1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
3)Пластика лоскутов на питающей ножке. – это ограниченный участок кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой, через которые осуществляется его кровоснабжение. Показания к применению лоскутов: недостаток тканей вокруг дефекта, создание контуров поврежденных областей, создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки),значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей. Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща, кости. Правила формирования лоскутов: Соотношение его длины и ширины должно быть не менее 3:1, Формирование лоскута необходимо проводить в одном слое тканей, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости..Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта. При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день. Лоскут должен иметь ровные края, утолщение в области основания. Лоскут на одной питающей ножке применяется при индийском методе ринопластики (используется лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки). Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек С помощью лоскутов, взятых в височной, височно-лобной области, устраняют дефекты век. Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты часто называют мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. Билет 36 1)Абсцесс и флегмона щечной области. Клиника, диагностика, лечение. Граница: сверху — нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу — нижний край нижней челюсти; сзади — передний край жевательной мышцы. Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усиливающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации воспалительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покровов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный инфильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным доступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке. Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Стоматологическая клиника в Харькове. Дренирование раны проводят эластичным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промыванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дренируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг. 2) Переломы верхней челюсти: клинич картина, диагностика, методы иммобилизации. Виды оперативных вмешательств. Выделяют переломы: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II) и нижний (Ле Фор III). Ле Фор I (верхний тип):Щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решётчатой вырезки. Далее щель перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения c верхнеглазничной и нижнеглазничной щелями. Клиника. Перелом по типу Ле Фор I наиболее тяжёлый: превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести. При сохранении сознания больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затруднённое глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. При осмотре отмечается выраженный отёк в области век, корня носа, подглазничной, щёчной и височной области. Лицо больного приобретает лунообразную форму. Хорошо выявляется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков». Открывание рта ограничено. Диагностика: На рентгенограмме в прямой проекции щель перелома локализуется в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения Ле Фор 2: При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Клиника. Пациенты жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережёвывании пищи, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, затруднённое дыхание не только носом, но и ртом, иногда - двоение в глазах, онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. изменение конфигурации лица за счёт отёка,. При пальпации мягких тканей подглазничной области крепитация. Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой «гусиной лапки».При пальпации нижнего края глазницы - «ступенька». Открывание рта болезненно, ограничено. Диагностика. На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня. Ле Фор III (нижний тип). Щель через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости Клиника. больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережёвывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, неправильное смыкание зубов; затруднённое носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание,. При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица, кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. Диагностика. На рентгенограмме костей лицевого скелета определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них. Иммобилизация: временная и постоянная. Для этого применяются всевозможные конструкции наружных подбородочно-теменных повязок типа мягкой пращи Для постоянной (лечебной) иммобилизации часто применяются двучелюстные проволочные шипы с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Оперативные вмешательства: остеосинтез в/ч. Используют костный шов и мини-пластины с шурупами, спицы Кирнера, метод Адамса, Дингмана, Вижнел-Бийе, Пибус, гипсовую шапочку со спицей. Остеоснтез в/ч явл более оптимальным, чем использование двучелюстных шин или аппарата Збаржа, т.к сохраняется функция н/ч. 3)Анкилоз- сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движением в внчс, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениеми внутри сустава с суставной впадиной височной кости. Причинами могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит). Анкилоз внчс может быть односторонним и двусторонним, а также полным (костный) или частичным (фиброзный). При частичном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при полном- развивается неподвижность нч. При одностороннем анкилозе – смещение средней линии лица в сторону поражения, уплощение тканей по ходу тела нч на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения вследствие укорочения тела и ветви нч, множественное разрушение зубов, обильные зубные отложения с явлениями гингивита, перекрестный прикус. При двустороннем анкилозе- западение подбородочного отдела нч вследствие укорочения с обеих сторон тела и ветви нч, передние нижние зубы контактируют со слизистой неба, прием пищи затруднен. Лечение В начальной стадии- физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (р-р йодида калия, гиалуронидаза). Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое (остеотомия). Билет 37 1)Абсцесс и флегмона языка. Клиника, диагностика, лечение. Граница: сверху - собственные мышцы языка: снизу - челюстно – подъязычная мышца, снаружи – подбородочно – язычная и подъязычно – язычная. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндалина. Жалобы: Больной жалуется на резкую боль при глотании и движении языком. При пальпации языка определяется болезненный инфильтрат, который располагается чаще на боковой поверхности, не переходя на другую половину языка. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по боковой поверхности или по месту наибольшего выпячивания. Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое. Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена. Рот приоткрыт, изо рта выделяется густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отечность и плотность языка, надавливание на спинку его вызывает резкую боль. Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная на боковой поверхности отпечатки зубов. Флюктуация обычно не определяется, так как гнойный очаг расположен между мышцами. Спинка языка покрыта сухим серым налетом. Инфильтрат можно прощупать в глубине подбородочной области под подъязычной костью. Оперативный доступ – внеротовой, разрезом по средней линии подбородочной области и далее тупо к корню языка. Иногда требуется проведение трахеотомии. 2)III скелетный класс аномалии развития челюстей Клиника: Профиль вогнут, увеличена красная кайма нижней губы, выражены носогубные складки. Западение верхней губы, утолщение верхней губы, объясняется обратным резцовым перекрытием, нижняя треть лица укорочена. В случае увеличения угла «GO» нижняя треть увеличивается, а во фронтальном отделе соотношение зубов – вертикальная резцовая дезоклюзия, могут быть тремы, диастемы, макроглоссии. Диагностика: изучению диагностических моделей челюстей, дентальных близкофокусных прицельных рентгенограмм, ортопантомограмм челюстей, боковых телерентгенограмм головы Лечение больных с прогеническим прикусом Лечение прогенического прикуса зависит от формы прогенического прикуса, В процессе лечения необходимо добиться: дистального перемещения нижней челюсти; стимуляции роста верхней челюсти, торможения роста нижней челюсти; исправления аномалий положения фронтальных зубов верхнего и нижнего зубного ряда; нормализации высоты прикуса. Лечение прогении в различные периоды прикуса не одинаково и имеет ряд своих особенностей. Период временного прикуса Лечение прогении во временном прикусе основано на ряде профилактических и лечебных мероприятий, устраняющих препятствия для дистального перемещения нижней челюсти и способствующих правильному развитию зубных дуг. К профилактическим мероприятиям относятся - укрепление общего состояния организма, удаление сверхкомплектных зубов, санация полости рта, нормализация носового дыхания, глотания, функции языка, устранение вредных привычек. Проводят сошлифовывание нестершихся бугров молочных зубов, которое препятствуют смещению нижней челюсти в нормальное положение. В ночное время используют внеротовую повязку, состоящую из подбородочной пращи и косой резиновой тяги. Направление резиновой тяги должно проходить через суставы. Обе резиновые тяги располагаются симметрично и действуют с одинаковой силой - одна впереди ушной раковины, другая позади нее. Внеротовая повязка сдерживает рост нижней челюсти и одновременно фиксирует ее в дистальном положении при принужденном прикусе. Если необходимо задержать рост подбородка, то пращу располагают в подбородочной области. Для перестройки, одновременно, альвеолярного отростка праща доходит до красной каймы губы, а если необходимо осуществить оральный наклон зубов, то праща покрывает всю нижнюю губу. Если же нет необходимости в задержке роста подбородка, то в праще освобождают место для подбородочной области. миогимнастика Лечение больных с прогеническим прикусом в период сменного прикуса В этом периоде прикуса возможно использование миогимнастики, но кроме этого уже необходимо применять внутриротовые лечебные аппараты. Например, съемные пластиночные аппараты Брюкля, каппу Бынина, регулятор функции Френкеля (3 тип), вестибулооральный щит Крауса. Лечение в постоянном прикусе. несъемные механически действующие ортодонтические аппараты. Целесообразно сочетание действия несъемных и съемных аппаратов: аппарат Энгля. Аппарат Энгля для лечения мезиальной окклюзии При резко выраженном несоответствии в величине и расположении челюстей показано оперативное хирургическое лечение. 3)Контрактура ВНЧС - это ограничение движений нч или сведение челюстей до полной неподвижности. Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении структур, связанных с иннервацией жевательных мышц. Постинфекционные контрактуры сопровождаются повреждением нервов или мышц. Они возникают при нарушении техники проведения проводниковой анестезии, после воспалительных процессах в тканях, прилежащих к нч (абсцессы, флегмоны). 3 степени воспалительной контрактуры: 1степень- открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3-4 см, 2 степень-открывание рта в пределах 1-1,5см, 3 степень- менее чем на 1см. Лечение сводится к ликвидации воспалительного процесса. В случае невозможности вскрытия гнойного очага в полости рта из-за отсутствия доступа к нему необходимо снять спазм жевательных мышц проведением блокады двигательных ветвей 3 ветви тройничного нерва по Берше-Дубову или егорову . при длительности процесса со сведением челюстей более 2 нед-физиотерапия, механотерапия и лечебная гимнастика. Рубцовая контрактура возникает вследствие рубцовых изменений тканей, окружающих нч. Происходит при язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез), термических и химических ожогах и травмах, после ошибочного введения вместо анестетика раздражающих растворов (перекись, формалин, спирт). Различают дерматогенную, десмогенную, миогенную, мукозогенную и костную рубцовые контрактуры. Клиника характеризуется сведением челюстей различной степени. Лечение зависит от локализации, объема поражения и длительности заболевания. Оно может быть консервативным с применением парафина, лидазы, вакуум-терапии, ультразвука. Главная цель- предотвращение развития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих, молодых рубцах, существующих не более 12 месяцев. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью. Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, с помощью филатовского стебля, свободная пересадка тканей. Билет 38 1)Флегмона подчелюстной обл. ГРАНИЦА: Наружной его границей является нижний край тела нижней челюсти, две другие стороны представлены передним и задним брюшками. Сверху треугольное пространство покрыто челюстно-подъязычной мышцей, снизу послойно расположены: кожа, подкожная клетчатка с m. platysma и поверхностный листок собственной фасции шеи. Клиника. Процесс начинается с появления болезненной припухлости в подчелюстном треугольнике и нередко болями при глотании. В одних случаях заболевание развивается бурно, в других все явления нарастают постепенно или же процесс протекает, то усиливаясь, то несколько затихая. В глубине подчелюстного треугольника появляется плотный болезненный инфильтрат. Лицо становится асимметричным. На шее отек спускается иногда до ключицы и ниже. Подчелюстные и значительная часть шейных лимфатических узлов увеличиваются в объеме, пальпация их болезненна. Усиливаются боли. Движения нижней челюсти также болезненны. Тризм в одних случаях едва выражен, в других достигает II—III степени. Последнее наблюдается тогда, когда в процесс вовлечена область челюстно-язычного желобка. ЛЕЧЕНИЕ: Кожный разрез проводят на 1—2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевой веточки лицевого нерва (ramus marginalis п. facialis). Длина разреза в среднем 4—6 см. 2)Первичная хирургическая обработка ран лица Особенности первичной хирургической обработки ран лица: ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы; окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении; края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани; узкие раневые каналы полностью не рассекаются; инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают; раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану; на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны Противопоказания к первичной хирургической обработке: признаки развития в ране гнойного процесса; критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст) При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи. При ранении, проникающем в полость рта, прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы. При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов. При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу. При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны. Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом. |