1 Флегмона окологлоточного пространства. Граница
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
3)Основы планирования восстановительного лечения. Задачи восстановительной хирургии лица. Задачи- 1.Восстановление форм и функций органов и их частей в челюстно-лицевой области, полости рта и шее. 2.Необходимость соблюдения структуры утраченных органов или тканей в соответствии их первоначальному строению. 3.При возникновении обширных дефектов черепно-челюстно-лицевой области изготовление черепно-челюстно-лицевых протезов, которые укрепляют оставшиеся отломки костей лицевого скелета и могут выполнять опорную функцию для мягких тканей. 4.Изучение биологии тканей, процессов их приживления в виде лоскутов на ножке, свободных трансплантатов кожи, кости, хряща, жира и фасции. 5. Исследование структуры и биологической пластичности живых тканей,берущихся для пересадки и после приживления на новой почве, особенность их питания, кровоснабжения и иннервации. Основы планирования- 1)стремиться к минимально возможному количеству этапов операций 2)оптимальный выбор метода восстановительного хирургического лечения 3)минимальная травматичность каждого этапа операции 4)адекватно минимальный срок между отдельными этапами операций 5)придание голове или оперированной области лица в послеоперационном периоде наиболее удобного положения 6) стремиться к обеспечению возможности приема пищи пациентом в послеоперационном периоде 7) выбор способа анестезиологического пособия 8)стремиться к достижению наиболее эфективного функционального и эстетического результата Билет 45 1)Флегмона окологлоточного пространства. Граница: Наружная — медиальная крыловидная мышца, внутренняя — боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо, передняя — межкрыловидная фасция, задняя — боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки, нижняя — подчелюстная слюнная железа. Клиническая картина: Больные жалуются на резкую боль в горле при глотании. Боль настолько интенсивна, что больной прекращает прием пищи и жидкости. Может быть затруднено дыхание. Общее состояние обычно тяжелое. Резко выражена интоксикация, которая усугубляется обезвоживанием организма. При наружном осмотре местные признаки воспаления обычно не выявляются. Лишь при глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется болезненный инфильтрат. Открывание рта ограничено за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы, что затрудняет обследование полости рта и ротоглотки. Лечение: Хорошее раскрытие и дренирование инфекционного очага при флегмонах окологлоточного пространства могут быть достигнуты лишь при использовании наружного доступа. Для этого в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти, отступя 1,5-2 см, производят типичный разрез кожи длиной 5-6 см. После рассечения поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи на всю длину кожного разреза смещают задний полюс поднижнечелюстной слюнной железы книзу. Раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом, вдоль внутренней поверхностимедиальной крыловидной мышцы проникают в окологлоточноепространство. 2)Особенности огнестрельных ранений лица и челюстей Классификация огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области
Лечение огнестрельных переломов включает: 1) первичную обработку раны, 2) репозицию и иммобилизацию отломков, 3) мероприятия по борьбе с инфекцией, 4) костную пластику, 5) пластику мягких тканей, 6) мероприятия по борьбе с контрактурами. -Лицо, с его анатомо-физиологическими особенностями, играет важную роль в социальной адаптации человека, как личности. -Несоответствие между видом и тяжестью состояния раннего. Обширные повреждения тканей лица бывают обусловлены не только анатомическими дефектами, а смещением и сокращением кожно-мышечных лоскутов. Их сопоставление и наложение швов, улучшает вид раненого и уменьшает функциональные нарушения. -Наличие зубов вносит свои особенности в патологию и терапию огнестрельных переломов челюстей. Ранящий снаряд, повреждая зубы, сообщает им или их осколкам живую силу, превращая их во «вторичные снаряды», которые всегда бывают инфицированы разнообразной микрофлорой. Зубы, даже интактные, находящиеся в линии перелома, нередко поддерживают в течение длительного времени воспалительный процесс в костной ране. -Высокая регенеративная способность тканей лица позволяет рассчитывать на восстановление питания в таких лоскутах, которые кажутся на первый взгляд нежизнеспособными. -Близость жизненно важных органов (головной мозг, верхние дыхательные пути), особенности кровообращения челюстно-лицевой области часто сказывается на тяжести состояния раненного с повреждениями лица и челюстей и приводит к тяжелым осложнениям и исходам. -В специальном питании и уходе нуждается большинство раненных в челюстно-лицевую область, что вызывает крайне важность применения поильника, воронки с трубкой, шприца Жане, аппарата для кормления, жидкой пищей. -Невозможность применения кислородной маски или противогаза, в случае крайне важности, является еще одной особенностью ранения челюстно-лицевой области. 3) Основные оперативные методы гнатической хирургии Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти. 1. Операции на альвеолярном отростке, 2. Операции на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, 3. Операции в области углов и ветвей нижней челюсти, 4. Операции на мыщелковых отростках нижней челюсти. Операции на альвеолярном отростке. Показаны при адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда. Используются методики клиновидной резекции в области альвеолярного отростка по методу Лимберга, декортикации тела нижней челюсти по методу Катца. Ход операции осложняется необходимостью удаления зубов. Операции на теле нижней челюсти. Используются различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная). Операции в области ветви нижней челюсти. Наиболее проста косая скользящая остеотомия ветви нижней челюсти по Робинсону – Хиндсу – Айллингу. При этом остеотомный распил производится от середины вырезки в области ветви нижней челюсти до угла нижней челюсти. Показания: различные виды прогнатии нижней челюсти, а также ее сочетание с открытым и глубоким прикусом. Преимущество: относительная легкость оперативной техники, широкий и тесный контакт между фрагментами, сохранение сосудисто-нервного пучки и всех зубов.В настоящее время большинство авторов отдают предпочтение проведению плоскостных (межкортикальных) остеотомии в области угла и ветви. Чаще всего плоскостную остеотомию производят внутриротовым (по Дель-Понту, Обвегезеру) и наружным (по Митрофанову и Рудько) доступами. Оперативные вмешательства на суставных отростках.Используются резекции мыщелкового отростка и остеотомии его шейки. Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. 1. Компактостеотомия - метод ослабления костной структуры путем множественных перфораций с вестибулярной и небной сторон. 2. Сегментарная остеотомия переднего отдела верхней челюсти. Показания к применению: прогнатия верхней челюсти, открытый прикус. Билет 46 1)Флегмона подбородочной области Граница: Верхняя — подбородочно-губная складка, нижняя – край тела нижней челюсти, боковые — вертикальные линии, проведенные вниз от углов рта. Жалобы на боль в области подбородка пульсирующего характера. Объективно: припухлость тканей подбородочной области, гиперемия кожных по-кровов. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль, может определяться флюктуация. Лечения: 1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с двусторонней проводниковой анестезией у подбородочного отверстия 2. дугообразные разрезы, окаймляющие подбородок; вертикальный разрез по средней линии 3. По линии разреза кожи рассекают подлежащие ткани — подкожно-жировую клетчатку, содержащую фиброзные и мышечные волокна. Гемостаз. 4. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку, продвигаются к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. 5. В рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки. 6. Асептическая повязка с гипертоническим раствором, антисептиками. 2)Первичная хирургическая обработка ран лица Особенности первичной хирургической обработки ран лица: ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы; окончательная хирургическая обработка раны в специализированном учреждении; края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани; узкие раневые каналы полностью не рассекаются; инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают; раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану; на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны Противопоказания к первичной хирургической обработке: признаки развития в ране гнойного процесса; критическое состояние больного (терминальное состояние, шок III ст) При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи. При ранении, проникающем в полость рта, прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы. При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху, производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов. При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу. При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны. Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом. 3)Свободная пересадка тканей.Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей человека; Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически идентичного человека (близнецы);Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого индивидуума; Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного человеку;Эксплантация - вживление искусственных материалов Аллостатическая трансплантация — пересадка нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.Аутопластический метод является лучшим по способности приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц, нервов..Наилучшим материалом для данного вида пластики является хрящ, который как бессосудистая ткань лишен антигенных свойств. Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет.Большое распространение получила имплантация — использование неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов. Пересадка кожи. 3 вида лоскутов: 1.тонкий кожный до 0,5мм представляет собой эпидермальный и ростковый слой.2-расщепленный от 0,5 до 0.7 мм включен сетчатый слой.3-толстый более 0.8 мм включающий все слои кожи.Пересадка хряща применяется в целях контурной или опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица. Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Костная пластика. Чаще производят костную пластику нижней челюсти.В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.При первичной костной пластики дефект замещают сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес. Этапы аутопластики.1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта. 2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо расщепленный (облегченный) участок. 3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского.4. Иммобилизация. Она достигается различными способами — как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич).После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. В качестве материала для аллопластики применяют:лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замораживается до —70°С и высушивается в вакууме при температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время;консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость;брефокость – материал, полученный от абортов;ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим, взятые у трупов Билет 47 1)Абсцесс и флегмона щечной области. Клиника, диагностика, лечение. Граница: сверху — нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу — нижний край нижней челюсти; сзади — передний край жевательной мышцы. Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усиливающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации воспалительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покровов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный инфильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным доступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке. Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Стоматологическая клиника в Харькове. Дренирование раны проводят эластичным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промыванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дренируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг. 2)Переломы костей носа: клинич картина, диагностика, лечение. Классификация переломов костей носа (Ю.Н. Волков): - переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые); - переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые); - повреждения носовой перегородки. Клиника. Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда головокружение и тошноту (при сотрясении головного мозга). Одним из главных признаков является носовое кровотечение. При осмотре определяется выраженный отёк тканей носа, который распространяется на нижние веки, иногда кровоизлияние возможно в область конъюнктивы, в подкожную клетчатку наружного носа, а также и в ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушается целостность кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация даёт возможность установить подвижность костных отломков, острых краев сместившихся фрагментов костей носа, наличие неровностей, крепитацию. |