1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
2)Первичная хирургическая обработка ран лица Особенности первичной хирургической обработки ран лица: ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы; окончательная хирургическая обработка раны в специализированном учреждении; края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани; узкие раневые каналы полностью не рассекаются; инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают; раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану; на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны Противопоказания к первичной хирургической обработке: признаки развития в ране гнойного процесса; критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст) При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи. При ранении, проникающем в полость рта, прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы. При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов. При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу. При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны. Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом. 3) Основные оперативные методы гнатической хирургии Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти. 1. Операции на альвеолярном отростке, 2. Операции на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, 3. Операции в области углов и ветвей нижней челюсти, 4. Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти. Операции на альвеолярном отростке. Показаны при адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда. Используются методики клиновидной резекции в области альвеолярного отростка по методу Лимберга, декортикации тела нижней челюсти по методу Катца. Ход операции осложняется необходимостью удаления зубов. Операции на теле нижней челюсти. Используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная). Операции в области ветви нижней челюсти. Наиболее проста косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Робинсону – Хиндсу – Айллингу. При этом остеотомный распил производится от середины вырезки в области ветви нижней челюсти до угла нижней челюсти. Показания: различные виды прогнатии нижней челюсти, а также ее сочетание с открытым и глубоким прикусом. Преимущество: относительная легкость оперативной техники, широкий и тесный контакт между фрагментами, сохранение сосудисто-нервного пучки и всех зубов.В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви. Чаще всего плоскостную остеотомию производят внутриротовым (по Дель-Понту, Обвегезеру) и наружным (по Митрофанову и Рудько) доступами. Оперативные вмешательства на суставных отростках. Используются резекции мыщелкового отростка и остеотомии его шейки. Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. 1. Компактостеотомия - метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон. 2. Сегментарная остеотомия переднего отдела верхней челюсти. Показания к применению: прогнатия верхней челюсти, открытый прикус. Билет 13 1)Флегмоны и абсцессы лица и шеи. Классификация абсцессов и флегмон лица. А. Флегмоны и абсцессы боковой поверхности головы и шеи. I. Флегмоны и абсцессы височной области. II. Флегмоны и абсцессы боковой поверхностной лица: - щечной области; - поджевательной области; - околоушно-жевательной области. III. Флегмоны и абсцессы надполъязычной области: - подчелюстной области; - подподбородочной области. Б. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица, полости рта, зева и глотки. I. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица: - крыловидно-челюстного пространства; - межкрыловидного пространства; - височно-крыловидного пространства. II. Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки: - подъязычной области; - языка; -околоминдаликовой клетчатки; - окологлоточного пространства; - дна полости рта. В. Разлитые флегмоны, захватывающие два или более клетчаточных пространств. I. Флегмоны дна полости рта. II. Флегмоны подчелюстные и клетчатки сосудистого ложа шеи. III. Флегмоны межкрыловидной, височной и подвисочной областей. Флегмоны орбиты. IV. Флегмоны дна полости рта и окологлоточных пространств. V. Флегмоны при большом числе вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств. Этиология: возбудители при абсцессах и флегмонах — резидентная смешанная микрофлора одонтогенных очагов (стафилококки, стрептококки в симбиозе с другими видами кокков, а также кишечной и другими палочками). Наиболее часто в качестве возбудителя выделяется белый или золотистый стафилококк. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэробных бактерий. Патогенез: 80—95% всех абсцессов и флегмон имеют одонтогенную природу (при остром периодонтите, затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости, нагноившейся радикулярной кисте, альвеолите, обострении болезней пародонта), могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти. Клиническая картина. При абсцессе больные жалуются на боли в участке пораженных тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц — на ограничение открывания рта и нарушение жевания, при локализации в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке — на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают и общее недомогание, головную боль, слабость. Абсцессы протекают во многих случаях при удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной. Клиническая картина абсцесса или флегмоны отличается развитием воспалительных явлений в области одонтогенного очага и перемещением их за пределы челюсти — в околочелюстные мягкие ткани. В крови наблюдается лейкоцитоз, СОЭ повышена. Различают флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях, распространенные — в двух-трех участках и более, прогрессирующие флегмоны — во многих областях лица и шеи, нередко с развитием грозных для жизни осложнений. Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным доступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке.Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы.Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластичным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промыванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дренируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг. 2)Уход и реабилитация пациентов с повреждениями лица и челюстей В комплексе реабилитации после переломов челюстей на первом плане стоят такие мероприятия, как своевременное и эффективное закрепление отломков, антимикробная и общеукрепляющая терапия, физические методы лечения, лечебная физкультура и гигиена полости рта. Больным с переломами челюстей назначают антибиотики, обладающие способностью накапливаться в костной ткани (линкомицин, фузидин натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандомицин). Общеукрепляющая терапия включает применение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, проведение аутогемотерапии, дыхательной и гигиенической гимнастики, рациональное питание. Показано применение на очаг поражения УВЧ-терапии (до 10 сеансов), общего УФО (до 20 сеансов) сразу после иммобилизации отломков, микроволновой терапии. Магнитотерапию проводят на 4—5-й день после остеосинтеза или шинирования. Для улучшения консолидации отломков на 12– 14-й день после иммобилизации проводится электрофорез кальцин на область пораженной половины лица. Для этой цели применяется 2–5 %-ный раствор хлорида кальция. Лечебная физкультура показана в стадии сформировавшегося молодого костного регенерата (костной мозоли) после снятия шин (4—5-я неделя после перелома). Больному с переломом челюсти следует назначить физиологически полноценный рацион. Однако пища должна быть механически и химически щадящей. Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета, назначают на весь период лечения, когда наложены шины с зацепными петлями и осуществляется межчелюстное скрепление резиновыми кольцами. У этих больных утрачена функция жевания и неполноценна функция глотания. Вторая челюстная диета, показана больным, у которых нарушена функция жевания, но сохранена функция глотания. Назначают ее на определенном этапе лечения, когда можно снимать межчелюстную фиксацию, или после остеосинтеза отломков. Зондовое кормление проводят с помощью тонкого желудочного или дуоденального зонда. Парентеральное питание назначают больным, длительный период времени находящимся в бессознательном состоянии, а также как дополнение к энтеральному. Питательные вещества могут быть введены внутривенно, подкожно, внутримышечно. Различают общий и специальный уход. Общий уход предполагает общегигиенические мероприятия, контроль за деятельностью сердечно-сосудистой и дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Специальный уход – это уход за полостью рта. Если больной в бессознательном состоянии, ему необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости рта раствором фурацилина, этакридина, калия перманганата. Ходячие больные сами осуществляют уход за полостью рта. 3)Врожденные и приобретенные дефекты и деформации носа и скуловой кости и дуги. Клиника переломов скуловой дуги: • Повреждения мягких тканей скуловой области (отеки, раны, кровоизлияния), которые маскирует западение в скуловой области. • Ограниченное открывание рта вследствие блокировки венечного отростка нижней челюсти смещенной скуловой дугой. • Отсутствие односторонних боковых движений нижней челюсти. • Западение, боль и симптом «ступеньки» при пальпации в области скуловой дуги. Лечение. Лечение больных проводится в стационаре. При переломах скуловой кости и дуги без существенного смещения отломков и нарушения функций проводится консервативное лечение, ограничение приема твердой пищи. Методы хирургического лечения. Бескровный метод репозиции: Показан при свежих переломах скуловой кости (1-2 суток). Палец или штапель вводится в область верхнего свода преддверия полости рта за бугром верхней челюсти. Костные отломки репонируются. Метод Лимберга. Под скуловую кость (дугу) подводят однозубый острый крючок (Лимберга) и вытягивают костные отломки кнаружи и кверху. Критерии репозиции отломков: • характерный «щелчок»; • устранение симптома «ступеньки» по краю орбиты; • устранение деформации лица. Переломы костей носа возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Классификация. со смещением и без смещения костных отломков вколоченные переломы костей носа. Клинические симптомы перелома костей носа: • Деформация наружного носа в виде бокового искривления его или седловидного западения. • Носовое кровотечение. • Затруднение носового дыхания. • Повреждение кожи спинки носа. • симптом очков • Боль, крепитация и подвижность костных отломков, определяемая при пальпации в области спинки носа. • Смещение костной и хрящевой части перегородки носа, что выявляется при передней риноскопии. • Для окончательной диагностики перелома показана рентгенография костей носа в прямой и боковой проекции. Лечение. Первая помощь - остановка кровотечения (передняя или задняя тампонада). Репозиция отломков под местным обезболиванием с помощью введенного в верхний носовой ход кровоостанавливающего зажима или специального элеватора, Наложение наружной фиксирующей повязки (шина) для фиксации костных отломков на 8-10 дней (марлевая коллодийная повязка или гипсовая). Врожденные Клиническая картина. Обращают внимание на внешний вид ребёнка, затруднение или отсутствие носового дыхания через одну или обе половины носа и степень выраженности, характер выделений и скопление слизисто-гнойного отделяемого в полости носа. Из врождённых аномалий носа наиболее часто наблюдают полное его отсутствие, когда вместо ноздрей имеются одно или два овальных отверстия; отсутствие собственных костей носа (агенезия носа), двойной нос. При несращении пластинок передней части носовой перегородки на верхушке носа образуется углубление, полностью разъединяющее обе половины носа друг от друга. Иногда отмечают отсутствие одной половины носа, раздвоение кончика носа, дефекты лобных отростков верхнечелюстной кости. Диагностика. Анамнез и физикальное обследование. медико-генетическое обследование с применением Инструментальные методы. Лечение: Хирургическое лечение. Большинство врождённых аномалий развития носа устраняют хирургическим путём в более старшем возрасте; проводят косметическую коррекцию с использованием функциональной микроринохирургии и восстановлением микроструктур и микродеталей полости носа для реабилитации функций носа. Билет 14 1)Флегмона подчелюстной области Границы: Наружной его границей является нижний край тела нижней челюсти, две другие стороны представлены передним и задним брюшками.. Сверху треугольное пространство покрыто челюстно-подъязычной мышцей, снизу послойно расположены: кожа, подкожная клетчатка с m. platysma и поверхностный листок собственной фасции шеи. Клиника. Процесс начинается с появления болезненной припухлости в подчелюстном треугольнике и нередко болями при глотании. В одних случаях заболевание развивается бурно, в других все явления нарастают постепенно или же процесс протекает, то усиливаясь, то несколько затихая. В глубине подчелюстного треугольника появляется плотный болезненный инфильтрат. Лицо становится асимметричным. На шее отек спускается иногда до ключицы и ниже. Подчелюстные и значительная часть шейных лимфатических узлов увеличиваются в объеме, пальпация их болезненна. Усиливаются боли. Движения нижней челюсти также болезненны. Тризм в одних случаях едва выражен, в других достигает II—III степени. Последнее наблюдается тогда, когда в процесс вовлечена область челюстно-язычного желобка. Лечение: Кожный разрез проводят на 1—2 см ниже края нижней челюсти, чтобы не повредить краевой веточки лицевого нерва (ramus marginalis п. facialis). Длина разреза в среднем 4—6 см. 2)Лицевой нерв, смешанный: в его состав входят двигательные, чувствительные и вегетативные нейроны. Паралич мимических мышц. Первичная невропатия лицевого нерва обычно развивается в результате гриппа, ангины, диабета, арахноидита, рассеянного склероза, гнойного воспаления среднего уха. Различают ишемические, инфекционные (отогенные) и травматические параличи (прозопалгии). На соответствующей половине лица нарушаются функции всех мимических мышц и обща чувствительность. При обследовании нужно установить, как больной поднимает бровь, хмурится, плотно ли закрывает глаза, определяют надбровный рефлекс, просят показать губы, имитировать улыбку, вытянуть губы трубочкой. Лечение- ликвидация основного заболевания, противовоспалительная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и стимулирующая терапия. В первые дни заболевания- жаропонижающие и обезболивающие, антибиотики. Рекомендуются витамины группы В, антихолинэстеразные препараты. В комплексную терапию включают глюкокортикоидную терапию по схеме. В первые дни местно- блокады с анестетиком в окружности шилососцевидного отверстия, электрофорез, подкожные блокады; сухое тепло, парафин, повязки с 33% р-ром димексида в комбинации с 2% р-ром новокаина. Далее- иглорефлексотерапия, легкий массаж, лфк. Невралгия коленчатого узла лицевого нерва. Характеризуется болями в слуховом проходе. Возникает после вирусных инфекций и сочетается с герпетическими высыпаниями на лице, парезом мимических мышц на стороне поражения. Невралгия нерва крыловидного канала. Возникает после воспалительных процессов в околоносовых пазухах и характеризуется интенсивными болями в области глазницы и носа, часто иррадиирующими в зубы. |