Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель

• Название: Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
• Анкор: Kratky_uchebnik12.doc
• Дата: 01.04.2017
• Размер: 6.91 Mb.
• Имя файла: Kratky_uchebnik12.doc
• Тип: Учебник; #4395
• страница: 10 из 48

Regio mastoidea: Крово­снабжение и венозный отток осуществляется через a. et v. auricularis posterior. Иннервация: п. auricularis magnus и п. occipitalis minor.

Клетчаточные пространства:

Лобно-теменно-затылочная область: подапоневротическое – между сухожильным шлемом и надкостницей, замкнуто по краям области сращением шлема с надкостницей. Поднадкостничные – ограничены пределами одной кости. Височная область: В височной области клетчатка располагается в 4 слоя. Между кожей и поверхностной фасцией рас­полагаются жировые отложения (panniculus adiposus). Межфасциальное височное пространство (spatium temporale inteifasciale) расположено между поверхностной и глубокой пластинками височной фасции; содержит жировую клетчатку. Между глубокой пластинкой височной фас­ции и височной мышцей расположена подапоневротическая клетчатка. В подапоневротическую клетчатку заходит отросток жирового тела щеки (corpus adiposum buccae). Снизу это про­странство сообщается с клетчаткой, располо­женной под жевательной мышцей (m. masseter). Костно-мышечное височное пространство расположено между внутренней поверхностью височной мышцы и надкостницей. Снизу пространство сообщается с височно-крыловидным пространством.

Строение костей черепа и сосцевидного отростка у взрослых и детей:

Кости черепа (ossa cranii) в различных обла­стях имеют разную толщину. Наименьшая толщина в височной области в пределах че­шуйчатой части височной кости (pars squa­mosa ossis temporalis). Наибольшую толщину кости отмечают в затылочной области. Кости черепа в отличие от остальных костей скелета не обладают способностью к регенерации. Кости черепа имеют три слоя: 1) Наружная пластинка (lamina externa) состоит из компактного вещества толщиной около 1 мм. 2) Губчатое вещество (diploe) содержит большое количество диплоических вен. 3)Внутренняя (стекловидная) пластинка lamina interna (s. vitrea) также состоит из компактного вещества толщиной около 0,5 мм. На внутренней пластинке костей свода черепа расположены артериальные борозды (sulci arteriosi), что обусловлива­ет тесный контакт сосудов твёрдой обо­лочки мозга с внутренней пла­стинкой.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus) имеет шероховатую поверхность, особенно в заднем её отделе, где прикрепляется грудино-ключично-соспевидная мышца (m. sternocleido­mastoideus). В пределах сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название трепанационного треугольника Шипо. Границы треугольника Шипо: сверху — продолжение верхнего края скуловой дуги, сзади — передний край сосцевидной бугристости (tuberositas mastoidea), спереди — надпроходная ость и барабанно-сосцевидная шель (spina suprameatum et fissura tympano-mastoidea).

Мозговой череп новорождённого: у новорождённого кости свода черепа тонкие, легко гнутся, соединены между собой фиброзными перепонками, что обеспечивает их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Особенности строения черепа новорождённого придают головке пластич­ность, возможность менять форму, что важно при прохождении через родовые пути.

Характерная особенность детского черепа – роднички: 1) Передний родничок (fonticulus anterior) находится на месте соединения теменных и лоб­ной костей, имеет ромбовидную форму, закрывается к 1-1,5 годам жизни. 2) Задний родничок (fonticulus posterior) находится на месте соединения теменных и затылоч­ной костей, закрывается к 2 мес жизни. 3) Клиновидный родничок (fonticulus sphenoidalis) находится на месте соединения теменной, лобной, клиновидной и височной костей, закрывается в конце внутриутробного пери­ода или вскоре после рождения. 4) Сосцевидный родничок (fonticulus mastoideus) находится на месте соединения височной, теменной и затылочной костей, закрывает­ся в конце внутриутробного периода или в первые месяцы после рождения.

Наружное и внутреннее основание черепа:В основании черепа различают внутреннюю поверхность, basis cranii interna, и наружную поверхность — basis cranii externa.

Basis cranii interna.

В передней черепной ямке располагаются:

1) lamina cribrosa ossis ethmoidalis — решетчатая пластинка решетчатой кости, через ее отверстия проходят обоня­тельные нити, filae olfactoriae I пары черепномозговых нервов;

2) foramen coecum — слепое отверстие, расположено кпере­ди от crista galli, оно сообщается с носовой полостью за счет анастомозов вен носовой полости с верхним сагиттальным синусом. От прилегания мозговых извилин к кос­ти на последней образовались пальцевидные вдавления, impressiones digitae, которые отделяются друг от друга моз­говыми возвышениями, juga cerebralia;

3) canalis opticus — зрительный канал, через него проходит II пара черепномозговых нервов и глазничная артерия, a.ophthalmica. При аневризмах глазничной артерии аневризматический мешок давит на зрительный нерв, что может приводить к амблиопии (понижение зрения) и амоврозу (слепота).

В средней черепной ямке, ограниченной спереди малыми крыльями основной кости, сзади — пирамидой височной ко­сти и частично спинкой турецкого седла, располагаются:

1) fissura orbitalis superior — верхнеглазничная щель, через нее проходят: v. ophthalmica superior, III, IV, VI пары череп­номозговых нервов и чувствительные нервы: nn. frontalis, lacrimalis, nasociliaris, которые являются ветвями r. ophthalmicus n. trigemini;

2) foramen rotundum — круглое отверстие, открывается в крылонёбную ямку и содержит r. maxillaris n. trigemini;

3) foramen ovale — овальное отверстие, открывается в ниж­невисочную ямку и содержит a. maxillaris, r. mandibularis n. trigemini;

4) foramen spinosum — остистое отверстие. Здесь проходят а.meningea media и r. meningeus n. mandibularis;

5) foramen lacerum — рваное отверстие. Здесь проходят: nn. petrosi majoris et minoris, tuba auditiva, m. tensor tympani и n. tensor tympani;

6) foramen caroticum internum — внутреннее сонное от­верстие. Здесь проходят: a. carotis interna с plexus sympaticus;

7) hiatus canalis facialis — отверстие лицевого канала, через которое проходят: n. petrosus major, ramus petrosus a. meningeae mediae, v. auditiva;

8) apertura superior canaliculi tympanici — верхнее отверстие барабанного канальца, через него проходят: n. petrosus minor и a. tympanica.

Задняя черепная ямка ограничена пирамидой височной кости, скатом и крестообразным возвышением, eminentia cruciata. Здесь расположены:

1) foramen magnum — большое отверстие, где проходят: medulla oblongata, n. accessorius, a. vertebralis, n. spinalis;

2) foramen jugulare — яремное отверстие, где проходят спере­ди IX, X, XI черепномозговые нервы, сзади — v. jugularis interna и а. meningеа posterior;

3) canalis hypoglossi — подъязычный канал для одноименно­го нерва;

4) porus acusticus internus — внутренний слуховой проход, че­рез него проходит n. facialis, n. acusticus, n. intermedius, a. auditiva interna, vv. auditivae internae;

5) apertura externa aqueductus vestibuli — наружное отверстие водопровода, пропускает внутренний лимфа­тический проход;

6) apertura externa canaliculi cochleae — наружное отверстие улиткового канала. Здесь проходит v. canaliculi cochleae;

7) foramen mastoideum — сосцевидное отверстие, через ко­торое проходит emissarium mas­toideum, соединяющий sinus sigmoideus с v. occipitalis.

Basis cranii externa.

На наружном основании черепа раз­личают:

1) foramen magnum, 2) foramen condyloideum: через это отверстие проходит соеди­нение sinus sigmoideus с plexus venosus шейной области; 3) canaiis hypoglossi, через него проходит одноимённый нерв; 4) foramen mastoideum, 5) foramen stylomastoideum, шилососцевидное отверстие: здесь проходят n. facialis, a. et v. stylomastoidea; 6) foramen caroticum externum; 7) foramen lacerum; 8) porus acusticus externus; 9) apertura inferior canaliculi tympanid, нижнее отверстие ба­рабанного канальца, где проходят a. tympanica inferior и n. tympanicus; 10) foramen spinosum; 11) foramen ovale; 12) canalis pterygoideus, крыловидный канал — nn. petrosus major et profundus.

Головной мозг:

Полушария большого мозга: большой мозг подразделяется на два полушария: правое (hemispherium dextrum) и левое (hemispherium sinistrum). Полушарие большого мозга имеет верхнелатеральную по­верхность (facies superolateralis), нижнюю по­верхность (facies inferior) и медиальную повер­хность мозга (facies medialis). Каждое полушарие подразделяется на плащ (pallium — кору го­ловного мозга), обонятельный мозг (rhinencephalon) и базальные (подкорковые) ядра, за­легающие в глубине мозгового вещества полушария. Полушария отделяет друг от друга продольная щель большого мозга (fissura longitudinalis cerebri).

Доли: Каждый плащ подразделяется на четыре доли: переднюю — лобную (lobus frontalis), среднюю — теменную (lobus parietalis), зад­нюю — затылочную (lobus occipitalis), боко­вую — височную (lobus temporalis).

Лобная доля. Спереди — лобный полюс (polus frontalis), сзади — центральная борозда (sulcus centralis), снизу — латеральная борозда (sulcus lateralis).

Теменная доля. Спереди — центральная борозда (sulcus centralis), снизу — латеральная борозда (sulcus lateralis), сзади — условная линия, проведённая между теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis) и предзатылочной вырезкой (incisura preoccipitalis).

Височная доля. Спереди — височный полюс (polus temporalis), сверху — латеральная бо­розда (sulcus lateralis), сзади — условная ли­ния, проведённая между теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis) и предзатылочной вырезкой (incisura preocci­pitalis).

Затылочная доля. Спереди — условная линия, проведённая между теменно-затылочной бороздой (sulcus parietooccipitalis) и предза­тылочной вырезкой (incisura preoccipital), снизу и сзади — затылочный полюс (polus occipitalis).

Борозды: Центральная (роландова) борозда – sulcus centralis, отделяет лобную долю от теменной. Боковая борозда – sulcus cerebri lateralis, отделяет височную долю от теменной. Лобная доля имеет 2 продольные борозды – верхнюю, sulcus frontalis superior, и нижнюю, sulcus frontalis inferior. Межтеменная борозда - sulcus interparietalis, отделяет нижнюю теменную дольку от верхней. В теменной области также имеется верхняя височная борозда - sulcus temporalis superior. Впереди затылочной доли лежит теменно-затылочная борозда - sulcus parietooccipitalis. Височная доля имеет 3 борозды: верхнюю, среднюю и нижнюю – sulci temporales superior, medius et inferior.

Мозговой ствол: к нему относятся промежуточный мозг, средний мозг, варолиев мост, продолговатый мозг.

Промежуточный мозг: к нему относятся – зрительные бугры – thalami optici, pars mamillaris hipothalami, epithalamus, metathalamus. Зрительный бугор от окружающей мозговой ткани отделён stria terminalis. Между обоими зрительными буграми залегает III желудочек мозга. Средний мозг (mesencephalon): к нему относятся – четверохолмия - corpora quadrigemina, ножки мозга - pedunculi cerebri, перешеек ромбовидного мозга- isthmus rombencephali. Варолиев мост (pons Varolii) представляет собой поперечно расположенное возвышение белого цвета. На нижней его поверхности проходит sulcus basillaris. Спереди мост граничит с ножками мозга, сзади – с продолговатым мозгом. Продолговатый мозг (medulla oblongata): на передней поверхности залегает передняя срединная щель, на задней – задняя продольная щель. На передней поверхности с каждой стороны залегает пирамида, снаружи пирамида ограничена боковой передней бороздой, кнаружи от этой борозды залегает олива. На задней поверхности продолговатого мозга, побокам от срединной щели залегают 2 борозды: задняя боковая борозда и задняя промежуточная борозда.

Черепные нервы:

I пара, n. olfactorius — обонятельный нерв, начинается от обонятельного поля, расположенного в задней части средней и верхней носовых хоан. Оттуда в виде 18—20 обонятельных нитей нерв проникает через решетчатую пластинку в перед­нюю черепную ямку, где вступает в обонятельную луковицу и далее переходит в обонятельный тракт. Высшими обонятельны­ми центрами являются gyrus parahippocampalis, а также uncus. При повреждении I пары черепно-мозговых нервов на любом уровне наблюдается расстройство обоняния, hyposmia, поте­ря его — anosmia, усиление его — hyperosmia или искажение восприятия, parosmia.

II пара, n. opticus — зрительный нерв. Берет начало с па­лочек и колбочек сетчатки глаза, далее в виде зрительного нерва через foramen opticum попадает в полость черепа. В области турецкого седла часть его волокон перекрещивается, далее зрительный тракт направляется к зрительному бугру и наружному коленчатому телу. При поражении зрительного нерва наступает понижение зрения (амбиопия) или полная слепота (амовроз). При поражении зрительного тракта воз­никает одностороннее выключение полей зрения в обоих глазах hemianopsia homonima. При поражении зрительного перекреста - выключение внутренних или наруж­ных полей глаз.

III пара, n. oculomotorius — глазодвигательный нерв. Иннервируют верхнюю, внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую мышцу глаза и подниматель верхнего века. В состав нерва также входят парасимпатические волокна сфинктера зрачка — m. sphincter pupillae. Повреждение этого нерва приводит к расходящемуся косоглазию — strabismus divergens, опущению века — ptosis и расширению зрачка — mydriasis.

IV пара, n. trochlearis — блоковый нерв, иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, выходит из четверохолмия и проходит через верхнюю глазничную щель в глазницу. При повреждении нерва у больного возникает раскосое стояние глазных яблок и ощущение диплопии.

V пара, n. trigeminus — тройничный нерв. Его двигательное ядро расположено на границе верхней части ромбовидной ямки и варолиева моста. Из этих ядер волокна идут к верши­не пирамиды височной кости, где в расщеплении твердой мозговой оболочки расположен тройничный узел.

Из него выходят три ветви:

1. Nervus ophtalmicus — глазничная ветвь. Идет к верхне­глазничному отверстию и перед входом в него делится на n. frontalis — лобный нерв, n. lacrimatis — слезный нерв, n. nasolacrimatis — носоресничный нерв. Конечными ветвями лобного нерва является надглазничная ветвь, выходящая через sulcus или foramen supraorbitaie, иннервирующие кожу лба, а также надблоковая ветвь, которая иннервирует кожу верхнего ве­ка. Слезный нерв иннервирует слезную железу. Носореснич­ный нерв подразделяется на три ветви: передний и задний решетчатые нервы проникают в полость носа через одно­именные отверстия; нижнеблоковый нерв иннервирует кожу нижнего век.

2. Nervus maxillaris — верхнечелюстной нерв проходит через круглое отверстие основания черепа и отдает следующие веточки:
— n. zygomaticus — скуловой нерв, иннервирует кожу скуло­вой области;

— n. intermedius — промежуточный нерв, участвует в фор­мировании крылонёбного ганглия;

— n. alveolares superiores posteriores — верхние задние альвеолярные ветви, проходят через foramina alveolaria posteriora на tuber maxillae в альвеолярный отросток для иннервации задних верхних зубов;

— n. infraorbitalis — нижнеглазничный нерв, проходит через нижнеглазничную щель, далее — через canalis infraorbitalis и образует, так называемую "малую гусиную лапку", распо­ложенную в пределах клыковой ямки, которая иннервирует кожу щеки и верхней губы. Нижнеглазничный нерв отдает верхние средние и верхние передние луночковые нервы;

— r. meningeus medius — идет к твердой мозговой оболочке.

3. Nervus mandibularis — нижнечелюстной нерв. Из полос­ти выходит через foramen ovale и отдает следующие ветви: — r. meningeus — оболочечную ветвь к твердой мозговой оболочке; — n.auriculotemporalis — ушно-височный нерв, иннервирует кожу виска;

— n. buccalis — щечный нерв, иннервирует слизистую щеки;

— n. alveolaris inferior— нижний альвеолярный нерв, входит через foramen mandibulare, где формирует нижнее зубное сплетение;

— nn. linguales — язычные нервы, осуществляют вкусовую чувствительность на передних две трети языка;

— n. mylohyoideus — челюстно-подъязычный нерв, иннерви­рует челюстно-лодъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы;

— nervus massetericus — к жевательной мышце;

— nervi pterygoidei lateralis et medialis — к крыловидным мышцам;

— rami temporales — к височной мышце;

— n. musculi tensoris veli palatini — иннервирует одноименную мышцу;

— n. musculi tensoris tympani — иннервирует одноименную мышцу.

Симптомы поражения тройничного нерва: гиперестезия, анестезия или гипостезия в зонах иннервации тройничного нерва, паралич жевательной мускулатуры; болезненность в точках выхода ветвей нерва: foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, fossa canina и foramen mentale; тризм челюстей — при повреждении нижнечелюстной аетви в результате сдавления ее гематомой при ранениях лица; трофический кератит.

VI пара, n. abducens — отводящий нерв. Ядро этого двига­тельного нерва располагается на дне ромбовидной ямки. Проходит через fissura orbitalis superior и иннервирует наруж­ную прямую мышцу глаза. Симптомы поражения отводящего нерва: если преобладает тонус внутренней прямой мышцы, то возникает внутреннее косоглазие — strabismus convergens. При воспалении каме­нистой части височной кости (петрозит), которое возникает при воспалении среднего уха, возникают симптомы пораже­ния отводящего нерва и глазодвигательного нерва. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Градениго — неподвижность глазного яблока.

VII пара, n.facialis — лицевой нерв. Ядро этого двигательного нерва располагается в ромбовидной ямке. Он проходит по внутреннему слуховому проходу, далее — в лицевом канале височной кости. В пределах лицевого канала нерв отдает следующие ветви:

— n. petrosus major — большой каменистый нерв. На перед­ней поверхности пирамиды височной кости ложится в sulcus n. petrosi majoris. Далее проходит через рваное отвер­стие основания черепа, соединяется с n. petrosus profundus и участвует в образовании крылонёбного узла;

— n. stapedius — стремечковый нерв — направляется в бара­банную полость и иннервирует m. stapedius;

— chorda tympani — барабанная струна. Вместе с язычным нервом иннервирует передние две трети языка.

После выхода из foramen stylomastoideum лицевой нерв прободает околоушно-жевательную железу, в пределах кото­рой образует "большую гусиную лапку": rami temporaiis — к лобной мышце, rami zygomatici — к круговой мышце глаза, rami buccalis — к мимическим мышцам лицам, ramus marginalis mandibulae — идет по краю нижней челюсти и иннерви­рует m. quadratus labii inferior и m. mentalis, ramus colli — к m. piatysma, ramus auricucularis posterior — к рудиментарным ушным мышцам, ramus digastricus — к заднему брюшку дву­брюшной мышцы. Симптомы поражения лицевого нерва: Prosopoplegia homolateralis — поражение мимических мышц с одной стороны с перекосом лица в здоровую сторону. Logophthalmus paralyticus — "недремлющий глаз". Из-за преобладания тонуса m. levator palpebrae superior над m. orbicularis oculi. Расстройство вкусовых ощущений передних две трети языка. Искажение восприятия звуков. Нарушение слезоотделения.