1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
2)Контрактура нижней челюсти: принципы возникновения, диагностика, классификация, профилактика, лечение. Контрактура ВНЧС - это ограничение движений нч или сведение челюстей до полной неподвижности. Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении структур, связанных с иннервацией жевательных мышц. Постинфекционные контрактуры сопровождаются повреждением нервов или мышц. Они возникают при нарушении техники проведения проводниковой анестезии, после воспалительных процессах в тканях, прилежащих к нч (абсцессы, флегмоны). 3 степени воспалительной контрактуры: 1степень- открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3-4 см, 2 степень-открывание рта в пределах 1-1,5см, 3 степень- менее чем на 1см. Лечение сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности вскрытия гнойного очага в полости рта из-за отсутствия доступа к нему необходимо снять спазм жевательных мышц проведением блокады двигательных ветвей 3 ветви тройничного нерва по Берше-Дубову или Егорову. При длительности процесса со сведением челюстей более 2 нед-физиотерапия, механотерапия и лечебная гимнастика. Рубцовая контрактура возникает вследствие рубцовых изменений тканей, окружающих нч. Происходит при язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез), термических и химических ожогах и травмах, после ошибочного введения вместо анестетика раздражающих растворов (перекись, формалин, спирт). Различают дерматогенную, десмогенную, миогенную, мукозогенную и костную рубцовые контрактуры. Клиника характеризуется сведением челюстей различной степени. Лечение зависит от локализации, объема поражения и длительности заболевания. Оно может быть консервативным с применением парафина, лидазы, вакуум-терапии, ультразвука. Главная цель- предотвращение развития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих, молодых рубцах, существующих не более 12 месяцев. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью. Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, с помощью филатовского стебля, свободная пересадка тканей. 3)Врожденные и приобретенные дефекты и деформации носа и скуловой кости и дуги //Клиника переломов скуловой дуги: • Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области. • Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой. • Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти. • Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги. Лечение. Лечение больных проводится в стационаре. При переломах скуловой кости и дуги без существенного смещения отломков и нарушения функций проводится консервативное лечение, ограничение приема твердой пищи. Методы хирургического лечения. Бескровный метод репозиции: Показан при свежих переломах скуловой кости (1-2 суток). Палец или штапель вводится в область верхнего свода преддверия полости рта за бугром верхней челюсти. Костные отломки репонируются. Метод Лимберга. Под скуловую кость (дугу) подводят однозубый острый крючок (Лимберга) и вытягивают костные отломки кнаружи и кверху. Критерии репозиции отломков: • характерный «щелчок»; • устранение симптома «ступеньки» по краю орбиты; • устранение деформации лица. Переломы костей носа возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Классификация. со смещением и без смещения костных отломков вколоченные переломы костей носа. Клинические симптомы перелома костей носа: • Деформация наружного носа в виде бокового искривления его или седловидного западения. • Носовое кровотечение. • Затруднение носового дыхания. • Повреждение кожи спинки носа. • симптом очков • Боль, крепитация и подвижность костных отломков, определяемая при пальпации в области спинки носа. • Смещение костной и хрящевой части перегородки носа, что выявляется при передней риноскопии. • Для окончательной диагностики перелома показана рентгенография костей носа в прямой и боковой проекции. Лечение. Первая помощь - остановка кровотечения (передняя или задняя тампонада). Репозиция отломков под местным обезболиванием с помощью введенного в верхний носовой ход кровоостанавливающего зажима или специального элеватора, Наложение наружной фиксирующей повязки (шина) для фиксации костных отломков на 8-10 дней (марлевая коллодийная повязка или гипсовая). Врожденные Клиническая картина. Обращают внимание на внешний вид ребёнка, затруднение или отсутствие носового дыхания через одну или обе половины носа и степень выраженности, характер выделений и скопление слизисто-гнойного отделяемого в полости носа. Из врождённых аномалий носа наиболее часто наблюдают полное его отсутствие, когда вместо ноздрей имеются одно или два овальных отверстия; отсутствие собственных костей носа (агенезия носа), двойной нос. При наращении пластинок передней части носовой перегородки на верхушке носа образуется углубление, полностью разъединяющее обе половины носа друг от друга. Иногда отмечают отсутствие одной половины носа, раздвоение кончика носа, дефекты лобных отростков верхнечелюстной кости. Диагностика. Анамнез и физикальное обследование. медико-генетическое обследование с применением Инструментальные методы. Лечение: Хирургическое лечение. Большинство врождённых аномалий развития носа устраняют хирургическим путём в более старшем возрасте; проводят косметическую коррекцию с использованием функциональной микроринохирургии и восстановлением микроструктур и микродеталей полости носа для реабилитации функций носа. При врождённом незаращении твёрдого и мягкого нёба проводят его пластическое восстановление для нормализации условий питания и предотвращения дальнейшего расхождения расщелины твёрдого нёба. Срок оперативного вмешательства в каждом случае определяют индивидуально. Врождённые кисты и свищи спинки носа подлежат хирургическому лечению по мере их выявления независимо от возраста ребёнка. Перед хирургическим иссечением свищей спинки носа обязательно проводят фистулографию и при выявлении их интракраниального распространения операцию производят с участием нейрохирурга. При врождённой двусторонней полной атрезии хоан выполняют немедленное хирургическое вмешательство непосредственно после рождения ребёнка и уточнения диагноза. В экстренных случаях возможно воспользоваться троакаром. Новорождённых и грудных детей оперируют эндоназальным доступом с частичной резекцией заднего края сошника и последующим формированием стойкого хоанального отверстия термопластическими протекторами в течение 3 мес. В более старшем возрасте выполняют корригирующее оперативное вмешательство с использованием эндоскопического метода через твёрдое нёбо (транспалатинный доступ), после частичной резекции носовой перегородки или через верхнечелюстную пазуху (при выявлении сопутствующего гайморита — трансмаксиллярный доступ). Билет 27 1)Флегмона дна полости рта Флегмона дна полости рта — распространенный гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта. Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при попытке говорить, глотать. Нередко больные отмечают затруднение дыхания. Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее — из-за затрудненного дыхания и невозможности проглотить слюну (в связи с чем слюна вытекает изо рта). Резко увеличенные подъязычные валики приподнимают язык, который может не помещаться в полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области. ЛЕЧЕНИЕ: 1. Обезболивание — наркоз (ингаляционный); 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, длина которого соответствует протяженности воспалительного инфильтрата. 3. Отслойка верхнего края раны (кожи с подкожножировой клетчаткой) от подкожной шейной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима. 4. Разрез подкожной мышцы с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата длиной до 1 см. 5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима. 6. Пересечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз. 7. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи. 8. Гемостаз с перевязкой и пересечением лицевой вены (v. facialis) и лицевой артерии (a. facialis). 9. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубокого отдела поднижнечелюстного пространства. 10. Расслоение с помощью кровоостанавливающего зажима волокон подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), рассечение между подъязычным и поднижнечелюстным клетчаточным пространствами. Ревизия подъязычной области, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.11. Окончательный гемостаз.12. Введение через операционную рану ленточных дренажей в подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства. 13. Для вскрытия гнойника в подъязычной области проводят разрез слизистой дна полости рта вдоль альвеолярного отростка над воспалительным инфильтратом.14. Расслоение тканей по направлению к центру воспалительного очага с помощью кровоостанавливающего зажима.15. Введение ленточных дренажей.16. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиком. 2)Вывих нижней челюсти. Принципы возникновения. Классификация, диагностика, лечение. В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного бугорка. При чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих нч. Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, попытке откусить большой кусок, При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно изложить жалобы из-за невозможности закрыть рот. Конфигурация лица изменена, изо рта обильно выделяется слюна, но язык сухой, напряжены собственно жевательные мышцы, боль в околоушной области. Ткани впереди козела уха слева и справа западают, а под скуловой дугой пальпируются сместившиеся головки мыщелковых отростков. При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу-вверх нч оказывает пружинящее сопротивление, что сопровождается болевыми ощущениями. Прикус открытый. Дифференцируют от двустороннего перелома мыщелковых отростков. При одностороннем вывихе зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Дифференцируют от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка, головка челюсти смещается кзади. Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нч и плоским суставным бугорком, слабым связочным аппаратом. Возможен при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или чиханья. Лечение: метод гиппократа-Больного следует усадить так, чтобы нч находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Большие пальцы руки врач помещает на жевательные поверхности больших коренных зубов нч, а остальными захватывает нч снизу. Движения-вниз, назад, кверху. Врач должен обернуть большие пальцы несколькими слоями марли. После вправления вывиха больному накладывают подбородочную пращу на 3-5 дней. Рекомендовать прием мягкой пищи и запретить широко открывать рот в течение 7-10 дней. 3)Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти. 1. Операции на альвеолярном отростке, 2. Операции на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, 3. Операции в области углов и ветвей нижней челюсти, 4. Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти. Операции на альвеолярном отростке. Показаны при адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда. Используются методики клиновидной резекции в области альвеолярного отростка по методу Лимберга, декортикации тела нижней челюсти по методу Катца. Ход операции осложняется необходимостью удаления зубов. Операции на теле нижней челюсти. Используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная). Операции в области ветви нижней челюсти. Наиболее проста косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Робинсону – Хиндсу – Айллингу. При этом остеотомный распил производится от середины вырезки в области ветви нижней челюсти до угла нижней челюсти. Показания: различные виды прогнатии нижней челюсти, а также ее сочетание с открытым и глубоким прикусом. Преимущество: относительная легкость оперативной техники, широкий и тесный контакт между фрагментами, сохранение сосудисто-нервного пучки и всех зубов.В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви. Чаще всего плоскостную остеотомию производят внутриротовым (по Дель-Понту, Обвегезеру) и наружным (по Митрофанову и Рудько) доступами. Оперативные вмешательства на суставных отростках.Используются резекции мыщелкового отростка и остеотомии его шейки. Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. 1. Компактостеотомия - метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон. 2. Сегментарная остеотомия переднего отдела верхней челюсти. Показания к применению: прогнатия верхней челюсти, открытый прикус. Билет 28 1)Флегмона подчелюстной обл ГРАНИЦА: Наружной его границей является нижний край тела нижней челюсти, две другие стороны представлены передним и задним брюшками. Сверху треугольное пространство покрыто челюстно-подъязычной мышцей, снизу послойно расположены: кожа, подкожная клетчатка с m. platysma и поверхностный листок собственной фасции шеи. Клиника. Процесс начинается с появления болезненной припухлости в подчелюстном треугольнике и нередко болями при глотании. В одних случаях заболевание развивается бурно, в других все явления нарастают постепенно или же процесс протекает, то усиливаясь, то несколько затихая. В глубине подчелюстного треугольника появляется плотный болезненный инфильтрат. Лицо становится асимметричным. На шее отек спускается иногда до ключицы и ниже. Подчелюстные и значительная часть шейных лимфатических узлов увеличиваются в объеме, пальпация их болезненна. Усиливаются боли. Движения нижней челюсти также болезненны. Тризм в одних случаях едва выражен, в других достигает II—III степени. Последнее наблюдается тогда, когда в процесс вовлечена область челюстно-язычного желобка. ЛЕЧЕНИЕ: Кожный разрез проводят на 1—2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевой веточки лицевого нерва (ramus marginalis п. facialis). Длина разреза в среднем 4—6 см. 2)Переломы нижней челюсти: клинч картина, диагностика, методы иммобилизации. Виды оперативных вмешательств. Переломы по локализации: Переломы тела челюсти: с наличием зуба в щели перелома, с отсутствием зуба в щели перелома. Переломы ветви челюсти:собственно ветви;венечного отростка;мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.без смещения отломков; со смещением отломков; линейные; оскольчатые. Переломы тела нижней челюсти подразделяют на: подбородочного отдела бокового отдела в области угла Клиника. Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота. Определяется нарушение конфигурации лица, смещения подбородка в сторону от средней линии. Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы. Диагностика. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС. Для лечебной иммобилизации применяют назубные, зубодесневые или надесневые шины. Среди назубных шин наибольшее распространение получили гнутые проволочные аллюминевые шины Тигерштедта, ленточная шина Васильва. Они прикрепляются только к зубам, Зубодесневые шины опираются на зубы и слизистую оболочку альвеолярного отростка(десну). Шина Вребера (простоая, с наклонной плоскостью), шина Ванкевич и Ванкевич-Степанова. Надесневые шины опираются на слизистую оболочку альвеолряного отростка. Оперативные вмешательства. Остеосинтез 3)Артриты внчс. В зависимости от этиологии заболевания различают инфекционные и травматические артриты, острые и хронические неспецифическими и специфическими. Артриты - воспалительные процессы в ВНЧС. Этиология. Чаще встречаются у людей молодого и среднего возраста. Среди причин развития артритов могут быть следующие: местная инфекция (пародонтит, гингивит, стоматит, отит, ангины, остеомиелиты челюстей и др.), общие инфекционные заболевания (ОРЗ, грипп, пневмония, дизентерия, туберкулез, сифилис и др.), аллергические заболевания, травматические воздействия и т.д. Возникновению воспалительных процессов в ВНЧС способствуют переохлаждение, перегревание и др., изменение в эндокринной и нервной системах, наличие очагов хронической инфекции (особенно в полости рта) и .Острые артриты. Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава травматической этиологии возникает в результате сильного механического воздействия: удара, ушиба, чрезмерного открывания рта и т. п. Больные предъявляют жалобы на резкую боль в области сустава в момент его повреждения. При попытке открывать рот возникают боли, подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава. Развивается отек. Пальпация сустава резко болезненна. На рентгене изменений нет. Развитие гнойного артрита сопровождается образованием инфильтрата в области сустава, гиперестезией кожи, она напряжена, в складку не собирается, гиперемирована. Наружный слуховой проход сужен: больные отмечают снижение остроты слуха, головокружение. При надавливании пальцем на подбородок вперед и вверх боли усиливаются. На рентгенограмме суставная щель расширена. Лечение артритов. Лечение артрита любой этиологии начинают с обеспечения покоя суставу. Для разобщения суставных поверхностей применяют индивидуально изготовленный сплинт на одну из челюстей. В/М антибиотики, внутрь Нпвс,антигитсминные,механотерапия и лечеюная гимнастика. При гнойных- вскрытие и дренирование гнойных очагов в суставе. Также назначают физ методы лечения- УВЧ терапия, диатермия,электрофорез йодида калия, лазеротерапия. Ревматоидный артрит- инфекцинно-аллергическое заболевание. В основе патогенеза р.а. лежат иммунологические, аутоиммунные реакции.Поражаются и другие суставы,сначала мелкие, распространяясь на крупные. клиника. Нерезкие боли в обл внчс, чувство скованности движений челюсти при приеме пищи, разговоре. При осмотре видимых изменений нет. Пальпаторно боль в суставной головке, ограничение экскурсий по сравнению с внчс на противоположной стороне. периодически возникают обострения с картиной острого воспаления. В последующем развиваются изменения в суставе- деформация,фиброзные спайки, лизис головок и возникновение открытого прикуса. На рентгене в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости и сужения суставной щели. Билет 29 |