реферат. 6. переломы скуловой кости. Переломы скуловой кости, скуловой дуги, костей носа. Классификация, клиника, дифференциальная диагностика, лечение
 Скачать 91 Kb.
|
|
Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра: Челюстно-лицевой хирургии. Повреждение головы и шеи. Реферат на тему: Переломы скуловой кости, скуловой дуги, костей носа. Классификация, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.Подготовила: студентка 53 группы Ревин О.В. Проверил: Купырев И.В. Москва 2020г Содержание: 1. Переломы скуловой кости, скуловой дуги, костей носа……..….……...........3 2. Классификация переломов скуловой кости и дуг….…..…………..………...33. Клиника……………………..………………………………………....……..…4 4. Переломы костей носа…………………………………..….…….....................5 5. Классификация переломов костей носа………………………………………6 6. Методы лечения при переломах скуловой кости и дуги..…………………...9 7. Остеосинтез при переломах скуловой кости………………………………..10 8. Осложнения при переломах скуловой кости.………………………...……..11 Литература……………………………………………………………..………...13 1. Переломы скуловой кости, скуловой дуги, костей носа. Перелом скуловой кости – достаточно распространенная травма. Составляет от 5 до 20% от общего количества челюстно-лицевых травм с повреждением костных структур. В большинстве случаев сочетается с переломами соседних костей лицевого скелета. Чаще возникает у людей молодого и среднего возраста, среди больных преобладают лица мужского пола. При своевременном начале лечения отмечаются хорошие эстетические и функциональные результаты. При позднем обращении возможно формирование деформации лица, развитие других осложнений. При переломах скуловой кости наблюдается прямой механизм травмы. С учетом распространенности выделяют следующие причины повреждения: удар по лицу во время драки; - удар или падение во время тренировок либо спортивных соревнований; - автодорожная травма; - падение дома или на улице (чаще в состоянии алкогольного опьянения, реже при наличии патологий, ухудшающих координацию движений); - производственная травма; - падение с высоты; - огнестрельная рана. Из-за преобладания криминальных и спортивных травм в группу риска входят молодые люди мужского пола, занимающиеся определенными видами спорта (бокс), лица, склонные к пьянству и правонарушениям. 2. Классификация переломов скуловой кости и дуг. В клинической практике при диагностике переломов скуловой кости и дуг наиболее часто используется классификация Р.Ф.Низовой (1967), согласно которой выделяется 3 группы переломов: - переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; - переломы скуловой дуги без смещения, со смещением; - переломы одновременные скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Такие переломы могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Образовавшийся при переломе костный отломок скуловой кости смещается по плоскости: чаще – вниз, внутрь и назад; реже – вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при нарушении связи скуловой кости с рядом расположенными костями. Все повреждения скуловой кости и дуги, в зависимости от временного фактора, прошедшего с момента повреждения, делятся на три группы: 1. свежие переломы – до 10 суток после травмы; 2. застарелые переломы 11 – 30 суток; 3. неправильно сросшиеся или несросшиеся – свыше 30 суток. Причинами травматических переломов скуловой дуги и костей могут быть бытовые, спортивные, транспортные, уличные и производственные травмы. Степень смещения отломков скуловой кости бывает разной: имеющая косметическое значение (асимметрия лица); имеющая косметическое и функциональное значение (асимметрия лица, сопровождающаяся западением глазного яблока, диплопией, ограничением открывания рта, нарушение иннервации в зоне подглазничного нерва). Поэтому в ряде случаев можно обнаружить сочетание ряда в той или иной мере выраженных болевых, косметических и функциональных симптомов. 3. Клиника. В изолированном виде перелом скуловой кости встречается редко, так как скуловая кость представляет собой компактное образование, в то время как окружающие ее кости тонки и ломаются более легко, чем она. Изолированный перелом скуловой кости иногда наблюдается только при огнестрельном повреждении. Чаще же он является частью сочетанной травмы скуло-челюстного или скуло-орбитального комплексов. Переломы скуловой кости со смещением отломков диагностируют на основании следующих клинических признаков: западения скуловой области, наличия «ступеньки» в средней трети нижнего края глазницы и костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления нижнеглазничного нерва, кровоизлияния в клетчатку глазницы. При переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи возникает необильное кровотечение из соответствующей половины носа, иногда – подкожная эмфизема. Пальпаторно определяются «ступеньки» в области нижнего края глазницы и костный выступ по скулоальвеолярному гребню. Перелом сопровождается кровоизлиянием в клетчатку глаза (чаще нижнего века), склеру, наблюдается в ряде случаев хемоз. При перкуссии премоляров на стороне поражения определяется более тугой звук из-за наличия трещин стенок пазухи и гемосинуса. Наблюдается расстройство чувствительности в зоне верхнего зубного сплетения. Уплощение скуловой кости маскируется отеком мягких тканей. Для переломов скуловой дуги со смещением отломков характерно западение в области дуги вследствие нарушения ее непрерывности и вдавления, а также некоторое ограничение открывания рта и затруднения боковых движений нижней челюсти на пораженной стороне из-за ущемления венечного отростка нижней челюсти сместившимся отломком скуловой дуги. Переломы скуловой кости и дуги характеризуются деформацией скуловой области, наличием «ступеньки» в латеральном отделе нижнеглазничного края, нарушением непрерывности дуги в ее переднем отделе, затруднением боковых движений нижней челюсти и ограничением открывания рта. Застарелые переломы скуловой кости. Косметические и функциональные расстройства при застарелых 7 переломах скуловой кости зависят от локализации перелома, степени смещения отломков кости, убыли костного вещества, давности травмы, характера проводимого лечения, обширности рубцовых изменений, наличия хронического синусита или остеомиелита скуловой кости, верхней челюсти. Гистологически у пострадавших с переломом скуловой кости в период от 2 до 4 недель после травмы со стороны верхнечелюстной пазухи может выявляться хроническое воспаление с преобладанием полипозных морфологических изменений; иногда последнее носило фиброзный характер. 4. Переломы костей носа Травматические повреждения носа, в силу выступающего его расположения, встречаются довольно часто. При этом они могут быть как изолированные, так и сочетаться с другими повреждениями тканей средней зоны лица. Несмотря на то, что в основном пациенты с такой патологией преимущественно лечатся у врачей- оториноларингологов, нередко первичную диагностику и необходимую помощь этой группе больных приходится осуществлять челюстно- лицевым хирургам. В топографическом отношении выделяют область наружного носа и область полости носа (разделенную носовой перегородкой на правую и левую половины). В формировании скелета носа принимают участие как костные, так и хрящевые структуры. Хрящевые структуры, наряду с костными, выполняют важную опорную функцию в придании контурам наружного носа определенной формы и обеспечении функции адекватного носового дыхания. Костно-хрящевой скелет носа покрыт на всем протяжении надкостницей и надхрящницей. Между кожей и надкостницей или надхрящницей расположен слабо выраженный слой подкожной клетчатки. Изнутри полость носа выстлана слизистой оболочкой, под которой также расположен тонкий слой рыхлой клетчатки. Кости носа чаще ломаются при ударе сбоку, когда отломки смещаются кнутри (к средней линии) на стороне приложения силы и кнаружи — на противоположной. При нанесении удара спереди назад может быть нарушена целостность носовых костей по костному шву, их связь с лобными отростками верхней челюсти, возможен перелом перегородки носа. При тяжелых сочетанных травмах средней зоны лица, перелом костей носа может сопровождаться так же повреждением носовых раковин и сошника, стенок придаточных пазух носа, стенок глазницы, основания черепа в передней черепной ямке. При этом отломки костей носа могут смещаться не только вовнутрь, кнаружи, но и кзади, а наружный нос деформируется вследствие искривления или западения его спинки. 5. Классификация переломов костей носа: 1. Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации 20 наружного носа (открытые и закрытые). 2. Переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые). 3. Повреждение носовой перегородки. При наличии перелома костей носа больные могут предъявлять жалобы на боль, нарушение контуров наружного носа, нарушение носового дыхания и обоняния, кровотечение из полости носа (при опросе необходимо обращать внимание на возможные симптомы сопутствующей черепно- мозговой травмы: головокружение, тошнота, рвота). При сочетанных повреждениях передней черепной ямки может наблюдаться назальная ликворрея (явная или скрытая). При визуальном осмотре могут определяться: отек тканей носа с распространением на веки; участки кровоизлияний не только в мягких тканях наружного носа, но и в области конъюнктивы нижнего и верхнего века. При открытых переломах могут обнаруживаться раны кожи или слизистых оболочек носа, сопровождаемых наружными кровотечениями (или прикрытыми сгустками крови). Пальпаторно можно определить подвижность костных отломков, наличие болезненных выступов и острых краев сместившихся костей носа, их крепитацию. Иногда при разрыве слизистой оболочки полости носа можно выявить подкожную эмфизему. Следует учитывать тот факт, что при выраженном травматическом отеке мягких тканей проведение пальпаторного исследования костей носа вызывает определенные затруднения. Для обнаружения возможных повреждений соседних с носом костей целесообразно так же пальпировать передние стенки верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижние края глазниц. Важной диагностической манипуляцией является проведение передней риноскопии, которая позволяет оценить состояние слизистой оболочки полости носа, выявить причину затрудненного носового дыхания, установить источники носового кровотечения, степень искривления и деформации носовой перегородки и характер повреждения носовых раковин. При переломах перегородки носа могут формироваться гематомы, препятствующие нормальному носовому дыханию. Дополнительная диагностика травматических повреждений осуществляется проведением рентгенологического исследования костей и перегородки носа (прямая проекция при носо-лобной или носо-подбородочной укладке; боковая проекция костей носа). При тяжелой сочетанной или множественной травме, а также при многооскольчатых переломах костей носа со смещением, целесообразно проведение рентгенокомпъютерной томографии средней зоны лица для определения характера смещения костных фрагментов и выбора способа дальнейшей их репозиции и фиксации. Оказание помощи больным с переломами костей носа заключается в первую очередь в остановке кровотечения. Для остановки кровотечения из полости носа проводят переднюю, а при необходимости и заднюю тампонаду носа марлевыми тампонами, пропитанными гемостатическими препаратами. Для остановки кровотечения из передних отделов носовой перегородки можно использовать специальные клипсы. Если перелом сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то предварительно проводят первичную хирургическую обработку раны (с наложением швов на них при необходимости). В последующем производят репозицию смещенных костей носа, проведение которой целесообразно осуществлять как можно в более ранние сроки (оптимально - в первые 3-5 суток после травмы). Репозиция костей носа может быть проведена только с применением адекватного обезболивания. В большинстве случаев эффективное обезболивание тканей носа достигается аппликацией на слизистую оболочку полости носа 10% раствора лидокаина и инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома (со стороны кожи и интраназально) 2% раствором лидокаина, тримекаина или новокаина. При необходимости репозицию костей носа можно проводить под общим обезболиванием (в том числе и под интубационным наркозом), что позволяет более тщательно сопоставить костные фрагменты и избежать затекания крови в дыхательные пути. После репозиции отломков необходимо осмотреть носовые ходы, оценить состояние носовых раковин и сошника. Для фиксации репонированных костных отломков носа, проводят переднюю тампонаду носа марлевыми тампонами, пропитанными мазями с антибактериальными препаратами (гентамициновой мазью, синтомициновой эмульсией и др.), или же в нижние носовые ходы вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для обеспечения вентиляции носоглотки, средний и верхний носовой ход тампонируют на 7—8 дней марлевыми тампонами, пропитанными йодоформной смесью. При необходимости тампонаду дополняют наружной лейкопластырной или гипсовой повязкой. По показаниям могут быть применены специальные пелоты или шины для фиксации отломков в правильном положении. В послеоперационном периоде проводится профилактический курс противовоспалительной медикаментозной терапии с использованием антибактериальных препаратов, обладающих тропизмом к костной ткани челюстно- лицевой области. Через 7-8 суток внутриносовые тампоны извлекают полностью и назначают в течение 6- 8 суток закапывание в обе половины носа сосудосуживающих препаратов (нафтизина, галазолина, санарина и др.) 2- 3 раза в сутки. При отсутствии противопоказаний, для улучшения сосудистой микроциркуляции и уменьшения отечности тканей на область носа назначают физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терпию, магнитотерапию, токи д'Арсонваля. Первичная консолидация костных фрагментов носа происходит к 7-10 суткам. Последующее устранение посттравматических деформаций, которые требуют проведения редрессации костей носа во время проведения корригирующего оперативного вмешательства, целесообразно проводить не ранее чем через 3-6 мес. после травмы. 6. Методы лечения при переломах скуловой кости и дуги. Лечение переломов скуловой кости и дуги зависит от локализации перелома, направления и степени смещения отломков, наличия сопутствующих функциональных местных и общих нарушений, обширности повреждений окружающих мягких тканей. Основным принципом лечения переломов скуловой кости и дуги является восстановление их анатомической целостности. Этого достигают репозицией отломков и закреплением их в правильном положении. Костеобразование при этих переломах заканчивается к концу 2-й недели, поэтому репозицию отломков необходимо проводить как можно раньше. Все методы лечения переломов скуловой кости и дуги можно разделить на консервативные и хирургические. Оперативные доступы делятся на внеротовые и внутриротовые. При выборе метода репозиции следует руководствоваться клинической и рентгенологической картиной перелома, а также сроком, прошедшим с момента травмы. В период до 10 дней после травмы лечение может быть либо консервативным (неоперативным), либо хирургическим, т.е. радикально – оперативным. Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой кости или дуги, если нет существенного смещения отломков, и заключается в 9 назначении в первые 2-ое суток с момента травмы локальной гипотермии (для профилактики гематомы и отека), в течение 10-12 суток соблюдения местного покоя (ограничение открывания рта, стол – челюстной), назначения медикаментозной терапии и физиотерапии для регенерации костной ткани в зоне перелома. В некоторых случаях при свежих (до 3-х суток) переломах со смещением возможна успешная попытка закрытой внутриротовой мануальной или инструментальной репозиции скуловой кости. При этом указательный или большой палец хирург вводит под скуловую кость в области заднего отдела верхнего свода преддверия полости рта и под мануальным контролем репонирует скуловую кость (вместо пальца может использоваться отоларингологический шпатель или лопатка Буяльского). Следует однако отметить, что эффективность данной методики – ограничена и в подавляющем большинстве случаев необходимо прибегать к оперативным методам лечения переломов скуловой кости или дуги со смещением костных отломков. В клинической практике применяются следующие основные оперативные методы репозиции и фиксации скуловой кости и дуги. 7. Остеосинтез при переломах скуловой кости Остеосинтез при переломах скуловой кости применяется, когда имеет место крупнооскольчатые повреждения скуловой кости и стенок верхне- челюстной пазухи, когда перелом самой скуловой кости возникает не по линии лобно-скулового шва, а у основания лобного отростка. В этих случаях при репозиции скуловая кость не удерживается в правильном положении и при отсутствии показаний к ревизии верхне-челюстной пазухи остеосинтез может явиться методом выбора. Кроме того, остеосинтез может быть показан при переломах скуловой кости в случаях, когда репозиция отломков предпринимается в сроки более 10 дней после травмы (за исключением переломов с мелкооскольчатым повреждением стенок верхнее – челюстной пазухи) и редрессированные и репонированные отломки не удерживаются в правильном положении. Чаще остеосинтез проводится в следующих основных местах: по нижнему краю глазницы, в области лобного отростка скуловой кости, в области височного отростка скуловой кости и, по возможности, в области скуло-челюстного шва. Методика операции остеосинтеза с фиксацией фрагментов скуловой кости в нескольких местах: Для обнажении костных отломков под общим обезболиванием производится разрезы кожи в области проекции нижнего края глазницы (или их скелетируют внутриротовым доступом через разрез в области верхнего свода преддверия полости рта), затем расслаивают мягкие ткани обнажая линию перелома, на концах отломков делается отверстие шаровидным бором в 17 направлении от передней наружной поверхности нижнего края глазницы на внутреннюю поверхность и второй разрез в области проекции наружного края орбиты. Техника положения отверстий та же, репонируют костные фрагменты, проводят ревизию раны. После наложения костного шва (любые модификации с использованием тонкой стальной или танталовой проволоки, полиамидной нити и др. рану на лице зашивают полностью. При остеосинтезе скуловой кости в двух местах (в области нижнего края и наружной стенки глазницы) возможно смещение нижнего ее отдела, что случается довольно редко. В таких случаях, В.С. Йовчев (1964) предлагает после вправления скуловой кости подвешивать ее к верхненаружному краю глазницы. В настоящее время предпочтение отдается чрезочаговому остеосинтезу с использованием системы мини- или микропластин и шурупов из титана, которые обеспечивают стабильную и надежную фиксацию репонированных костных фрагментов скуловой кости и дуги с соседними костями лицевого скелета, что в конечном итоге снижает средние сроки реабилитации и утраты трудоспособности пациентов с такой патологией. 8. Осложнения при переломах скуловой кости. Осложнения при переломах скуловых костей и дуг делятся на общие и местные и отмечаются у 25% пострадавших. Общие осложнения: - Бронхиты, пневмонии (предрасполагающие моменты – наличие хронических заболеваний бронхо – пульмональной системы: бронхит, эмфизема легких, недостаточность сердечно-сосудистой системы и т.п.); - анемии (при наличии обильной кровопотери); сотрясение головного мозга; - ушиб головного мозга; - сдавление головного мозга; - перелом основания черепа. Местные: - травматический остеомиелит скуловой кости и верхней челюсти; - расстройства зрения; - травматический синусит (до 15,6% случаев); - дефекты и деформации лица; - стойкая контрактура нижней челюсти (может быть по двум причинам: смещение скуловой кости внутрь и назад, с последующим срастанием ее в неправильном положении; грубое рубцовое перерождение мягких тканей, окружающих венечный отросток нижней челюсти). Все перечисленные осложнения как правило возникают в результате открытых инфицированных переломов скуловых костей, не подвергавшихся своевременной и правильной хирургической обработке, репозиции и фиксации. Однако прогноз для жизни у пациентов с травматическими переломами скуловой кости и дуги – благоприятный. Реабилитация предполагает физические методы лечения и устранение остаточных дефектов и деформаций средней зоны лица методами пластической восстановительной и реконструктивной хирургии (в том числе с применением ауто-, алло- костных или хрящевых трансплантатов, а также современных имплантационных материалов). Литература 1. Руководство по челюстно-лицевой-хирургии и хирургической стоматологии/ Н.А.Тимофеев . -Т.1, 2. –Киев:Червоно-Рута-Турос, 1997. 2. Справочник челюстно- лицевых операций/ А.Э.Гуцан [и др.]/ под ред. А.Э.Гуцана и Ю.И.Бернадского. – Кишинев: Картя Молдовеняскэ, 1990. 3. Травматология и восстановительная хирургия челюстно- лицевой области/ Ю.И.Бернадский. – Киев: Вища шк. Головное изд-во, 1985. 4. Траматология челюстно- лицевого скелета / Ю.Галмош. - Братислава, 1975. 5. Травмы головы и шеи: Справ./ Ф.В. Олешкевич, А.Ф.Олешкевич И.М. Король - Мн.:Беларусь, 1999. |