1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
1)Флегмона подвисочной области. Граница: Верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловая кость, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, внутренняя — наружная пластинка крыловидного отростка, наружная — внутренняя поверхность верви нижней челюсти. Клиническая картина: Больные жалуются на сильные боли в покое, иррадиирующие в соответствующую половину головы. Ввиду глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса местные проявления воспаления выражены неярко. При осмотре снаружи можно обнаружить асимметрию лица за счет припухлости тканей выше и ниже скуловой дуги. Пальпация вызывает появление умеренной боли. При обследовании со стороны полости рта обращает на себя внимание наличие инфильтрата в задних отделах свода преддверия рта. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована, пальпация инфильтрата за бугром верхней челюсти вызывает боль. Из-за боли больные избегают широко открывать рот. Может наблюдаться ограничение амплитуды бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону как результат распространения инфекционно-воспалительного процесса. Общее состояние больного нередко бывает тяжелым или средней тяжести. Оперативный доступ: Проводят разрез слизистой оболочки длиной 3-4 см по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта. Далее, тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, продвигаются вдоль поверхности бугра верхней челюсти к центру инфекционно-воспалительного очага. 2)Вывих нижней челюсти. Принципы возникновения. Классификация, диагностика, лечение. В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного бугорка. При чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих нч. Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, попытке откусить большой кусок, При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно изложить жалобы из-за невозможности закрыть рот. Конфигурация лица изменена, изо рта обильно выделяется слюна, но язык сухой, напряжены собственно жевательные мышцы, боль в околоушной области. Ткани впереди козела уха слева и справа западают, а под скуловой дугой пальпируются сместившиеся головки мыщелковых отростков. При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу вверх нч оказывает пружинящее сопротивление, что сопровождается болевыми ощущениями. Прикус открытый. Дифференцируют от двустороннего перелома мыщелковых отростков. При одностороннем вывихе зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Дифференцируют от одностороннего перелома мыщелкового отростка. Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка, головка челюсти смещается кзади. Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нч и плоским суставным бугорком, слабым связочным аппаратом. Возможен при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или чиханья. Лечение: метод гиппократа-Больного следует усадить так, чтобы нч находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Большие пальцы руки врач помещает на жевательные поверхности больших коренных зубов нч, а остальными захватывает нч снизу. Движения-вниз, назад, кверху. Врач должен обернуть большие пальцы несколькими слоями марли. После вправления вывиха больному накладывают подбородочную пращу на 3-5 дней. Рекомендовать прием мягкой пищи и запретить широко открывать рот в течение 7-10 дней. 3)III скелетный класс аномалии развития челюстей Клиника: Профиль вогнут, увеличена красная кайма нижней губы, выражены носогубные складки. Западение верхней губы, утолщение верхней губы, объясняется обратным резцовым перекрытием, нижняя треть лица укорочена. В случае увеличения угла «GO» нижняя треть увеличивается, а во фронтальном отделе соотношение зубов – вертикальная резцовая дезоклюзия, могут быть тремы, диастемы, макроглоссии. Диагностика: изучению диагностических моделей челюстей, дентальных близкофокусных прицельных рентгенограмм, ортопантомограмм челюстей, боковых телерентгенограмм головы Лечение больных с прогеническим прикусом Лечение прогенического прикуса зависит от формы прогенического прикуса, В процессе лечения необходимо добиться: дистального перемещения нижней челюсти; стимуляции роста верхней челюсти, торможения роста нижней челюсти; исправления аномалий положения фронтальных зубов верхнего и нижнего зубного ряда; нормализации высоты прикуса. Лечение прогении в различные периоды прикуса не одинаково и имеет ряд своих особенностей. Период временного прикуса Лечение прогении во временном прикусе основано на ряде профилактических и лечебных мероприятий, устраняющих препятствия для дистального перемещения нижней челюсти и способствующих правильному развитию зубных дуг. К профилактическим мероприятиям относятся - укрепление общего состояния организма, удаление сверхкомплектных зубов, санация полости рта, нормализация носового дыхания, глотания, функции языка, устранение вредных привычек. Проводят сошлифовывание нестершихся бугров молочных зубов, которое препятствуют смещению нижней челюсти в нормальное положение. В ночное время используют внеротовую повязку, состоящую из подбородочной пращи и косой резиновой тяги. Направление резиновой тяги должно проходить через суставы. Обе резиновые тяги располагаются симметрично и действуют с одинаковой силой - одна впереди ушной раковины, другая позади нее. Внеротовая повязка сдерживает рост нижней челюсти и одновременно фиксирует ее в дистальном положении при принужденном прикусе. Если необходимо задержать рост подбородка, то пращу располагают в подбородочной области. Для перестройки, одновременно, альвеолярного отростка праща доходит до красной каймы губы, а если необходимо осуществить оральный наклон зубов, то праща покрывает всю нижнюю губу. Если же нет необходимости в задержке роста подбородка, то в праще освобождают место для подбородочной области. миогимнастика Лечение больных с прогеническим прикусом в период сменного прикуса В этом периоде прикуса возможно использование миогимнастики, но кроме этого уже необходимо применять внутриротовые лечебные аппараты. Например, съемные пластиночные аппараты Брюкля, каппу Бынина, регулятор функции Френкеля (3 тип), вестибулооральный щит Крауса. Лечение в постоянном прикусе . несъемные механически действующие ортодонтические аппараты. Целесообразно сочетание действия несъемных и съемных аппаратов: аппарат Энгля. Аппарат Энгля для лечения мезиальной окклюзии При резко выраженном несоответствии в величине и расположении челюстей показано оперативное хирургическое лечение. Билет 30 1)Флегмона крыловидно-челюстного пространства Граница: Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами. верхняя — латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция, нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти. Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; ограничение открывания рта. Объективно. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва. 3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. 4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти Гемостаз. 5. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти 6. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима. Окончательный гемостаз. 7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное пространство ленточного дренажа 8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками 2)Временная мобилизация при переломах челюстей. Первая доврачебная помощь. Выделяют внеротовые методы (бинтовая, пращевидная повязка) и внутриротовые (межчелюстное лигатурное скрепление,шины-ложки). Для транспортной(времен) иммобилизации при переломах верх или ниж челюстей можно использовать стандартные и импровизир. повязки, которые позволяют прижать н/ч к в/ч и удерживать ее в этом положении определенное время. Используют следующие повязки: Круговые туры бинта сначала проходят вокруг головы, затем через подбородок н/ч и теменные кости,далее по затылочной области очередной тур бинта переводят на область лба и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации. Обеспечивает более надежную фиксацию отломков. Состоит из жесткой подбородочной пращи и опорной шапочки, которая имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями-используют при переломе в/ч, когда на н/ч нет зубов или их недостаточно. используют редко. Для времен иммобилиз в/ч, кроме шины-ложки с внеротовыми стержнями, можно применить подбородочно-теменную повязку из бинта,стандартную повязку, мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской. 3)Пластика лоскутами на микрососудистом анастомозе. новое направление хирургии-микрохирургия,осущ с помощью оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала(полиамидные и полипропиленовые нити). Микрососудистый свободный лоскут благодаря полному закрытию дефекта в один этап применяют при обширных дефектах с обнажением жизненно важных образований после травм,ожогов,онкологич операций,при некрозах после облучения.кожно-мышечно-костным блоком ткани можно одномоментно восстаносить утраченные зоны лица-подбородок, нижнюю губу, фрагменты челюсти и дно полости рта. Основные принципы переноса аутогенной кости на сосудистых анастомозах Выживание изолированного костного трансплантата обеспечивается сохранением питающих сосудов. Формирование новой кости из трансплантата не зависит от местной ишемии. Качество реципиентного ложе при наличии пригодных для анастомозов сосудов не сказывается на приживлении трансплантата. Пластические операции с ипольз микрососуд анастомозов технически сложны, состоят из 4 самостоятельных этапов:подготовки реципиентного ложа, формирования лоскута и перемещения его к дефекту, наложения микрососудист анастомозов,ушивания донорской раны и краев лоскута. Пересадка кости. В качестве донорской кости использует гребень подвздошной кости,малоберцовую кость, ребро. Билет 31 1)Флегмона височной области Границы: Нижняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus) и подвисочный гребень височной кости (crista mfratemporalis); верхняя, передняя и задняя — соответствуют дугообразной линии прикрепления височной мышцы. Жалобы на боль пульсирующего характера в височной области, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса. Объективно. Имеется асимметрия лица за счет припухлости тканей височной области, выраженность которой зависит от распространенности инфекционно-восщлительного процесса и его локализации. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожно-жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, область век. Нарушение функции в виде ограничения открывания рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы может наблюдаться при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве. ЛЕЧЕНИЕ: 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз. 2. Радиальный разрез кожи в височной области проводят через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. 3. При обнаружении в ране aртерий или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде 4. Расслаивая подкожножировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, раскрывают полость гнойно-воспалительного очага, эвакуируют гной 5. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки 6. Накладывают асептическую ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором, антисептиками. 2)Внеротовые методы мобилизации при переломах челюстей -Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Её накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. Для изготовления используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. -Теменно-подбородочная повязка по – применяется при переломах верхней и нижней челюстей. При её наложении сначала марлевым бинтом делают 1-2 горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после этого накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают ещё 2 горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Эта повязка по Гиппократу должна быть поддерживающей и не тугой при переломе нижней челюсти. При переломе верхней челюсти повязка должна быть тугой, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и будет способствовать уменьшению ликвореи. -Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Её применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Она состоит из матерчатой подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Её не применяют при переломах беззубых челюстей и одномоментном отсутствии зубных протезов. -Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней челюстей. Эта повязка для транспортной иммобилизации состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с прорезями и языкообразными выступами). Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики. При переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх. 3)Пластика лоскутами на микрососудистом анастомозе. новое направление хирургии-микрохирургия,осущ с помощью оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала(полиамидные и полипропиленовые нити). Микрососудистый свободный лоскут благодаря полному закрытию дефекта в один этап применяют при обширных дефектах с обнажением жизненно важных образований после травм,ожогов,онкологич операций,при некрозах после облучения.кожно-мышечно-костным блоком ткани можно одномоментно восстаносить утраченные зоны лица-подбородок, нижнюю губу, фрагменты челюсти и дно полости рта. Основные принципы переноса аутогенной кости на сосудистых анастомозах Выживание изолированного костного трансплантата обеспечивается сохранением питающих сосудов. Формирование новой кости из трансплантата не зависит от местной ишемии. Качество реципиентного ложе при наличии пригодных для анастомозов сосудов не сказывается на приживлении трансплантата. Пластические операции с ипольз микрососуд анастомозов технически сложны, состоят из 4 самостоятельных этапов:подготовки реципиентного ложа, формирования лоскута и перемещения его к дефекту, наложения микрососудист анастомозов,ушивания донорской раны и краев лоскута. Пересадка кости. В качестве донорской кости использует гребень подвздошной кости,малоберцовую кость, ребро. Билет 32 1)Флегмона подподбородочной обл. Граница: Верхняя — подбородочно-губная складка, нижняя – край тела нижней челюсти, боковые — вертикальные линии, проведенные вниз от углов рта. Жалобы на боль в области подбородка пульсирующего характера. Объективно: припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных по-кровов. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль, может определяться флюктуация. Лечения: 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с двусторонней проводниковой анестезией у подбородочного отверстия 2. дугообразные разрезы, окаймляющие подбородок; вертикальный разрез по средней линии 3. По линии разреза кожи рассекают подлежащие ткани — подкожно-жировую клетчатку, содержащую фиброзные и мышечные волокна. Гемостаз. 4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 5. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. 6. Асептическая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками. |