1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
1)Флегмоны и абсцессы лица и шеи. Классификация абсцессов и флегмон лица. А. Флегмоны и абсцессы боковой поверхности головы и шеи. I. Флегмоны и абсцессы височной области. II. Флегмоны и абсцессы боковой поверхностной лица: - щечной области; - поджевательной области;- околоушно-жевательной области. III. Флегмоны и абсцессы надполъязычной области: - подчелюстной области;- подподбородочной области. Б. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица, полости рта, зева и глотки. I. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица: - крыловидно-челюстного пространства; - межкрыловидного пространства; - височно-крыловидного пространства. II. Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки: - подъязычной области; - языка; -околоминдаликовой клетчатки; - окологлоточного пространства; - дна полости рта. В. Разлитые флегмоны, захватывающие два или более клетчаточных пространств. I. Флегмоны дна полости рта. II. Флегмоны подчелюстные и клетчатки сосудистого ложа шеи. III. Флегмоны межкрыловидной, височной и подвисочной областей. Флегмоны орбиты. IV. Флегмоны дна полости рта и окологлоточных пространств. V. Флегмоны при большом числе вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств. Этиология: возбудители при абсцессах и флегмонах — резидентная смешанная микрофлора одонтогенных очагов (стафилококки, стрептококки в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками). Наиболее часто в качестве возбудителя выделяется белый или золотистый стафилококк. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий. Патогенез: 80—95% всех абсцессов и флегмон имеют одонтогенную природу (при остром периодонтите, затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, альвеолите, обострении болезней пародонта), могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти. Клиническая картина. При абсцессе больные жалуются на боли в участке пораженных тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц — на ограничение открывания рта и нарушение жевания, при локализации в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке — на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают и общее недомогание, головную боль, слабость. Абсцессы протекают во многих случаях при удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной. Клиническая картина абсцесса или флегмоны отличается развитием воспалительных явлений в области одонтогенного очага и перемещением их за пределы челюсти — в околочелюстные мягкие ткани. В крови наблюдается лейкоцитоз, СОЭ повышена. Различают флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распространенные — в двух-трех участках и более, прогрессирующие флегмоны — во многих областях лица и шеи, нередко с развитием грозных для жизни осложнений. Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным доступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке. Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы.Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластичным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промыванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дренируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг. 2)Временная мобилизация при переломах челюстей. Первая доврачебная помощь. Выделяют внеротовые методы (бинтовая, пращевидная повязка) и внутриротовые (межчелюстное лигатурное скрепление, шины-ложки). Для транспортной(времен) иммобилизации при переломах верх или ниж челюстей можно использовать стандартные и импровизир. повязки, которые позволяют прижать н/ч к в/ч и удерживать ее в этом положении определенное время. Используют следующие повязки: Круговые туры бинта сначала проходят вокруг головы, затем через подбородок н/ч и теменные кости,далее по затылочной области очередной тур бинта переводят на область лба и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Стандартная повязка для транспортной иммобилизации. Обеспечивает более надежную фиксацию отломков. Состоит из жесткой подбородочной пращи и опорной шапочки, которая имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Металлические шины-ложки с внеротовыми стержнями-используют при переломе в/ч, когда на н/ч нет зубов или их недостаточно. используют редко. Для времен иммобилиз в/ч, кроме шины-ложки с внеротовыми стержнями, можно применить подбородочно-теменную повязку из бинта, стандартную повязку, мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской. 3)Основы планирования восстановительного лечения. Задачи восстановительной хирургии лица. Задачи- 1.Восстановление форм и функций органов и их частей в челюстно-лицевой области, полости рта и шее. 2.Необходимость соблюдения структуры утраченных органов или тканей в соответствии их первоначальному строению. 3.При возникновении обширных дефектов черепно-челюстно-лицевой области изготовление черепно-челюстно-лицевых протезов, которые укрепляют оставшиеся отломки костей лицевого скелета и могут выполнять опорную функцию для мягких тканей. 4.Изучение биологии тканей, процессов их приживления в виде лоскутов на ножке, свободных трансплантатов кожи, кости, хряща, жира и фасции. 5. Исследование структуры и биологической пластичности живых тканей, берущихся для пересадки и после приживления на новой почве, особенность их питания, кровоснабжения и иннервации. Основы планирования- 1)стремиться к минимально возможному количеству этапов операций 2)оптимальный выбор метода восстановительного хирургического лечения 3)минимальная травматичность каждого этапа операции 4)адекватно минимальный срок между отдельными этапами операций 5)придание голове или оперированной области лица в послеоперационном периоде наиболее удобного положения 6) стремиться к обеспечению возможности приема пищи пациентом в послеоперационном периоде 7) выбор способа анестезиологического пособия 8)стремиться к достижению наиболее эффективного функционального и эстетического результата Билет 5 1)Флегмона околоушно-жевательной области Граница: верхняя - нижний край скуловой, нижняя - нижний край тела нижней челюсти, передняя - передний край жевательной мышцы, задняя - сосцевидный отросток. Объективно: при поверхностных абсцессах и флегмонах отмечается резко выраженная асимметрия лица за счет припухлости в околоушно-жевательной области, которая особенно выражена при распространении воспалительного инфильтрата над околоушно-жевательной фасцией. В этих случаях кожа над припухлостью напряжена и гиперемирована, а пальпация сопровождается болью. Лечение: при поверхностном абсцессе, флегмоне в верхнем отделе околоушно-жевательной области производят радиальные разрезы кожи через центр инфильтрата параллельно проекции ветвей лицевого нерва. При поверхностном абсцессе, флегмоне в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи производят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти с учетом расположения здесь ветви лицевого нерва. Вскрытие гнойного очага производя г путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников. 2)Анкилоз ВНЧС: клиника, диагностика, лечение. Анкилоз- сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движением в внчс, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениями внутри сустава с суставной впадиной височной кости. Причинами могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит). Анкилоз внчс может быть односторонним и двусторонним, а также полным (костный) или частичным (фиброзный). При частичном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при полном- развивается неподвижность нч. При одностороннем анкилозе – смещение средней линии лица в сторону поражения, уплощение тканей по ходу тела нч на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения вследствие укорочения тела и ветви нч, множественное разрушение зубов, обильные зубные отложения с явлениями гингивита, перекрестный прикус. При двустороннем анкилозе- западение подбородочного отдела нч вследствие укорочения с обеих сторон тела и ветви нч, передние нижние зубы контактируют со слизистой неба, прием пищи затруднен. Лечение. В начальные стадии- физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (р-р йодида калия, гиалуронидаза). Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое (остеотомия). 3)Свободная пересадка тканей Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека; Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы); Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума; Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку; Эксплантация - вживление искусственных материалов Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани. Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов. Наилучшим материалом для данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств. Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Большое распространение получила имплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Пересадка кожи. 3 вида лоскутов: 1. тонкий кожный до 0,5мм представляет собой эпидермальный и ростковый слой.2-расщепленный от 0,5 до 0.7 мм включен сетчатый слой.3-толстый более 0.8 мм включающий все слои кожи. Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица. Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику. При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти. Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес. Этапы аутопластики.1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта. 2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок. 3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич). После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Билет 6 1)Флегмона крыловидно- челюстного простанства Граница: Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами. верхняя — латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция, нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти. Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; ограничение открывания рта. Объективно. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней крыловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-челюстной складки, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва. 3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. 4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти Гемостаз. 5. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти 6. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима. Окончательный гемостаз. 7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное пространство ленточного дренажа 8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками 2)Переломы скуловой кости, скуловой дуги: клинич картина, диагностика, лечение. При переломе скуловой кости больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда диплопию. Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. Диагностика. На рентгенограмме (носоподбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня. Перелом скуловой дуги Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие её отростки. Они могут быть двойными и тройными. Клиника. Больные жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднение или невозможность при пережёвывании пищи. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Диагностика на рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности. Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги. При свежих переломах скуловой кости и дуги (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10-12 дней. Наиболее распространен Метод Лимберга. Используется при переломе скуловой кости, когда стенка пазухи повреждена незначительно. Для вправления используется однозубый крючок. Больного укладывают горизонтально на спину. Голова пациента повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят через кожу под сместившуюся скуловую кость сначала горизонтально, затем крючок поворачивают на 90°, перемещая его остриё на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения, до щелчка. 3)III скелетный класс аномалии развития челюстей Клиника: Профиль вогнут, увеличена красная кайма нижней губы, выражены носогубные складки. Западение верхней губы, утолщение верхней губы, объясняется обратным резцовым перекрытием, нижняя треть лица укорочена. В случае увеличения угла «GO» нижняя треть увеличивается, а во фронтальном отделе соотношение зубов – вертикальная резцовая дезоклюзия, могут быть тремы, диастемы, макроглоссии. Диагностика: изучению диагностических моделей челюстей, дентальных близкофокусных прицельных рентгенограмм, ортопантомограмм челюстей, боковых телерентгенограмм головы. Лечение прогенического прикуса зависит от формы прогенического прикуса, в процессе лечения необходимо добиться: дистального перемещения нижней челюсти; стимуляции роста верхней челюсти, торможения роста нижней челюсти; исправления аномалий положения фронтальных зубов верхнего и нижнего зубного ряда; нормализации высоты прикуса. Лечение прогении в различные периоды прикуса не одинаково и имеет ряд своих особенностей. Период временного прикуса Лечение прогении во временном прикусе основано на ряде профилактических и лечебных мероприятий, устраняющих препятствия для дистального перемещения нижней челюсти и способствующих правильному развитию зубных дуг. К профилактическим мероприятиям относятся - укрепление общего состояния организма, удаление сверхкомплектных зубов, санация полости рта, нормализация носового дыхания, глотания, функции языка, устранение вредных привычек. Проводят сошлифовывание нестершихся бугров молочных зубов, которое препятствуют смещению нижней челюсти в нормальное положение. В ночное время используют внеротовую повязку, состоящую из подбородочной пращи и косой резиновой тяги. Направление резиновой тяги должно проходить через суставы. Обе резиновые тяги располагаются симметрично и действуют с одинаковой силой - одна впереди ушной раковины, другая позади нее. Внеротовая повязка сдерживает рост нижней челюсти и одновременно фиксирует ее в дистальном положении при принужденном прикусе. Если необходимо задержать рост подбородка, то пращу располагают в подбородочной области. Для перестройки, одновременно, альвеолярного отростка праща доходит до красной каймы губы, а если необходимо осуществить оральный наклон зубов, то праща покрывает всю нижнюю губу. Если же нет необходимости в задержке роста подбородка, то в праще освобождают место для подбородочной области. миогимнастика Лечение больных с прогеническим прикусом в период сменного прикуса в этом периоде прикуса возможно использование миогимнастики, но кроме этого уже необходимо применять внутриротовые лечебные аппараты. Например, съемные пластиночные аппараты Брюкля, каппу Бынина, регулятор функции Френкеля (3 тип), вестибулооральный щит Крауса. Лечение в постоянном прикусе. несъемные механически действующие ортодонтические аппараты. Целесообразно сочетание действия несъемных и съемных аппаратов: аппарат Энгля. Аппарат Энгля для лечения мезиальной окклюзии При резко выраженном несоответствии в величине и расположении челюстей показано оперативное хирургическое лечение. Билет 7 |