|
|
АЛГОРИТМЫ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕ. Алгоритмы антимикробной химиотерапии
АЛГОРИТМЫ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
Причины неэффективности антибактериальной терапии:
Антибиотикотерапия при недренированном очаге гнойного воспаления или при наличии инородного тела в ране.
Инфекционный процесс вызван небактериальным возбудителем (вирусы, грибы);
Неправильный выбор антибиотика (имеется природная устойчивость возбудителя);
Изменение чувствительности возбудителя во время курса лечения;
Занижение терапевтических доз препаратов, нарушение метода приема препарата или техники введения (нарушение инструкции по разведению и хранению);
Нарушение кратности введения вследствии чего отсутствует МПК в очаге;
Суперинфекция госпитальной микрофлорой;
Оптимальным является способ доставки противомикробного препарата непосредственно в зону воспаления без выраженных системных эффектов. Одним из наиболее перспективных путей регионарного воздействия на очаг воспаления является эндолимфатические введение противомикробных средств. Наибольший интерес представляет метод регионарной лимфотропной антибактериальной терапии (МРЛАТ).
Алгоритмы противомикробной химиотерапии.
1 Оценка тяжести течения заболевания и вычисление прогноза течения:
2. Определение культуральных свойств возбудителя, составление антибиотикограммы, оценка органолептических свойств экссудата.
3 Выбор противомикробного препарата дозы и пути введения.
При планировании лечения энтеральными антибиотиками в амбулаторных условиях возможно в качестве ориентира использовать таблицу.
Нозологическая форма
|
Препарат 1 ряда
|
Препарат 2 ряда
|
Препарат резерва
|
Примечание
|
Острый периодонтит (обострение хронического)
|
Экстракт родиолы розовой по 10 капель 2 раза в день
|
Ампициллин
Оксациллин по 500 мг. 4 раза в день
|
Не используются
|
Назначение при наличии сопутствующей очагово-обусловленной патологии
|
Острый периостит
|
Сульфаниламиды
Феноксиметилпенициллин Амоксициллин
Ампиокс
Доксициклин
Линкомицин
|
Амоксиклав
Ампициллин+сульбактам
Метронидазол
|
Цефуроксим
|
Использование линкомицина возможно только после результатов бактериологического исследования
|
Острый сиалоаденит
|
Оксациллин
Ампициллин
|
Оксациллин + гентамицин
Рокситромицин
|
Ципрофлоксацин
|
|
Профилактика нагноения послеоперационной костной раны
|
Доксациклин
Линкомицин
|
Амоксициллин
|
Цефуроксим
|
Интенсивность лечения зависит от объема повреждения
|
Возможные схемы антибиотикотерапии в амбулаторной практике
Нозологическая форма
|
Наиболее распространенный возбудитель
|
Препараты 1 ряда
|
Препараты 2 ряда (резерв)
|
О. одонтогенный (травматический) остеомиелит челюстей
|
Str. Viridans
S. aureus
Peptococcus spp.
Peptpstreptococcus spp.
Fusobacterium spp.
Bacteroides spp.
|
Оксациллин 1гр. 4 раза в день
Метронидазол по 500 мг. 2-3 раза в день (в сочетании)
Линкомицин 600 мг 2 раза в день
|
Амоксициллин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 р в д
Ампициллин+сульбактам по 1500мг. 2 раза в день
Пиперациллин+тазобактам 2500 мг 4 раза в день (при иммуносупрессии)
|
Абсцессы и флегмоны ЧЛО
|
S.aureus
Str. Pyogenes
Str. Spp
Veilonella spp.
Eikenella spp.
Moraxella spp. Peptococcus spp.
Peptpstreptococcus spp.
Fusobacterium spp.
Bacteroides
|
Ампициллин+сульбактам по 1500мг. 2 раза в день
Амоксициллин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день
Ампициллин по 1 гр 4 раза в день
Оксациллин 1-2гр. 4 раза в день +
Метронидазол по 500 мг. 2-3 раза в день
Цефазолин по 1 гр 4 раза в день +
Гентамицин 160 мг в день
Линкомицин 600-1200 мг 2 раза в день
|
Амикацин 15 мг/кг веса больного в сутки в 2 введения
Цефепим 1-2 гр 2 раза в день
Имипенем 500мг-1000 мг 3-4 раза в день
Клиндамицин до 1.8 г в сутки
|
Лимфадениты
|
ß-гемолитический стрептококк
Bacteroides spp.
F. nucleaticum
|
Оксациллин 1-2гр. 4 раза в д
Цефазолин по 1 гр 4 раза в д
Клиндамицин до 1.8 г в сутки
|
Рокситромицин по 300 мг. 2 раза в день Клиндамицин до 1.8 г в сутки
Гентамицин
|
Острый одонтогенный синусит
|
Bacteroides spp Peptpstreptococcus spp
S. pneumoniae
H.influenza
|
Амоксициллин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день
|
Цефуроксим по 500 мг. 2 раза в день
Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день
|
Актиномикоз
|
A.israelli
|
Бензилпенициллин 18-24 млн ЕД в сутки
|
Доксициклин по 100 мг. 2 раза в д
Клиндамицин по 2.7 г в сут
|
Фурункулы и карбункулы
|
S. aureus
|
Оксациллин 1-2гр. 4 раза в день
Амоксициллин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день
|
Цефалексин по 500-100 мг. 4 раза в день
Цефуроксим 1000 мг 3 р в д
Азитромицин 500 мг в сутки
Кларитромицин 500 мг 2 раза в день
|
Внутричерепные осложнения (восходящая инфекция)
|
S. aureus
Str. Spp
F. necrophorum
Bacteroides spp
Neisseria spp
Corunebacterium spp
|
Бензиллпеницил 18-24 млн. Ед в сут
Ванкомицин 1 гр 2 раза в день
Метронидазол 500 мг 3 р в д
Оксациллин 2-3 гр 4 раза в д
Рифампицин 600 мг в сутки
|
Меропенем 4 гр в сутки
Цефотаксим 2 гр 6 раза в день
Амикацин 1 гр 6 раза в день
|
Медиастинит (нисходящая инфекция)
|
S. aureus
Str. Spp
F. necrophorum
Bacteroides spp
Neisseria spp
Corunebacterium spp Eikenella spp.
Moraxella spp. Peptococcus spp.
|
Амоксициллин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в д
Ванкомицин 1 гр 2 раза в день
Метронидазол 500 мг 3 р в д
Амикацин 15 мг/кг веса больного в сутки в 2 введения
Цефепим 1-2 гр 2 раза в день
Имипенем 500мг-1000 мг 3-4 раза в день
Клиндамицин до 1.8 г в сутки
|
Имипинем+циластин 500 мг 4 раза в день
Меропенем по 1 гр до 6 раз в день
|
Сепсис (генерализованная инфекция)
|
S. aureus
E. coli
B. fragilis
Ps. aurogenosa
Veilonella spp.
Eikenella spp.
Moraxella spp
H.influenzae
Klebsiella
Enterobacter
|
Оксациллин по 1 гр 4 раза в день +метронидазол по 500 мг 3 раза в день +гентамицин 160 мг 1 раз в день
Цефатаксим по 2гр 3 раза в день+амикацин по1гр до 6р в д
Клиндамицин до 1.8. гр. В сутки + гентамицин до 240 мг в сут
Пиперациллин+ тазобактам по 2.5 гр 4 раза в день
Амоксициллин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в д
|
Имипинем+циластин 500 мг 4 раза в день
Меропенем по 1 гр до 6 раз в день
Ципрофлоксацин по 1 гр 2 раза в день + метранидазол по 500 мг. 3 раза в день
Орнидазол по 500 мг 2 раза в день
Ниморазол по 500 мг 2 р в д
Ванкомицин по 1 гр 2 раза в день+амикацин по 1 гр до 6 раз в день
|
Рожа
|
ß-гемолитический стрептококк
|
Бензиллпенициллин 18-24 млн. Ед в сутки
Феноксиметилпенициллин 500 мг 8 раз в день
|
Амоксициллин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день
Цефотаксим 2 гр 6 раза в день
Цефуроксим 1000 мг 3 раза в день
|
Кроме бактериальной этиологии ИВЗЧЛО существуют заболевания, вызываемые вирусами. При лечении данной группы заболеваний можно ориентироваться на таблицу
Нозологическая форма
|
Наиболее распространенный возбудитель
|
Противовирусные препараты
|
Эпидемический паротит
|
Вирус паротита
|
|
|
Вирусный неэпидемический паротит
|
Вирусы респираторно-вирусных инфекций (грипп, парагрипп , респираторно синтициальная инфекция).
Аденовирус
Вирус Эпштейна-Барра
|
Ремантадин по 50 мг 2 раза в день
Рибавирин доза индивидуальна Валацикловир по 1 гр 3 раза в д
|
Циклоферон по 1 амп. 2 раза в день через день
Виферон-3 по 1 свечке 2 раза в день в прямую кишку
Интерферон человеческий лейкоцитарный по 1 амп. в день интраназально
|
Цитомегаловирус
|
Ганцикловир 5 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день (обязательно лабораторное подтверждение ЦМВ) Валацикловир по 1 гр 3 раза в д
|
Препараты, повышающие функцию защитных систем организма
|
Острый герпетический стоматит
|
Вирус простого герпеса
|
Ацикловир по 200 мг. 5 раз в день
Валацикловир по 1 гр 3 раза в д
|
|
Хронический рецидивирующий герпес губ
|
Вирус простого герпеса
|
Ацикловир по 200 мг. 5 раз в д
|
|
Опоясывающий лишай
|
Varicella Zoster
|
Фамцикловир по 250 мг 3 раза в день
Валацикловир по 1 гр 3 раза в д
|
|
Вирусный лимфаденит
|
Вирусы респираторно-вирусных инфекций, вирус простого герпеса
|
Лечение назначается исходя из «причинного» заболевания
|
|
Опасные (противопоказаны беременным)
|
Потенциально опасные (применяются в случае, если риск заболевания матери превышает риск токсического действия на плод)
|
Неопасные (разрешены при беременности)
|
Амфениколы
|
Аминогликозиды
|
Пенициллины
|
Тетрациклины
|
Карбапенемы
|
Цефалоспорины
|
Ко-тримазол
|
Азтреонам
|
Эритромицин, спирамицин
|
Нитроимидазолы
|
Гликопептиды
|
Полимиксина М сульфат
|
Нитрофураны
|
Фузидиевая кислота
|
нитрофураксазид
|
Фторхинолоны
|
Азитромицин
|
|
Хинолоны и оксихинолоны
|
|
|
Сульфаниламиды
|
|
|
Диаминопиримидины
|
|
|
Полимиксины
|
|
|
Рифампицины
|
|
|
Группы антибиотиков
|
Одновременно назначаемые препараты
|
Опасные результаты взаимодействия
|
Аминогликозиды
|
Диуретики Нестереоидные противовоспалительные средства
|
Снижение слуха
Нарушение функции почек
|
Тетрациклины
Карбоксипенициллины
Макролиды
|
Сердечные гликозиды
|
Гликозидная интоксикация
|
Макролиды
|
Карбамазепин
|
Тошнота, рвота
|
Фторхинолоны
Макролиды
|
Тефиллин
|
Возбуждение, судороги, бессонница
|
Макролиды
|
Антигистаминные II поколения
|
Нарушения сердечного ритма
|
Метронидазол
Сульфаниламиды
Макролиды
|
Антикоагулянты непрямого действия
|
Кровотечения
|
Сульфаниламиды Тетрациклины
Хлорамфеникол
|
Пероральные противодиабетические
|
Гипогликемия
|
№
|
Побочный эффект
|
Для какой группы антибиотиков характерен
|
1
|
Аллергические реакции
|
:ß-лактамы
|
2
|
Эозинофилия и изменения в биохимическом анализе
|
Все группы
|
4
|
Нефротоксичность
|
Аминогликозиды
Некоторые цефалоспорины
Полимиксины
|
5
|
Ототоксичность
|
Аминогликозиды
|
6
|
Угнетение кроветворения
|
Амфениколы
Ко-тримазол
Сульфаниламиды
|
7
|
Иммунодепрессия
|
Амфениколы
Ко-тримазол
Сульфаниламиды
|
8
|
Кандидоз и дисбактериоз
|
Для всех антибиотиков при долгом применении
|
9
|
Угнетение роста соединительной ткани (хрящи, связки, зубы)
|
Фторхинолоны
Тетрациклины
|
10
|
Нейротоксичность
|
Нитрофураны
Полимиксин В
Нитроимидазолы
Фторхинолоны
Линкосамины
|
11
|
Псевдомембранозный колит
|
Клиндамицин
Аминопенициллины
Цефалоспорины II-III поколения (преимущественно пероральные)
|
При длительных операциях используют антибиотики с длительным периодом полувыведения (цефтриаксон 1-2 гр. За 30-90 мин до операции, цефотаксим – 1-2 гр во время вводного наркоза, цефуроксим 1.5 гр., метронидазол 500 мг.- 1 гр. Перед введением в наркоз. Во время вводного наркоза, доксициклин – 200 мг за 30-90 мин до операции. Далее продолжается непрерывная инфузия во время операции.
4.Принципы терапии сопровождения.
Лечение и профилактика возможных осложнений от антибактериальной химиотерапии.
Показания
|
Препарат
|
Механизм действия
|
Доза
|
Иммунодепрессия
|
Экстракт родиолы розовой
|
Повышение сопротивляемости организма, усиление фагоцитоза
|
10 кап. 2 раза в день
|
|
Циклоферон
|
Индуктор интерферона
|
1 амп. через день
|
|
Виферон-3
|
интерферон
|
По 1свечке 2 р в д
|
Дисбактериоз
|
Энтерол
|
Препарат назначается одновременно с антибиотиком
|
1 капс 2 р в д
|
|
Хилак-форте
|
Создание условий для нормальной микрофлоры кишечника. Возможен прием вместе с антибиотиком
|
40 кап. 3 раза в день
|
Микоз
|
Нистатин
|
Замедление роста Candida
|
По 500000 3 р в д
|
|
Флуконазол (дифлюкан)
|
Микоситатик
|
150 мг. однократно.
|
Гепатотоксичность
|
Тыквеол
|
Противоязвенное, гепатопротекторное, противовоспалительное
|
1 капс. 4 раза в день
|
|
Эссенциале-форте
|
Нормализация метаболизма липидов в печени
|
По 2 капс 3 раза в день
|
Метаболические нарушения
|
Аскорбиновая кислота
|
Противовоспалительное действие, нормализация ОВР
|
По 500-1000 мг. 2 раза в день
|
Клинико-лабораторная эффективность противомикробного лечения.
При правильном выборе противомикробного средства к третьим суткам воспалительный процесс переходит во 2-ю фазу. Если к концу 3-х суток отсутствуют данные о клиническом улучшении – необходимо изменить схему противомикробного лечения. В случае лечении тяжелого, распространенного или генерализованного процесса решение принимается к концу 1-х суток.
Комплекс реабилитационных мероприятий.
Комплекс включает в себя мероприятия, направленные на восстановление нарушенных звеньев гомеостаза, нивелирование органотоксических эффектов от лечения.
-
Нежелательные последствия
|
Предлагаемый комплекс
|
Гиповитаминоз
|
Поливитаминный комплекс (супрадин по 1 таблетке в день)
|
Дарея
|
Энтеросорбенты (смекта по 1 пор. 3 раза в день, полифепан по 1 ст.ложке 3 раза в день)
|
Интоксикационный синдром
|
Экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез, УФО аутокрови, лазерное облучение крови)
|
Астено-вегетативный синдром
|
Растительные адаптогены (родиола розовая, заманиха, элеутерококк колючий, женьшень по 10 капель 2 раза в день)
|
Иммунодепрессия
|
Циклоферон по 1 амп. в день через день
|
Схема построения рациональной терапии при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области
1. Хирургическая помощь в полном объеме.
2. Антибактериальная терапия.
3. Детоксикационная и симптоматическая терапия.
4. Гипосенсибилизирущая терапия.
5. Иммунотерапия
6. Общеукрепляющее лечение.
7. Витаминотерапия
8. Местное лечение.
Для местного лечения гнойных ран в 1-й фазе раневого процесса (травматическое воспаление) рекомендуются средства с выраженным дегидратационным, некролитическим, антибактериальным, обезболивающим действием. Особенно эффективны мази на гидрофильной основе: "Левомеколь", "Левосин". Для промывания ран и дренажей используют различные растворы антисептиков (хлоргексидин), протео-литические ферменты (химотрип-син, химопсин, трипсин).
Во 2-й фазе раневого процесса (регенерация или пролиферация) широко используют метилурациловую мазь, желе "Солкосерил".
В 3-й фазе раневого процесса (формирование и перестройка рубца) местно, как правило, используют кератопластические средства для ускорения эпителизации и физиотерапевтические процедуры (тепловые прогревания, электрофорез ферментов и др.). Больным с различными гнойными процессами в околочелюстных мягких тканях показаны физиотерапевтические процедуры: токи УВЧ, УФО, электрофорез линкомицина, ГБО, магнито- и лазеротерапия.
Лечение гнойного воспаления
Посев на флору
Местно: промывание раны Н2О2, хлоргексидином, дренаж, а/с и мази с а/с (левомиколь+йодоформ)
Системно:
а/б с воздействием на анаэробы
1. Цефалоспорины! (цефепим, цефтриаксон), если есть чувст-ть, то
2.Фторхинолоны (ципрофлоксацин)
3. Макролиды (азитромицин) для Гр-
4. Метронидазол для анаэробов
Противогрибковые (флуконазол в\в) min 5дн
дезинтох терапия (растворы min 1,5л + диуретики – фурасемид)
НПВС (кетопрофен, кеторол, в/в – парацетамол) обладают ульцерогенным действием, поэтому
+ омепразол (гастропротектор)
Кровотечение
При риске кровотечения или слабом местном: этамзилат 4мл в/в или в таблетках. Не изменяет реологических свойств крови и не усиливает тромбоз. Можно всем! Или трониксам min 4 ампулы или таблетки.
Свежезамороженная плазма
Факторы свертывания: новосевен
Остеомиелит
! Линкомицин (ванкомицин)
+ ферменты против фиброза – флогодзим, лангидаза (в\в или свечи)
Холодовая невропатия лицевого нерва
Стероидные противовоспалительные препараты: преднизолон, гидрокортизон
НПВС: ибупрофен
СаCl2 – в/в от воспаления
Витамины группы В: мельгам 1мл №5
Препараты, улучш трофику мягких тканей: трентал
Ангиовит (вит гр В + улучш трофику)
Физиотерапевтическое лечение: тепло, магнитотерапия, УВЧ, компресс с димексидом ¼ или медицинской желчью
   |
|
|
Скачать 172.96 Kb.