Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.91 Mb.
|
|
Доступы к грудному отделу пищевода. При повреждениях верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ (чресшейной медиастинотомии). Разрез кожи и platizma осуществляют продольно вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus мышцы на стороне повреждения пищевода. Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и n. recurrens медиально, m.sternocleidomastoideus и сосуды шеи - латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию. Чресплевральный доступ - для наложения швов на грудной отдел пищевода. Доступ связан с возможной травмой целого комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру. Медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении. Чрезбрюшинный доступ является доступом выбора при разрывах нижнее-грудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы. Важным элементом пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.Отводят желудок вниз и влево, оттеснив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захватывают ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость. После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и удерживают ее в таком положении большим печеночным зеркалом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и перевязать с обеих сторон от предполагаемого разреза нижнюю диафрагмальную вену. Удобнее начинать прошивание и перевязку дистального отрезка этой крупной вены, располагающегося слева от намеченного разреза диафрагмы, т.к. в противном случае просвет ее спадется и при прошивании ее можно случайно ранить. Потягивая за нити, как за держалки, остроконечными ножницами рассекают диафрагму от переднего края пищеводного отверстия строго кпереди на протяжении 10-12 см. Резекция пищевода. Показания: опухоли, рубцовые сужения, диффузный гнойный медиастинит вследствие перфорации пищевода. Доступы: правосторонняя заднебоковая торакотомия. Техника: Традиционным методом резекции пищевода является двухэтапная резекция пищевода и желудка по Льюису. Первый этап операции включает лапаротомию и мобилизацию желудка, во время второго этапа выполняется правосторонняя торакотомия, удаляется опухоль, а пищеводно-желудочный анастомоз накладывается в грудной клетке. Альтернативным вариантом двухэтапной резекции пищевода является трехэтапная операция по Мак Киону, которая включает мобилизацию шейного отдела пищевода для наложения анастомоза пищевода с желудочной трубкой на шее. Достоинствами этой операции являются возможность выполнить более проксимальную резекцию пищевода, наложение анастомоза на шее, что приводит к снижению летальности и более быстрому выздоровлению, а также возможность выполнить более обширную лимфаденэктомию. Трансхиатальная резекция пищевода "вслепую" позволяет избежать выполнения торакотомии. При этом мобилизация пищевода выполняется из брюшной полости через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, а сверху — через разрез на шее, выполненный вдоль переднего края левой m..sternocleidomastoideus. Осложнения: кровотечения, протекание из области анастомоза, дыхательная или сердечная недостаточность. Эзофагопластика. Показания: рубцовые сужения, опухоли пищевода. Доступы: впереди грудины. Техника: Способ формирования антиперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади от селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочно-поджелудочной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии, удаляют селезенку. Желудочно-поджелудочную связку сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2-2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где соединяют с пищеводом. Недостатком: операционная травма в связи со спленэктомией, невозможность использования у больных с сочетанным поражением пищевода и желудка без дополнительной дренирующей желудок операции и сохраняющийся патологический дуоденогастральный рефлюкс. Небольшой диаметр трансплантата не позволял формировать на шее антирефлюксный анастамоз. Альтернативный способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у больных загрудинная эзофагопластика. Один из этапов шунтирующей операции — формирование загрудинного туннеля. После формирования толстокишечного трансплантата в положении больного на спине справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины на одном уровне перфорируют в поперечном направлении диафрагму. Диаметр центрального отверстия 1,5 см, боковых — 0,7 см, расстояние между разрезами — 2,5 см. Через разрезы вводят троакары, сначала — центральный троакар, к которому подсоединяют инсуфлятор и вводят в него торакоскоп с боковой оптикой, а затем боковые троакары, через которые вводят эндоскопические инструменты с электокоагуляционными разъемами для формирования загрудинного туннеля. В загрудинную клетчатку через разъем центрального троакара вводят газ, объем которого зависит от типа телосложения пациента. Введение слишком большого объема может привести к ятрогенным осложнениям — напряженной эмфиземе средостения, экстраперикардиальной тампонаде сердца. На следующем этапе сформированный в ретростернальной клетчатке туннель соединяется с шейным доступом, произведенным для обнажения пищевода. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединяют и формируют вход в туннель, достаточный для проведения через него на шею толстокишечного трансплантата завершают операцию по общепринятой методике. Дренируют сформированный туннель, брюшную полость и шейную рану. Осложнения: недостаточность швов анастомоза, некроз трансплантата, ранение грудного лимфатического протока. Хирургическое лечение атрезий и свищей грудных отделов пищевода у детей. Показания: атрезии и свищи грудных отделов пищевода. Доступы: торакотомия. Атрезия пищевода относится к тяжелым порокам развития, неизбежно приводящим к смерти, если не поставлен диагноз или ребенок не оперирован. В большинстве случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом. Основная цель операции при атрезии пищевода - ликвидация сообщения пищевода с трахеей и обеспечение возможности энтерального питания. Идеально наложение прямого анастомоза «конец-в-конец». Если при торакотомии после отсечения от трахеи дистального сегмента пищевода диастаз между сегментами составляет более 1,5 см, прямой анастомоз не показан. В этих случаях предлагается несколько вариантов. Лучшим является фиксация после отсечения от трахеи дистального отрезка пищевода к паравертебральной фасции с оставлением на его верхней границе танталовой скрепки. Проксимальный отрезок пищевода не выделяется. Накладывается гастростома для питания. Для удлинения верхнего сегмента пищевода до нижнего проводится слепое бужирование широким катетером или бужом 2 раза в день. Затем накладывается прямой анастомоз. Из верхнего отрезка пищевода постоянно на протяжении всего времени бужирования пищевода отсасывается слизь. Нередко при подобной ситуации после ликвидации нижнего трахеопищеводного свища верхний сегмент выводится на шею с формированием эзофагостомы. Для кормления больного также накладывается гатростома. Пластика пищевода производится в возрасте от 6 до 12 месяцев. Г.А. Баиров предлагает двойную эзофагостомию без наложения гастростомы с последующей пластикой пищевода сегментами кишки. Первым этапом двухмоментной операции и состоит из ликвидации пищеводно—трахеальных свищей, выведения орального сегмента пищевода на шею и создания из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеоперационном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. Операции при гнойном медиастините. Большинство медиастенитов- вторичные заболевания. Тяжелое осложнение медиастенита- сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Показания: гнойный медиастинит. Парастернальный доступ по Маделунгу. Техника и доступы: Разрез - параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи 3, 4, 5 ребер. Поднимают грудину и пальцем проникают в загрудинное пространство. Удаляют гной и дренируют полость гнойника. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Дорсальная медиастинотомия по Насилову. Техника и доступы: На спине проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длинной около 15 см в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику. Поднадкостнично резецируют 3-5 ребер на протяжении 5-7 см. Пальцем проникают в заднее средостенье между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны. Вскрывают гнойник, удаляют гной и дренируют полость. Кожную рану суживают швами. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому. Техника и доступы: Поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи, подкожной мышцы, собственной фасции шеи, нагрудинного межапоневротического клетчаточного пространства и лопаточно-ключичной фасции шеи. Пальцем проникают в предтрахеальную клетчатку и продвигают указательный палец по задней поверхности грудины и передней поверхности трахеи до получения гноя. Полость дренируют. Края кожной раны сшивают до дренажей. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Боковая шейная медиастинотомия. Техника и доступы: Разрез кожи длинной 10-12 см проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus мышцы слева от ее середины до вырезки грудины. Послойно рассекают мягкие ткани шеи, сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи. А предгортанные мышцы, щитовидную железу и трахею- кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку. Обнажают пищевод и продвигаясь по нему, проникают в заднее средостенье и вскрывают гнойник. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Топографическая анатомия живота  Переднебоковая стенка живота. Топографическая анатомия. Деление на области. Epigastrium: regio epigastrica, regio hypochondrica dextra et sinistra. Mesogastrium: regio umbilicalis, regio lumbalis dextra et sinistra. Hypogastrium regio suprapubica, regio inguinalis dextra et sinistra. Проекция органов в regio epigastrica: желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. В regio hypochondrica dextra проецируется: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. В — regio hypochondrica sinistra проецируются: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки. В regio umbilicalis проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники, в regio lumbalis dextra — восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В regio suprapubica проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в regio inguinalis dextra — слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; в regio inguinalis sinistra - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник. Слои областей и их характеристика. Послойная топография в пределах прямой мышцы живота выше полуокружной линии: 1)derma 2)panniculus adiposus 3)fascia superficalis 4)fascia propria m. oblique abdominis externi 5)paries anterior vaginae m. recti abdominis 6)m. rectus abdominis 7)pariess posterior vaginae m. recti abdominis 8)fascia transversa 9)stratum adiposum praeperitonaele 10)peritoneum parietale. Ниже полуокружной линии: слои те же, но передняя стенка влагалища прямой мышцы живота составлена из трех сросшихся апоневрозов брюшных мышц; задняя стенка отсутствует. Кнаружи от прямой мышцы живота: 1) derma, 2) panniculus adiposus, 3)fascia superficialis, 4)fascia Thompsoni, 5)fascia propria obliqui abdominis externi, 6)m. obliquus abdominis externus, 7)stratum fasciale intermusculare, 8)m. obliquus abdominis internus, 9)stratum fasciale intermusculare, 10) transverses abdominis 11)fascia transversa, 12)stratum adiposum praeperitonaele, 13)peritoneum parietale. В области пупка: 1)derma, 2)fascia umblicalis, 3)peritoneum parietale. Послойная топография паховой области: 1)derma, 2) paniculus adiposus, 3) fascia superficalis 4) fascia Thompsoni 5) fascia propria m. obliqui abdominalis externi 6)aponeurosus m.obliqul abdominis externi, 7)собственно сам паховый канал, 8) у мужчин-funiculus spermaticus, у женщин-lig. teres uteri, 9) lig.inguinale, 10)m.obliquus abdominis internus et m. abdominis transverses, 11)fascia transversa, 12)stratum adiposum praeperitoneale, 13)peritoneum parietale,. Кожа сравнительно тонка, легко собирается в складку, обладает значительной подвижностью и эластичностью. Подкожная ткань живота, tela subcutanea abdominis, или подкожная жировая клетчатка, часто содержит большое количество жира. Исключение составляют срединная линия, куда проецируется белая линия живота, жира здесь обычно мало, и пупок, где жира нет совсем. В нижней половине живота подкожный жировой слой развит сильнее. Поверхностный слой клетчатки имеет ячеистое строение, глубокий — слоистое. Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, она переходит на соседние области. Глубокая пластинка хорошо выражена в нижней половине живота и известна под названием фасции. Эту пластинку часто называют фасцией Томсона. Глубокая пластинка фасции прикрепляется к паховым связкам, чем объясняется то, что паховые грыжи не опускаются ниже паховой связки. Между листками поверхностной фасции и в толще подкожной жировой клетчатки проходят поверхностные вены, нервы и. Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж. Особенности у детей: передняя стенка у детей в отличие от взрослых недостаточно сформирована и в своем развитии претерпевает значительные возрастные особенности. У детей грудного возраста, независимо от пола живот имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной вниз. Брюшная стенка несколко выпячена вперед и отвисает в связи с недостатосным развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем, в связи с возрастным усилением тонуса мышц, выпуклость передней брюшной стенки постепенно исчезает. Кожа брюшной стенки у детей тонкая. подкожножировая клетчатка хорошо развита, но распределена неравномерно. Поверхностная фасция брюшной стенки очень тонкая и выше пупка имеет один листок. Ниже уровня пупка состоит из двух листков. Собственная фасция живота тонкая, рыхлая. С возрастом постепенно уплотняется. Мышцы живота развиты слабо и трудно дифференциируются одна от другой. Белая линия живота у детей грудного возраста относительно широкая и малой толщины. Пупочное кольцо возникает врезульатате формирования белой линии живота путем расхождения в этом месте апоневротических волокон, образуя полуовальный или круглый дефект передней брюшной стенки. паховый каннал у детей относительно короткий, но широкий. Сосудисто-нервные пучки. Иннервация кожи осуществляется межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypogastricus. Артериальные и венозные анастомозы Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности. В частности, важны анастомозы vv. thoracoepigastricae, начинающихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, то есть в систему верхней полой вены, и vv. epigasricae superilciales, впадающих в бедренную вену, то есть в систему нижней полой вены. Это каво-кавальные анастомозы, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по верхней или нижней полой вене. Не менее важны анастомозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv. paraumbilicales, идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с глубокими, w. epigastricae superior et inferior. Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «голова Медузы». |