1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
3) Пластика местными тк, встречными треугольными лоскутами. Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта. Показания для местно-пластических операций - устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта. Местно-пластические операции можно разделить на 3 вида: 1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта веретенообразной или ромбовидной формы). 2. Рассечение и радвигание тканей 3. встречный обмен тканей. ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ. Для пластики встречными треугольными лоскутами необходимо провести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде Z - образной фигуры. Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины - большая у основания меньшего угла. Показаниями к применению сочетанных фигур являются:1. Случаи, когда нужен большой прирост, а нет возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей. 2. Если нельзя взять большую длину срединного разреза, т. е. мала длина органа, то фигуры сочетаются так, что у них создается общий срединный разрез. Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. Использование метода Лимберга.1. Пластика укороченной уздечки губы и языка. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45—60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов они взаимно перемещаются и фиксируются швами. 2. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигается путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами.3. Устранение выворота века. Билет 39 1)Флегмона крыловидно-челюстного пространства Граница: Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами. верхняя — латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция, нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти. Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; ограничение открывания рта. Объективно. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва. 3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. 4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти Гемостаз. 5. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти 6. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима. Окончательный гемостаз. 7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное пространство ленточного дренажа 8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками 2)Переломы скуловой кости, скуловой дуги: клинич картина, диагностика, лечение. При переломе скуловой кости больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда диплопию. Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. Диагностика. На рентгенограмме (носоподбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня. Перелом скуловой дуги Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие её отростки. Они могут быть двойными и тройными. Клиника Больные жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднение или невозможность при пережёвывании пищи. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Диагностика На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности. Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги. При свежих переломах скуловой кости и дуги (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10-12 дней. Наиболее распространен Метод Лимберга. Используется при переломе скуловой кости, когда стенка пазухи повреждена незначительно. Для вправления используется однозубый крючок. Больного укладывают горизонтально на спину. Голова пациента повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят через кожу под сместившуюся скуловую кость сначала горизонтально, затем крючок поворачивают на 90°, перемещая его остриё на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения, до щелчка. 3)Основы планирования восстановительного лечения. Задачи восстановительной хирургии лица. Задачи- 1.Восстановление форм и функций органов и их частей в челюстно-лицевой области, полости рта и шее. 2.Необходимость соблюдения структуры утраченных органов или тканей в соответствии их первоначальному строению. 3.При возникновении обширных дефектов черепно-челюстно-лицевой области изготовление черепно-челюстно-лицевых протезов, которые укрепляют оставшиеся отломки костей лицевого скелета и могут выполнять опорную функцию для мягких тканей. 4.Изучение биологии тканей, процессов их приживления в виде лоскутов на ножке, свободных трансплантатов кожи, кости, хряща, жира и фасции. 5. Исследование структуры и биологической пластичности живых тканей,берущихся для пересадки и после приживления на новой почве, особенность их питания, кровоснабжения и иннервации. Основы планирования- 1)стремиться к минимально возможному количеству этапов операций 2)оптимальный выбор метода восстановительного хирургического лечения 3)минимальная травматичность каждого этапа операции 4)адекватно минимальный срок между отдельными этапами операций 5)придание голове или оперированной области лица в послеоперационном периоде наиболее удобного положения 6) стремиться к обеспечению возможности приема пищи пациентом в послеоперационном периоде 7) выбор способа анестезиологического пособия 8)стремиться к достижению наиболее эфективного функционального и эстетического результата Билет 40 1)Флегмона околоушно-жевательной области Граница: верхняя - нижний край скуловой, нижняя - нижний край тела нижней челюсти, передняя - передний край жевательной мышцы, задняя - сосцевидный отросток. Объективно: при поверхностных абсцессах и флегмонах отмечается резко выраженная асимметрия лица за счет припухлости в околоушно-жевательной области, которая особенно выражена при распространении воспалительного инфильтрата над околоушно-жевательной фасцией. В этих случаях кожа над припухлостью напряжена и гиперемирована, а пальпация сопровождается болью. ЛЕЧЕНИЕ: при поверхностном абсцессе, флегмоне в верхнем отделе околоушно-жевательной области производят радиальные разрезы кожи через центр инфильтрата параллельно проекции ветвей лицевого нерва. При поверхностном абсцессе, флегмоне в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи производят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти с учетом расположения здесь ветви лицевого нерва. Вскрытие гнойного очага производя г путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников. 2) Внутриротовые методы иммобилизации при переломах в/ч Двухчелюстные назубные шины с зацепными петлями можно применять при переломах по нижнему, среднему, реже верхнему типу с незначительным смещением отломков, когда они подвижны и легковправимы, а состояние больного позволяет проводить манипуляции во рту. Перед наложением резиновой тяги на зацепные петли в области больших коренных зубов целесообразно проложить прокладку из резиновой трубки. При этом способе иммобилизация необходима дополнительная фиксация н/ч пращевидной повязкой. Аппарат Збаржа-состоит из внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги,которую припасовывают к зубам с вестиб и небной сторон и привязывают к ним лигатурами. От дуги отходят внеротовые стержни, которые фиксируют к стандарстной шапочке с помощью 4 соеденительных стержней и 8 зажимов-хомутиков. На таком принципе основано прИменение других аппаратов- Аржанцева, Орлова, Гельмана и т.д 3)Свободная пересадка тканей.Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека; Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума; Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку;Эксплантация - вживление искусственных материалов Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов..Наилучшим материалом для данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств. Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет.Большое распространение получила имплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Пересадка кожи. 3 вида лоскутов: 1.тонкий кожный до 0,5мм представляет собой эпидермальный и ростковый слой.2-расщепленный от 0,5 до 0.7 мм включен сетчатый слой.3-толстый более 0.8 мм включающий все слои кожи.Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица. Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес. Этапы аутопластики.1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта. 2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок. 3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. В качестве материала для аллопластики применяют:лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до —70°С и высушивается в вакууме при температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;брефокость – материал, полученный от абортов;ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов Билет 41 1)Флегмона дна полости рта Флегмона дна полости рта — распространенный гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта. Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при попытке говорить, глотать. Нередко больные отмечают затруднение дыхания. Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее — из-за затрудненного дыхания и невозможности проглотить слюну (в связи с чем слюна вытекает изо рта). Резко увеличенные подъязычные валики приподнимают язык, который может не помещаться в полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области. ЛЕЧЕНИЕ: 1. Обезболивание — наркоз (ингаляционный); 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, длина которого соответствует протяженности воспалительного инфильтрата. 3. Отслойка верхнего края раны (кожи с подкожножировой клетчаткой) от подкожной шейной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима. 4. Разрез подкожной мышцы с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата длиной до 1 см. 5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима. 6. Пересечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз. 7. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи. 8. Гемостаз с перевязкой и пересечением лицевой вены (v. facialis) и лицевой артерии (a. facialis). 9. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубокого отдела поднижнечелюстного пространства. 10. Расслоение с помощью кровоостанавливающего зажима волокон подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), рассечение между подъязычным и поднижнечелюстным клетчаточным пространствами. Ревизия подъязычной области, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.11. Окончательный гемостаз.12. Введение через операционную рану ленточных дренажей в подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства. 13. Для вскрытия гнойника в подъязычной области проводят разрез слизистой дна полости рта вдоль альвеолярного отростка над воспалительным инфильтратом.14. Расслоение тканей по направлению к центру воспалительного очага с помощью кровоостанавливающего зажима.15. Введение ленточных дренажей.16. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиком. 2)Внеротовые методы мобилизации при переломах челюстей -Простая бинтовая (или косыночная) теменно-подбородочная повязка. Её накладывают при переломах верхней и нижней челюстей. Для изготовления используют широкий марлевый бинт, круговые туры которого проходят через подбородок и теменные кости, обходя ушные раковины поочередно спереди и сзади. -Теменно-подбородочная повязка по – применяется при переломах верхней и нижней челюстей. При её наложении сначала марлевым бинтом делают 1-2 горизонтальных тура вокруг головы в лобно-затылочной плоскости ниже затылочного бугра. По задней поверхности шеи тур переходит на подбородок, после этого накладывают несколько вертикальных туров без большого давления в теменно-подбородочной плоскости, обходя попеременно ушные раковины спереди и сзади. Далее по задней поверхности шеи очередной тур переводят на голову и накладывают ещё 2 горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Эта повязка по Гиппократу должна быть поддерживающей и не тугой при переломе нижней челюсти. При переломе верхней челюсти повязка должна быть тугой, что предотвращает дополнительную травму мозга, его оболочек и будет способствовать уменьшению ликвореи. -Стандартная мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Её применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Она состоит из матерчатой подбородочной пращи, к которой с двух сторон пришиты широкие резинки, переходящие в матерчатые ленты с отверстиями для шнурка. Её не применяют при переломах беззубых челюстей и одномоментном отсутствии зубных протезов. -Стандартная повязка для транспортной иммобилизации (жесткая подбородочная праща) при переломах нижней и верхней челюстей. Эта повязка для транспортной иммобилизации состоит из стандартной безразмерной шапочки (повязки) и подбородочной жесткой пращи с прорезями и языкообразными выступами). Шапочка имеет петли для фиксации длинных резиновых колец, изготавливаемых из резиновых трубок. Для предотвращения сдавливания мягких тканей лица в имеющиеся под петлями карманы вводят ватные валики. При переломах верхней челюсти следует усилить тягу эластичных элементов с целью смещения челюсти вверх. |