1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
Лечение: 1) консервативные методы-физические и лекарственные. Физические – дарсонвализация, диадинамическая терапия, флюктуоризация, электрофорез лидокаина, ультразвук. Лекарственные методы- витаминотерапия (В1, В12, никотиновая кислота), седативные средства (седуксен, триоксазин), противоэпилептические средства (карбамазепин, баклофен). Применяют местные тримекаиновые, лидокаиновые блокады и внутривенное вливание растворов анестетиков. 2)хирургические методы-операции на трех ветвях нерва (перерезка нервного ствола, алкоголизация); операции на тройничном узле и чувствительном корешке тройничного нерва (перерезка, декомпрессия, электродеструкция); перерезка проводящих путей нерва и его сенсорных ядер в продолговатом и среднем мозге. Невропатия тройничного нерва Клиника: постоянные, ноющие боли, усиливающиеся при надавливании на пораженный нерв, чувство онемения зубов, десен, кожи верхней и нижней губ и подбородка, парестезия, покалывание, отсутствие триггерных зон. Диагностика: на основании локализации пораженного нерва, степени нарушений чувствительности, снижении электровозбудимости пульпы, рентгенологических и электрофизиологических методов. Дифференциальная диагностика: отличают от невралгии, миофасциальных болей, дисфункции внчс. Лечение: устранение причины развития, комплексная терапия (местноанестезирующие средства, транквилизаторы, антигистамины, антидепрессанты, в-адреноблокаторы, биостимуляторы, противовирусные), иглорефлексотерапия, физические воздействия. 3)Пластика лоскутами на микрососудистом анастомозе. новое направление хирургии-микрохирургия, осущ с помощью оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала (полиамидные и полипропиленовые нити). Микрососудистый свободный лоскут благодаря полному закрытию дефекта в один этап применяют при обширных дефектах с обнажением жизненно важных образований после травм, ожогов, онкологич операций, при некрозах после облучения. кожно-мышечно-костным блоком ткани можно одномоментно восстановить утраченные зоны лица-подбородок, нижнюю губу, фрагменты челюсти и дно полости рта. Основные принципы переноса аутогенной кости на сосудистых анастомозах Выживание изолированного костного трансплантата обеспечивается сохранением питающих сосудов. Формирование новой кости из трансплантата не зависит от местной ишемии. Качество реципиентного ложе при наличии пригодных для анастомозов сосудов не сказывается на приживлении трансплантата. Пластические операции с ипольз микрососуд анастомозов технически сложны, состоят из 4 самостоятельных этапов: подготовки реципиентного ложа, формирования лоскута и перемещения его к дефекту, наложения микрососудист анастомозов, ушивания донорской раны и краев лоскута. Пересадка кости. В качестве донорской кости использует гребень подвздошной кости, малоберцовую кость, ребро. Билет 10 1)Флегмона подподбородочной области Граница: Верхняя — подбородочно-губная складка, нижняя – край тела нижней челюсти, боковые — вертикальные линии, проведенные вниз от углов рта. Жалобы на боль в области подбородка пульсирующего характера. Объективно: припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных покровов. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль, может определяться флюктуация. Лечение: 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с двусторонней проводниковой анестезией у подбородочного отверстия 2. дугообразные разрезы, окаймляющие подбородок; вертикальный разрез по средней линии 3. По линии разреза кожи рассекают подлежащие ткани — подкожно-жировую клетчатку, содержащую фиброзные и мышечные волокна. Гемостаз. 4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 5. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. 6. Асептическая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками. 2) Переломы верхней челюсти: клинич картина, диагностика, методы иммобилизации. Виды оперативных вмешательств. Выделяют переломы: верхний (Ле Фор I), средний (Ле Фор II) и нижний (Ле Фор III). Ле Фор I (верхний тип): щель перелома проходит в зоне соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решётчатой вырезки. Далее щель перелома распространяется по внутренней стенке глазницы до места соединения c верхнеглазничной и нижнеглазничной щелями. Клиника. Перелом по типу Ле Фор I наиболее тяжёлый: превалируют признаки перелома основания черепа и повреждения головного мозга различной степени тяжести. При сохранении сознания больной жалуется на двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затруднённое глотание и открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. При осмотре отмечается выраженный отёк в области век, корня носа, подглазничной, щёчной и височной области. Лицо больного приобретает лунообразную форму. Хорошо выявляется кровоизлияние в верхнее и нижнее веко, а также другие ткани периорбитальной зоны, конъюнктиву, что носит название «симптом очков». Открывание рта ограничено. Диагностика: На рентгенограмме в прямой проекции щель перелома локализуется в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения Ле Фор 2: При этом типе щель перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области её решетчатой вырезки, по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Клиника. Пациенты жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пережёвывании пищи, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, затруднённое дыхание не только носом, но и ртом, иногда - двоение в глазах, онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа, онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. изменение конфигурации лица за счёт отёка,. При пальпации мягких тканей подглазничной области крепитация. Болевая чувствительность снижена или отсутствует в зоне иннервации малой «гусиной лапки».При пальпации нижнего края глазницы - «ступенька». Открывание рта болезненно, ограничено. Диагностика. На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковой проекциях отмечается нарушение непрерывности кости в области корня носа, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня. Ле Фор III (нижний тип). Щель через край грушевидного отверстия кзади по передней поверхности верхней челюсти несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Далее пересекает скулоальвеолярный гребень, идёт по бугру верхней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости Клиника. больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке пережёвывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; онемение всех зубов и слизистой оболочки десны, неправильное смыкание зубов; затруднённое носовое и ротовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, При осмотре определяется изменение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей нижней трети лица, кровоизлияние в ткани приротовой области, иногда подкожная эмфизема. Носогубные складки сглажены. Диагностика. На рентгенограмме костей лицевого скелета определяется нарушение целости стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также затемнение верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них. Иммобилизация: временная и постоянная. Для этого применяются всевозможные конструкции наружных подбородочно-теменных повязок типа мягкой пращи Для постоянной (лечебной) иммобилизации часто применяются двучелюстные проволочные шипы с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Оперативные вмешательства: остеосинтез в/ч. Используют костный шов и мини-пластины с шурупами, спицы Кирнера, метод Адамса, Дингмана, Вижнел-Бийе, Пибус, гипсовую шапочку со спицей. Остеоснтез в/ч явл более оптимальным, чем использование двучелюстных шин или аппарата Збаржа, т.к сохраняется функция н/ч. 3)Свободная пересадка тканей. Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека; Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы); Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума; Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку; Эксплантация - вживление искусственных материалов Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани. Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов. Наилучшим материалом для данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств. Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Большое распространение получила имплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Пересадка кожи. 3 вида лоскутов: 1. тонкий кожный до 0,5мм представляет собой эпидермальный и ростковый слой.2-расщепленный от 0,5 до 0.7 мм включен сетчатый слой.3-толстый более 0.8 мм включающий все слои кожи. Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица. Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику. При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти. Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес. Этапы аутопластики.1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта. 2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок. 3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич). После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. В качестве материала для аллопластики применяют: лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до —70°С и высушивается в вакууме при температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время; консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость; брефокость – материал, полученный от абортов; ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов Билет 11 1)Абсцесс и флегмона щечной области. Клиника, диагностика, лечение. Граница: сверху — нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу — нижний край нижней челюсти; сзади — передний край жевательной мышцы. Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усиливающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации воспалительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покровов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный инфильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным доступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке. Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Стоматологическая клиника в Харькове. Дренирование раны проводят эластичным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промыванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дренируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг. 2)Болевая дисфункция ВНЧС. Клиника, диагностика, лечение. Это симптомокомплекс, проявляющийся нарушением функций жевательных мышц, связочного аппарата и элементов ВНЧС. Клиника: боль различной интенсивности в одной половине лица и головы, иррадиирущие в шею; болезненность при открывании рта и его ограничение, s-образное смещение нч в сторону при открывании или закрывании рта. При движении нч боль усиливается, увеличивается спазм отдельных участков жевательных мышц, нередко возникает шум в суставе в виде шороха, трения, крепитации или щелчка. Диагностика: рентген, мрт, компьютерная аксиография. Лечение: устранение причин заболевания, аутогенные тренировки, ЛФК, массаж спазмированных мышц, различные тепловые процедуры, иглотерапии, блокады спазмированных участков 1% раствором тримекаина и др анестетиков (4-6 блокад с интервалом 2-3 дня). Назначают транквилизаторы (седуксен, феназепам), антидепрессанты (пиразидол). Хирургические методы. Под местной анестезией и премедикацией в полость сустава вводят 2 иглы диаметром 1,5мм так, чтобы при введении в одну иглу изотонический р-р хлорида натрия свободно вытекал через другую. Полость сустава промывают тем же р-ром. После завершения процедуры на кожу накладывают стерильную повязку. Далее щадящая диета и антибактериальные препараты. Через день необходимо начать ЛФК и механотерапию. В более сложных ситуациях проводят артроскопию. 3) Основные оперативные методы гнатической хирургии Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти. 1. Операции на альвеолярном отростке, 2. Операции на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, 3. Операции в области углов и ветвей нижней челюсти, 4. Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти. Операции на альвеолярном отростке. Показаны при адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда. Используются методики клиновидной резекции в области альвеолярного отростка по методу Лимберга, декортикации тела нижней челюсти по методу Катца. Ход операции осложняется необходимостью удаления зубов. Операции на теле нижней челюсти. Используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная). Операции в области ветви нижней челюсти. Наиболее проста косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Робинсону – Хиндсу – Айллингу. При этом остеотомный распил производится от середины вырезки в области ветви нижней челюсти до угла нижней челюсти. Показания: различные виды прогнатии нижней челюсти, а также ее сочетание с открытым и глубоким прикусом. Преимущество: относительная легкость оперативной техники, широкий и тесный контакт между фрагментами, сохранение сосудисто-нервного пучки и всех зубов. В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви. Чаще всего плоскостную остеотомию производят внутриротовым (по Дель-Понту, Обвегезеру) и наружным (по Митрофанову и Рудько) доступами. Оперативные вмешательства на суставных отростках. Используются резекции мыщелкового отростка и остеотомии его шейки. Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. 1. Компактостеотомия - метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон. 2. Сегментарная остеотомия переднего отдела верхней челюсти. Показания к применению: прогнатия верхней челюсти, открытый прикус. Билет 12 1)Флегмона околоушно-жевательной области Граница: верхняя - нижний край скуловой, нижняя - нижний край тела нижней челюсти, передняя - передний край жевательной мышцы, задняя - сосцевидный отросток. Объективно: при поверхностных абсцессах и флегмонах отмечается резко выраженная асимметрия лица за счет припухлости в околоушно-жевательной области, которая особенно выражена при распространении воспалительного инфильтрата над околоушно-жевательной фасцией. В этих случаях кожа над припухлостью напряжена и гиперемирована, а пальпация сопровождается болью. Лечение: при поверхностном абсцессе, флегмоне в верхнем отделе околоушно-жевательной области производят радиальные разрезы кожи через центр инфильтрата параллельно проекции ветвей лицевого нерва. При поверхностном абсцессе, флегмоне в нижнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи производят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти с учетом расположения здесь ветви лицевого нерва. Вскрытие гнойного очага производя г путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников. |