1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
Диагностика: На рентгенограмме в прямой проекции щель перелома локализуется в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения Ле Фор 2. При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Клиника. Пациенты жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережёвывании пищи, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, затруднённое дыхание не только носом, но и ртом, иногда - двоение в глазах, онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. изменение конфигурации лица за счёт отёка,. При пальпации мягких тканей подглазничной области крепитация. Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой «гусиной лапки».При пальпации нижнего края глазницы - «ступенька». Открывание рта болезненно, ограничено. Диагностика. На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня. Ле Фор III (нижний тип). Щель через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости Клиника. больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережёвывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, неправильное смыкание зубов; затруднённое носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица, кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. Диагностика. На рентгенограмме костей лицевого скелета определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них. Оперативные вмешательства: остеосинтез в/ч. Используют костный шов и мини-пластины с шурупами, спицы Кирнера, метод Адамса, Дингмана, Вижнел-Бийе, Пибус, гипсовую шапочку со спицей. Остеоснтез в/ч явл более оптимальным, чем использование двучелюстных шин или аппарата Збаржа, т.к сохраняется функция н/ч. 3) Пластика местными тканями, встречными треугольными лоскутами. Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта. Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта. Местно-пластические операции можно разделить на 3 вида: 1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы). 2. Рассечение и раздвигание тканей 3. встречный обмен тканей. Пластика встречными треугольными лоскутами. Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде Z - образной фигуры. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины - большая у основания меньшего угла. Показаниями к применению сочетанных фигур являются:1. Случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. 2. Если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. Использование метода Лимберга.1. Пластика укороченной уздечки губы и языка. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами. 2. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами.3. Устранение выворота века. Билет 19 1)Флегмоны и абсцессы лица и шеи. Классификация абсцессов и флегмон лица. А. Флегмоны и абсцессы боковой поверхности головы и шеи. I. Флегмоны и абсцессы височной области. II. Флегмоны и абсцессы боковой поверхностной лица: - щечной области; - поджевательной области; - околоушно-жевательной области. III. Флегмоны и абсцессы надполъязычной области: - подчелюстной области; - подподбородочной области. Б. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица, полости рта, зева и глотки. I. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица: - крыловидно-челюстного пространства; - межкрыловидного пространства; - височно-крыловидного пространства. II. Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки: - подъязычной области; - языка; -околоминдаликовой клетчатки; - окологлоточного пространства; - дна полости рта. В. Разлитые флегмоны, захватывающие два или более клетчаточных пространств. I. Флегмоны дна полости рта. II. Флегмоны подчелюстные и клетчатки сосудистого ложа шеи. III. Флегмоны межкрыловидной, височной и подвисочной областей. Флегмоны орбиты. IV. Флегмоны дна полости рта и окологлоточных пространств. V. Флегмоны при большом числе вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств. Этиология: возбудители при абсцессах и флегмонах — резидентная смешанная микрофлора одонтогенных очагов (стафилококки, стрептококки в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками). Наиболее часто в качестве возбудителя выделяется белый или золотистый стафилококк. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий. Патогенез: 80—95% всех абсцессов и флегмон имеют одонтогенную природу (при остром периодонтите, затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, альвеолите, обострении болезней пародонта), могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти. Клиническая картина. При абсцессе больные жалуются на боли в участке пораженных тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц — на ограничение открывания рта и нарушение жевания, при локализации в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке — на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают и общее недомогание, головную боль, слабость. Абсцессы протекают во многих случаях при удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной. Клиническая картина абсцесса или флегмоны отличается развитием воспалительных явлений в области одонтогенного очага и перемещением их за пределы челюсти — в околочелюстные мягкие ткани. В крови наблюдается лейкоцитоз, СОЭ повышена. Различают флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распространенные — в двух-трех участках и более, прогрессирующие флегмоны — во многих областях лица и шеи, нередко с развитием грозных для жизни осложнений. Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным доступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке. Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластичным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промыванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дренируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг. 2)Переломы скуловой кости, скуловой дуги: клинич картина, диагностика, лечение. При переломе скуловой кости больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда диплопию. Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. Диагностика. На рентгенограмме (носоподбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня. Перелом скуловой дуги Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие её отростки. Они могут быть двойными и тройными. Клиника Больные жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднение или невозможность при пережёвывании пищи. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Диагностика.'>Диагностика. На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности. Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги. При свежих переломах скуловой кости и дуги (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10-12 дней. Наиболее распространен Метод Лимберга. Используется при переломе скуловой кости, когда стенка пазухи повреждена незначительно. Для вправления используется однозубый крючок. Больного укладывают горизонтально на спину. Голова пациента повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят через кожу под сместившуюся скуловую кость сначала горизонтально, затем крючок поворачивают на 90°, перемещая его остриё на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения, до щелчка. 3)III скелетный класс аномалии развития челюстей Клиника: Профиль вогнут, увеличена красная кайма нижней губы, выражены носогубные складки. Западение верхней губы, утолщение верхней губы, объясняется обратным резцовым перекрытием, нижняя треть лица укорочена. В случае увеличения угла «GO» нижняя треть увеличивается, а во фронтальном отделе соотношение зубов – вертикальная резцовая дезоклюзия, могут быть тремы, диастемы, макроглоссии. Диагностика: изучению диагностических моделей челюстей, дентальных близкофокусных прицельных рентгенограмм, ортопантомограмм челюстей, боковых телерентгенограмм головы Лечение больных с прогеническим прикусом Лечение прогенического прикуса зависит от формы прогенического прикуса, в процессе лечения необходимо добиться: дистального перемещения нижней челюсти; стимуляции роста верхней челюсти, торможения роста нижней челюсти; исправления аномалий положения фронтальных зубов верхнего и нижнего зубного ряда; нормализации высоты прикуса. Лечение прогении в различные периоды прикуса не одинаково и имеет ряд своих особенностей. Период временного прикуса Лечение прогении во временном прикусе основано на ряде профилактических и лечебных мероприятий, устраняющих препятствия для дистального перемещения нижней челюсти и способствующих правильному развитию зубных дуг. К профилактическим мероприятиям относятся - укрепление общего состояния организма, удаление сверхкомплектных зубов, санация полости рта, нормализация носового дыхания, глотания, функции языка, устранение вредных привычек. Проводят сошлифовывание нестершихся бугров молочных зубов, которое препятствуют смещению нижней челюсти в нормальное положение. В ночное время используют внеротовую повязку, состоящую из подбородочной пращи и косой резиновой тяги. Направление резиновой тяги должно проходить через суставы. Обе резиновые тяги располагаются симметрично и действуют с одинаковой силой - одна впереди ушной раковины, другая позади нее. Внеротовая повязка сдерживает рост нижней челюсти и одновременно фиксирует ее в дистальном положении при принужденном прикусе. Если необходимо задержать рост подбородка, то пращу располагают в подбородочной области. Для перестройки, одновременно, альвеолярного отростка праща доходит до красной каймы губы, а если необходимо осуществить оральный наклон зубов, то праща покрывает всю нижнюю губу. Если же нет необходимости в задержке роста подбородка, то в праще освобождают место для подбородочной области. миогимнастика Лечение больных с прогеническим прикусом в период сменного прикуса В этом периоде прикуса возможно использование миогимнастики, но кроме этого уже необходимо применять внутриротовые лечебные аппараты. Например, съемные пластиночные аппараты Брюкля, каппу Бынина, регулятор функции Френкеля (3 тип), вестибулооральный щит Крауса. Лечение в постоянном прикусе . несъемные механически действующие ортодонтические аппараты. Целесообразно сочетание действия несъемных и съемных аппаратов: аппарат Энгля. Аппарат Энгля для лечения мезиальной окклюзии При резко выраженном несоответствии в величине и расположении челюстей показано оперативное хирургическое лечение. Билет 20 2)Флегмона крыловидно-челюстного пространства Граница: Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами. верхняя — латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция, нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти. Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; ограничение открывания рта. Объективно. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва. 3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. 4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти Гемостаз. 5. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти 6. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима. Окончательный гемостаз. 7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное пространство ленточного дренажа 8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками 2)Переломы костей носа: клинич картина, диагностика, лечение. Классификация переломов костей носа (Ю.Н. Волков): - переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые); - переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые); - повреждения носовой перегородки. Клиника. Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда головокружение и тошноту (при сотрясении головного мозга). Одним из главных признаков является носовое кровотечение. При осмотре определяется выраженный отёк тканей носа, который распространяется на нижние веки, иногда кровоизлияние возможно в область конъюнктивы, в подкожную клетчатку наружного носа, а также и в ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушается целостность кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация даёт возможность установить подвижность костных отломков, острых краев сместившихся фрагментов костей носа, наличие неровностей, крепитацию. Диагностика. Наличие перелома, его характер и локализация, смещение костных фрагментов подтверждается с помощью рентгенографии костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой. |