1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
Билет 1. 1) Флегмона окологлоточного пространства. Граница: Наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа. Клиническая картина: Больные жалуются на резкую боль в горле при глотании. Боль настолько интенсивна, что больной прекращает прием пищи и жидкости. Может быть затруднено дыхание. Общее состояние обычно тяжелое. Резко выражена интоксикация, которая усугубляется обезвоживанием организма. При наружном осмотре местные признаки воспаления обычно не выявляются. Лишь при глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется болезненный инфильтрат. Открывание рта ограничено за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы, что затрудняет обследование полости рта и ротоглотки. Лечение: Хорошее раскрытие и дренирование инфекционного очага при флегмонах окологлоточного пространства могут быть достигнуты лишь при использовании наружного доступа. Для этого в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти, отступя 1,5-2 см, производят типичный разрез кожи длиной 5-6 см. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи на всю длину кожного разреза смещают задний полюс поднижнечелюстной слюнной железы книзу. Раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом, вдоль внутренней поверхностимедиальной крыловидной мышцы проникают в окологлоточное пространство. 2) Внутриротовые методы иммобилизации при переломах в/ч Двухчелюстные назубные шины с зацепными петлями можно применять при переломах по нижнему, среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением отломков, когда они подвижны и легковправимы, а состояние больного позволяет проводить манипуляции во рту. Перед наложением резиновой тяги на зацепные петли в области больших коренных зубов целесообразно проложить прокладку из резиновой трубки. При этом способе иммобилизация необходима дополнительная фиксация н/ч пращевидной повязкой. Аппарат Збаржа-состоит из внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги, которую припасовывают к зубам с вестиб и небной сторон и привязывают к ним лигатурами. От дуги отходят внеротовые стержни, которые фиксируют к стандарстной шапочке с помощью 4 соеденительных стержней и 8 зажимов-хомутиков. На таком принципе основано применение других аппаратов- Аржанцева, Орлова, Гельмана и т.д 3)Пластика лоскутов на питающей ножке. – это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой, через которые осуществляется его кровоснабжение. Показания к применению лоскутов: недостаток тканей вокруг дефекта, создание контуров поврежденных областей, создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки), значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей. Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща, кости. Правила формирования лоскутов: Соотношение его длины и ширины должно быть не менее 3:1, Формирование лоскута необходимо проводить в одном слое тканей, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости. Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта. При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день. Лоскут должен иметь ровные края, утолщение в области основания. Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийском методе ринопластики (используется лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки). Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век. Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты часто называют мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба. Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. Билет 2. 1)Флегмона подчелюстной области ГРАНИЦА: Наружной его границей является нижний край тела нижней челюсти, две другие стороны представлены передним и задним брюшками.. Сверху треугольное пространство покрыто челюстно-подъязычной мышцей, снизу послойно расположены: кожа, подкожная клетчатка с m. platysma и поверхностный листок собственной фасции шеи. Клиника. Процесс начинается с появления болезненной припухлости в подчелюстном треугольнике и нередко болями при глотании. В одних случаях заболевание развивается бурно, в других все явления нарастают постепенно или же процесс протекает, то усиливаясь, то несколько затихая. В глубине подчелюстного треугольника появляется плотный болезненный инфильтрат. Лицо становится асимметричным. На шее отек спускается иногда до ключицы и ниже. Подчелюстные и значительная часть шейных лимфатических узлов увеличиваются в объеме, пальпация их болезненна. Усиливаются боли. Движения нижней челюсти также болезненны. Тризм в одних случаях едва выражен, в других достигает II—III степени. Последнее наблюдается тогда, когда в процесс вовлечена область челюстно-язычного желобка. ЛЕЧЕНИЕ: Кожный разрез проводят на 1—2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевой веточки лицевого нерва. Длина разреза в среднем 4—6 см. 2.Переломы нижней челюсти: клинч картина, диагностика, методы иммобилизации. Виды оперативных вмешательств. Переломы по локализации: Переломы тела челюсти:с наличием зуба в щели перелома, с отсутствием зуба в щели перелома. Переломы ветви челюсти:собственно ветви;венечного отростка;мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.без смещения отломков;со смещением отломков;линейные;оскольчатые. Переломы тела нижней челюсти подразделяют надподбородочного отдела бокового отдела в области угла Клиника. Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота. Определяется нарушение конфигурации лица, смещения подбородка в сторону от средней линии. Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы. Диагностика. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС. Для лечебной иммобилизации применяют назубные, зубодесневые или надесневые шины. Среди назубных шин наибольшее распространение получили гнутые проволочные аллюминевые шины Тигерштедта, ленточная шина Васильва. Они прикрепляются только к зубам, Зубодесневые шины опираются на зубы и слизистую оболочку альвеолярного отростка(десну). Шина Вребера (простоая, с наклонной плоскостью), шина Ванкевич и Ванкевич-Степанова. Надесневые шины опираются на слизистую оболочку альвеолряного отростка. Оперативные вмешательства. остеосинтез 3) Основные оперативные методы гнатической хирургии Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти. 1. Операции на альвеолярном отростке, 2. Операции на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, 3. Операции в области углов и ветвей нижней челюсти, 4. Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти. Операции на альвеолярном отростке. Показаны при адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда. Используются методики клиновидной резекции в области альвеолярного отростка по методу Лимберга, декортикации тела нижней челюсти по методу Катца. Ход операции осложняется необходимостью удаления зубов. Операции на теле нижней челюсти. Используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная). Операции в области ветви нижней челюсти. Наиболее проста косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Робинсону – Хиндсу – Айллингу. При этом остеотомный распил производится от середины вырезки в области ветви нижней челюсти до угла нижней челюсти. Показания: различные виды прогнатии нижней челюсти, а также ее сочетание с открытым и глубоким прикусом. Преимущество: относительная легкость оперативной техники, широкий и тесный контакт между фрагментами, сохранение сосудисто-нервного пучки и всех зубов. В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви. Чаще всего плоскостную остеотомию производят внутриротовым (по Дель-Понту, Обвегезеру) и наружным (по Митрофанову и Рудько) доступами. Оперативные вмешательства на суставных отростках. Используются резекции мыщелкового отростка и остеотомии его шейки. Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. 1. Компактостеотомия - метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон. 2. Сегментарная остеотомия переднего отдела верхней челюсти. Показания к применению: прогнатия верхней челюсти, открытый прикус. Билет 3 1)Флегмона височной области Границы: Нижняя — скуловая дуга и подвисочный гребень височной кости (crista mfratemporalis); верхняя, передняя и задняя — соответствуют дугообразной линии прикрепления височной мышцы. Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса. Объективно. Имеется асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, выраженность которой зависит от распространенности инфекционно-восщлительного процесса и его локализации. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, область век. Нарушение функции в виде ограничения открывания рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы может наблюдаться при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве. Лечение: 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз. 2. Радиальный разрез кожи в височной области проводят через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. 3. При обнаружении в ране aртерий или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде 4. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, раскрывают полость гнойно-воспалительного очага, эвакуируют гной 5. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки 6. Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками. 2)Вывих нижней челюсти. Принципы возникновения. Классификация, диагностика, лечение. В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного бугорка. При чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих нч. Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, попытке откусить большой кусок, При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно изложить жалобы из-за невозможности закрыть рот. Конфигурация лица изменена, изо рта обильно выделяется слюна, но язык сухой, напряжены собственно жевательные мышцы, боль в околоушной области. Ткани впереди козелка уха слева и справа западают, а под скуловой дугой пальпируются сместившиеся головки мыщелковых отростков. При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу-вверх нч оказывает пружинящее сопротивление, что сопровождается болевыми ощущениями. Прикус открытый. Дифференцируют от двустороннего перелома мыщелковых отростков. При одностороннем вывихе зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Дифференцируют от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка, головка челюсти смещается кзади.Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нч и плоским суставным бугорком, слабым связочным аппаратом. Возможен при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или чиханья. Лечение: метод гиппократа-Больного следует усадить так, чтобы нч находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Большие пальцы руки врач помещает на жевательные поверхности больших коренных зубов нч, а остальными захватывает нч снизу. Движения-вниз, назад, кверху. Врач должен обернуть большие пальцы несколькими слоями марли. После вправления вывиха больному накладывают подбородочную пращу на 3-5 дней. Рекомендовать прием мягкой пищи и запретить широко открывать рот в течение 7-10 дней. 3) II скелетный класс аномалии развития челюстей. При гнатической форме верхняя челюсть выстоит кпереди, тело ее удлинено. При этом форма лица и профиль выпуклые. Тело нижней челюсти укорочено, расположено дистальнее вследствие уменьшения величины нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков кзади, ветви нижней челюсти укорочены. Клиника прогнатического прикуса. При осмотре пациента с дистальной окклюзией (IIкласса Iподкласс по Е.H. Angle) определяются выпуклый профиль лица, сглаженность носогубных и углубление супраментальной складки. Губы не сомкнуты, либо сомкнуты с напряжением. Снижена функциональная активность круговой мышцы рта, мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Ротовой тип дыхания. Мезиально-щечный бугор верхнего первого постоянного моляра контактирует с антагонистами впереди межбугорковой фиссуры нижнего первого постоянного моляра. Сужение и удлинение верхней, укорочение переднего отрезка нижней зубных дуг. Вестибулярное отклонение продольных осей резцов верхней челюсти с наличием трем или без них, но с наличием сагиттальной щели между верхними и нижними резцами. Контакт режущих краев верхних резцов с красной каймой нижней губы. У пациентов с дистальной окклюзией (II класс 2 подкласс по H. Angle) определяется выпуклый профиль лица, величина угла нижней челюсти как правило меньше нормы, выражена супраментальная складка, губы сомкнуты, отмечается утолщение нижней губы. Снижена функциональная активность мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Мезиально-щечный бугор верхнего первого постоянного моляра контактирует с антагонистами впереди межбугорковой фиссуры нижнего первого постоянного моляра. Сужение верхней, укорочение переднего отрезка верхней и нижней зубных дуг. Ретрузия верхних и нижних резцов. При этом верхние медиальные резцы чаще наклонены нёбно, латеральные – вестибулярно и повернуты вокруг продольной оси (торсия, тортоаномалия). Режущие края нижних резцов часто травмируют слизистую оболочку твёрдого нёба. Диагностика – изучению диагностических моделей челюстей, дентальных близкофокусных прицельных рентгенограмм, ортопантомограмм челюстей, боковых телерентгенограмм головы. Лечение прогнатического прикуса. Лечение следует начинать во временном прикусе. Очень важно нормализовать глотание, носовое дыхание, устранить вредные привычки, удалить сверхкомплектные зубы на верхней челюсти. проводить миогимнастику, показано аппаратурное ортодонтическое лечение. Применяют в основном профилактические мероприятия, устраняют причину аномалии, если она существует. В период временного и раннего сменного прикуса при наличии сужения зубной и альвеолярной дуги в боковых отделах, протрузии верхних передних зубов и альвеолярного отростка, применяются вестибулярные пластинки. 1.Миогимнастика. 2.Сошлифовывание нестершихся бугров временных моляров для лучшего скольжения нижней челюсти вперед. 3.При глубоком резцовом перекрытии рекомендуется - разобщение прикуса в области фронтальных зубов при помощи, съемных аппаратов, повышающих прикус. Постоянно необходимо увеличивать высоту разобщения при необходимости вколачивания нижних фронтальных зубов. 4.Сьемная пластинка с наклонной плоскостью и перекидными кламмерами. Период сменного прикуса. Лечение должно быть направлено на исправления формы зубных дуг. Следует освободить нижнюю зубную дугу от блокирования верхней зубной дугой это, будет способствовать перемещению ее из дистального положения – вперед и установиться в правильное соотношение с верхней зубной дугой. Одновременно с этим возникают условия для нормализации роста нижней челюсти в сагиттальном направлении. Для сагиттального сдвига нижней челюсти, взаимного перемещения зубов верхней челюсти назад, а зубов нижней челюсти вперед, применяются аппараты: 1. Сьемные пластиночные аппараты с расширяющими винтами на верхнюю и нижнюю челюсти. 2. Сьемные пластиночные аппараты на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью и вестибулярной дугой, аппарат Катца с наклонной плоскостью, а при наличии глубокого резцового перекрытия с накусочной площадкой. 3. Формирователь прикуса Бошаровой О.М. 4. Аппарат Хургиной при сужении верхнего зубного ряда, вестибулярном отклонении передних зубов, глубоком прикусе и дистальном смещении нижней челюсти. Период постоянного прикуса у детей с постоянным прикусом основным методом лечения является аппаратурный в сочетании с хирургическим лечением. 1.Стационарный, пружинящий, скользящий апараты Энгля для исправления аномалий положения зубов, формы зубных рядов на одной из челюстей или на обеих. 2. Аппараты Гуляевой, Курляндского. 3. Дуги Энгля на верхний и нижний зубные ряды с межчелюстной косой тягой. 4. Комбинированный аппарат, который состоит из аппарата Энгля и припаянных к нему, в области клыков, двух внеротовых стержней, концы их загнуты кзади крючком, служат для фиксации эластической тяги к головной шапочке. 5.Удаление 14, 24 и перемещение фронтальных зубов несьемными аппаратами. 6.Кортикотомия во фронтальном и боковых отделах верхней челюсти, последующее ортодонтическое лечение несьемными аппаратами. 7.Хирургические методы. Билет 4 |