1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
2)Сочетанная травма - это одновременное повреждение одним травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела. При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) одновременно повреждается лицевой скелет, кости черепа и головной мозг. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с переломами костей лицевого скелета. Может протекать на фоне нарушения сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, менингиальными знаками, очаговой неврологической симптоматикой. Клиника: выраженный отек не только тканей лица, но и головы. Возможно сдавление зрительного нерва в его канале, повреждение в области перекреста, а также образование гематом в ретробульбарной области. После травмы может быть выраженное кровотечение из носа. Это встречается при переломе верхней челюсти, решетчатой кости, костей носа. При этом часто отмечается ликворея. Поражение лобных долей мозга отражается на поведении больного и обусловливает своеобразие клинической картины. Больные дезориентированы в собственной личности, месте и времени. Лечение. Оказывая первую помощь, необходимо нормализовать дыхание пострадавшего, остановить кровотечение, начать проводить противошоковые мероприятия. До выведения больного из шока проводить первичную хирургическую обработку раны головы и лица противопоказано. Следует провести рентгенологическое обследование черепа и костей лица в двух проекциях. При наличии интракраниальной гематомы следует ее удалить как можно раньше. Лечебная иммобилизация проводится не ранее 4 - 7 дней после выведения больного из тяжелого состояния. При ушибах головного мозга постоянная иммобилизация сломанной верхней челюсти возможна лишь после стабилизации жизненно важных функций ( АД, дыхание, сердечная деятельность). Это обычно удается достичь на 2 - 4 сутки с момента травмы. 3)Анкилоз ВНЧС: клиника, диагностика, лечение.Анкилоз- сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движением в внчс, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениеми внутри сустава с суставной впадиной височной кости. Причинами могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит). Анкилоз внчс может быть односторонним и двусторонним, а также полным (костный) или частичным (фиброзный). При частичном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при полном- развивается неподвижность нч. При одностороннем анкилозе – смещение средней линии лица в сторону поражения, уплощение тканей по ходу тела нч на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения вследствие укорочения тела и ветви нч, множественное разрушение зубов, обильные зубные отложения с явлениями гингивита, перекрестный прикус. При двустороннем анкилозе- западение подбородочного отдела нч вследствие укорочения с обеих сторон тела и ветви нч, передние нижние зубы контактируют со слизистой неба, прием пищи затруднен. Лечение В начальной стадии- физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (р-р йодида калия, гиалуронидаза). Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое (остеотомия). Билет 33 1)Абсцесс и флегмона щечной области. Клиника, диагностика, лечение. Граница: сверху — нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу — нижний край нижней челюсти; сзади — передний край жевательной мышцы. Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усиливающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации воспалительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покровов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный инфильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным доступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке. Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Стоматологическая клиника в Харькове. Дренирование раны проводят эластичным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промыванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дренируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг. 2)Особенности огнестрельных ранений лица и челюстей. Классификация огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области
Лечение огнестрельных переломов включает: 1) первичную обработку раны, 2) репозицию и иммобилизацию отломков, 3) мероприятия по борьбе с инфекцией, 4) костную пластику, 5) пластику мягких тканей, 6) мероприятия по борьбе с контрактурами. -Лицо, с его анатомо-физиологическими особенностями, играет важную роль в социальной адаптации человека, как личности. -Несоответствие между видом и тяжестью состояния раннего. Обширные повреждения тканей лица бывают обусловлены не только анатомическими дефектами, а смещением и сокращением кожно-мышечных лоскутов. Их сопоставление и наложение швов, улучшает вид раненого и уменьшает функциональные нарушения. -Наличие зубов вносит свои особенности в патологию и терапию огнестрельных переломов челюстей. Ранящий снаряд, повреждая зубы, сообщает им или их осколкам живую силу, превращая их во «вторичные снаряды», которые всегда бывают инфицированы разнообразной микрофлорой. Зубы, даже интактные, находящиеся в линии перелома, нередко поддерживают в течение длительного времени воспалительный процесс в костной ране. -Высокая регенеративная способность тканей лица позволяет рассчитывать на восстановление питания в таких лоскутах, которые кажутся на первый взгляд нежизнеспособными. -Близость жизненно важных органов (головной мозг, верхние дыхательные пути), особенности кровообращения челюстно-лицевой области часто сказывается на тяжести состояния раненного с повреждениями лица и челюстей и приводит к тяжелым осложнениям и исходам. -В специальном питании и уходе нуждается большинство раненных в челюстно-лицевую область, что вызывает крайне важность применения поильника, воронки с трубкой, шприца Жане, аппарата для кормления, жидкой пищей. -Невозможность применения кислородной маски или противогаза, в случае крайне важности, является еще одной особенностью ранения челюстно-лицевой области. 3) Пластика местными тк, встречными треугольными лоскутами. Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта. Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта. Местно-пластические операции можно разделить на 3 вида: 1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы). 2. Рассечение и радвигание тканей 3.встречный обмен тканей. ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ.Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде Z - образной фигуры. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины - большая у основания меньшего угла. Показаниями к применению сочетанных фигур являются:1. Случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. 2. Если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. Использование метода Лимберга.1. Пластика укороченной уздечки губы и языка. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами. 2. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами.3. Устранение выворота века. Билет 34 1)Абсцесс и флегмона языка. Клиника, диагностика, лечение. Граница: сверху - собственные мышцы языка: снизу - челюстно – подъязычная мышца, снаружи – подбородочно – язычная и подъязычно – язычная. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндалина. Жалобы: Больной жалуется на резкую боль при глотании и движении языком. При пальпации языка определяется болезненный инфильтрат, который располагается чаще на боковой поверхности, не переходя на другую половину языка. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по боковой поверхности или по месту наибольшего выпячивания. Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое. Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена. Рот приоткрыт, изо рта выделяется густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отечность и плотность языка, надавливание на спинку его вызывает резкую боль. Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная на боковой поверхности отпечатки зубов. Флюктуация обычно не определяется, так как гнойный очаг расположен между мышцами. Спинка языка покрыта сухим серым налетом. Инфильтрат можно прощупать в глубине подбородочной области под подъязычной костью. Оперативный доступ – внеротовой, разрезом по средней линии подбородочной области и далее тупо к корню языка. Иногда требуется проведение трахеотомии. 2)Сочетанная травма - это одновременное повреждение одним травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела. При сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) одновременно повреждается лицевой скелет, кости черепа и головной мозг. Возможна закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ) без повреждения костей черепа, сочетающаяся с переломами костей лицевого скелета. Может протекать на фоне нарушения сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, менингиальными знаками, очаговой неврологической симптоматикой. Клиника: выраженный отек не только тканей лица, но и головы. Возможно сдавление зрительного нерва в его канале, повреждение в области перекреста, а также образование гематом в ретробульбарной области. После травмы может быть выраженное кровотечение из носа. Это встречается при переломе верхней челюсти, решетчатой кости, костей носа. При этом часто отмечается ликворея. Поражение лобных долей мозга отражается на поведении больного и обусловливает своеобразие клинической картины. Больные дезориентированы в собственной личности, месте и времени. Лечение. Оказывая первую помощь, необходимо нормализовать дыхание пострадавшего, остановить кровотечение, начать проводить противошоковые мероприятия. До выведения больного из шока проводить первичную хирургическую обработку раны головы и лица противопоказано. Следует провести рентгенологическое обследование черепа и костей лица в двух проекциях. При наличии интракраниальной гематомы следует ее удалить как можно раньше. Лечебная иммобилизация проводится не ранее 4 - 7 дней после выведения больного из тяжелого состояния. При ушибах головного мозга постоянная иммобилизация сломанной верхней челюсти возможна лишь после стабилизации жизненно важных функций (АД, дыхание, сердечная деятельность). Это обычно удается достичь на 2 - 4 сутки с момента травмы. 3)Свободная пересадка тканей Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека; Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума; Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку;Эксплантация - вживление искусственных материалов Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов..Наилучшим материалом для данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств. Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет.Большое распространение получила имплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Пересадка кожи. 3 вида лоскутов: 1.тонкий кожный до 0,5мм представляет собой эпидермальный и ростковый слой.2-расщепленный от 0,5 до 0.7 мм включен сетчатый слой.3-толстый более 0.8 мм включающий все слои кожи.Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица. Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику. При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти. Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес. Этапы аутопластики.1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта. 2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок. 3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич). После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Билет 35 1)Флегмона окологлоточного пространства. Граница: Наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа. Клиническая картина: Больные жалуются на резкую боль в горле при глотании. Боль настолько интенсивна, что больной прекращает прием пищи и жидкости. Может быть затруднено дыхание. Общее состояние обычно тяжелое. Резко выражена интоксикация, которая усугубляется обезвоживанием организма. При наружном осмотре местные признаки воспаления обычно не выявляются. Лишь при глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется болезненный инфильтрат. Открывание рта ограничено за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы, что затрудняет обследование полости рта и ротоглотки. Лечение: Хорошее раскрытие и дренирование инфекционного очага при флегмонах окологлоточного пространства могут быть достигнуты лишь при использовании наружного доступа. Для этого в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти, отступя 1,5-2 см, производят типичный разрез кожи длиной 5-6 см. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи на всю длину кожного разреза смещают задний полюс поднижнечелюстной слюнной железы книзу. Раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом, вдоль внутренней поверхностимедиальной крыловидной мышцы проникают в окологлоточноепространство. 2)Переломы костей носа: клинич картина, диагностика, лечение. Классификация переломов костей носа (Ю.Н. Волков): - переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые); - переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые); - повреждения носовой перегородки. Клиника. Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда головокружение и тошноту (при сотрясении головного мозга). Одним из главных признаков является носовое кровотечение. При осмотре определяется выраженный отёк тканей носа, который распространяется на нижние веки, иногда кровоизлияние возможно в область конъюнктивы, в подкожную клетчатку наружного носа, а также и в ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушается целостность кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация даёт возможность установить подвижность костных отломков, острых краев сместившихся фрагментов костей носа, наличие неровностей, крепитацию. Диагностка. Наличие перелома, его характер и локализация, смещение костных фрагментов подтверждается с помощью рентгенографии костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой. Лечение больных с переломом костей носа заключается в остановке кровотечения,и репозиции отломков. При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления. После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обёрнутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. |