и пищевода — в заднее средостение с развитием медиастенита. 4. Glandula parotis — околоушная железа. В толще около ушной железы находятся:
— ductus parotideus (Stenoni) — выводной проток околоушной железы, расположен в горизонтальном направлении. Дойдя до переднего края m. masseter, проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободает m. buccinator и направляется назад, тем самым напоминая по форме русскую букву Т". На уровне шестого или седьмого верхнего зуба проток околоушной железы открывается в преддверие полости рта. Стенонов проток проецируется от основания мочки уха к углу ротовой полости. М. buccinator является сфинктером протока околоушной железы. В спокойном состоянии проток закрыт, и слюна не выделяется в ротовую полость. При жевании и растяжении щечной мышцы проток открывается, и слюна свободно поступает в ротовую полость; — nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi - поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы 5. М. masseter — жевательная мышца. Она располагается в переднем отделе околоушной жевательный области. 6. Os mandibula — нижняя челюсть, она расположена в заднем отделе околоушно-жевательной области. Верхний отдел восходящей ветви нижней челюсти имеет вырезку —incisura mandibutae. Через нее вступает из глубины в жевательную мышцу a. et, п. masseterica. 7. В задневерхнем отделе околоушно-жевательной области располагается височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis). Позадичелюстная ямка находится глубже околоушно-жевательной области, ограничена спереди ветвью нижней челюсти, сзади — сосцевидным отростком (processus mastoideus), сверху — наружным слуховым проходом (meatus acusticus externus), изнутри — шиловидным отростком (processus styloideus) и прикрепляющимися к нему шилоподъязычной (m. stylohyoideus), шилоязычной (m. styloglossus) и шило-глоточной (m. stylopharyngeus) мышцами. Боковое окологлоточное пространство (spatium parapharyngeale laterale) располагается медиальнее подвисочной ямки (fossa infratemporalis). Это пространство ограничено медиально стенкой глотки и глоточно-позвоночной фасцией (Шарпо), тянущиеся от стенки глотки к предпозвоночной фасции; латерально — медиальной крыловидной мышцей (m. pterygoideus medialis) и околоушной фасцией; сзади — поперечными отростками шейных позвонков. Шилоглоточная фасция тянется от шиловидного отростка и шилоглоточной мышцы к боковой стенке глотки, разделяет боковое окологлоточное пространство на переднее и заднее окологлоточное пространство. - Переднее окологлоточное пространство содержит жировую клетчатку, в которую может происходить прорыв гноя при паротите или проникновение инфекции при периодонтитах 7 или 8 зуба нижней челюсти. - В заднем окологлоточном пространстве расположены следующие образования: внутренняя яремная вена (v. jugularis interna); внутренняя сонная артерия (a. carotis interna), расположенная медиальнее вены; языкоглоточный (n. glossopharyngeus), блуждающий (n. vagus), добавочный (n. accessorius) и подъязычный (n. hypoglossus) нервы, находящиеся позади и между сосудами. Окологлоточное пространство внизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи и далее в заднее средостение. Таким образом, инфекция из окологлоточного пространства может спуститься вдоль пищевода вниз и вызвать задний медиастинит. При расположении гнойника в заднем окологлоточном пространстве возможно повреждение внутренней сонной артерии с развитием аррозивного (от разъедания стенки сосуда) кровотечения. |