Лабораторные и инструментальные исследования. Учебнометодическое пособие
 Скачать 154.5 Kb.
|
АЛГОРИТМ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ЭКГ Определение водителя ритма. При синусовом ритме перед каждым комплексом QRS регистрируется положительный зубец Р. Оценка регулярности сердечных сокращений. Ритм будет называться регулярным, если интервалы R - R по своей продолжительности не будут отличаться друг от друга более, чем на 15%. Подсчет числа сердечных сокращений проводится по формуле: 60 разделить на расстояние R – R, выраженное в секундах. Для этого необходимо помнить, что продолжительность каждой маленькой клеточки ЭКГ при скорости записи 25мм/ч составляет 0,04с. Оценка положения электрической оси сердца: Нормальное: RII >RI> R > RIII>SIII Отклонение ЭОС вправо: RIII>RII >RI, SI >RI Отклонение ЭОС влево: RI> RII<RIII, SIII> RIII, R aVF > S aVF Определение амплитуды и продолжительности всех зубцов и интервалов. Электрокардиографическое заключение. Основные электрокардиографические синдромы Гипертрофия левого предсердия: расширение (более 0,1 сек) и расщепление или двугорбая форма зубца Р в I, II, аVL, V5 , V6 отведениях (Р-mitrale); двухфазный зубец Р ( «+», « - ») с выступающей отрицательной частью в V1. Гипертрофия правого предсердия: остроконечный и высокий (более 2,5 мм) зубец Р в отведениях II, III, аVF (Р-pulmonale); высокий или двухфазный («+», «-») зубец Р с увеличенным вольтажем положительного компонента в правых грудных отведениях. Гипертрофия левого желудочка: отклонение электрической оси сердца влево; высокий зубец R в левых грудных отведениях, причем RV6> RV5>RV4; глубокий зубец S в V1 и V2; депрессия интервала ST и отрицательный зубец Т в V5, V6, I, аVL. Гипертрофия правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо; высокий зубец R в V1, V2; глубокий зубец S в V5, V6; депрессия сегмента ST и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, аVF, V1,2. Экстрасистолия наджелудочковая: преждевременное внеочередное появление неизмененного желудочкового комплекса; деформированный или отрицательный зубец Р до или после желудочкового комплекса, либо его отсутствие; наличие неполной компенсаторной паузы. Экстрасистолия желудочковая: преждевременное внеочередное появление измененного желудочкового комплекса; значительное расширение и деформация желудочкового комплекса; отсутствие перед экстрасистолой зубца Р; наличие полной компенсаторной паузы после экстрасистолы. Мерцательная аритмия: отсутствие зубца Р; появление множественных мелких волн вместо зубца Р; комплексы QRS регистрируются через разные промежутки времени; комплексы QRS не изменены. Трепетание предсердий: отсутствие зубца Р; наличие перед комплексом QRS волн «f» в виде зубцов пилы (с частотой до 300 импульсов в 1 мин); желудочковый комплекс не изменен. Синоаурикулярная блокада: периодическое выпадение одного сердечного цикла (всего комплекса PQRST). Атриовентрикулярная блокада 1 степени: удлинение интервала PQ >0,2 сек; постоянная продолжительность интервала PQ; желудочковый комплекс не изменен. Атриовентрикулярная блокада 2 степени (Мобитц I): постепенное удлинение интервалов PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Самойлова-Венкебаха). Атриовентрикулярная блокада 2 степени (Мобитц II): одинаковая продолжительность интервалов PQ; периодическое выпадение желудочковых комплексов QRST после очередного зубца Р. Атриовентрикулярная блокада 3 степени: равные интервалы Р-Р, число предсердных сокращений равно 60-80 в 1мин.; равные интервалы R-R, число желудочковых сокращений равно 30-50 в 1 мин.; комплекс QRS может быть не изменен или уширен и деформирован (в зависимости от того, что является водителем ритма для желудочков). Полная блокада левой ножки пучка Гиса: продолжительность желудочковых комплексов более 0,12-0,18 сек; смещение сегмента ST и зубца Т дискордантно основному зубцу желудочкового комплекса; высокий зубец R в I отведении, глубокий зубец S в III отведении. Полная блокада правой ножки пучка Гиса: продолжительность желудочкового комплекса более 0,12 сек; смещение сегмента ST и зубца Т дискордантно основному зубцу желудочкового комплекса; высокий зубец R в III отведении, глубокий зубец S в I отведении. Инфаркт миокарда: смещение сегмента RS-T выше изолинии (монофазная кривая), или ниже изолинии – признак ишемического повреждения миокарда; подъем сегмента RS-T вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэндокардиального или трансмурального повреждения; депрессия сегмента RS-T в грудных отведениях указывает на ишемическое повреждение в субэндокардиальных отделах либо трансмуральное повреждение задней стенки левого желудочка; признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q (не трансмуральный некроз) или комплекса QS (трансмуральный инфаркт); появление патологического зубца Q или комплекса QS в грудных отведениях и (реже) в отведении I и аVL свидетельствует о некрозе передней стенки левого желудочка; появление патологического зубца Q или комплекса QS в отведениях III, аVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда заднедиафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОВЫШЕННАЯ ПРОЗРАЧНОСТЬ наблюдается при эмфиземе легких, пневмотораксе. ОКРУГЛОЙ ФОРМЫ просветления в легких наблюдаются при каверне, абсцессе. УМЕНЬШЕНИЕ ПРОЗРАЧНОСТИ может быть обусловлено воспалительными процессами, ведущими к уплотнению легочной ткани (воспаление легких, инфаркт легких, наличие опухоли). ФЛЮОРОГРАФИЯ - применяется для массовых обследований с целью диспансеризации. Метод заключается в фотографировании обследуемого при помощи флюорографа, прикрепленного к крану рентгеновского аппарата. ТОМОГРАФИЯ - состоит в послойной рентгенографии легких, что дает возможность выявить локализацию патологического процесса на различной глубине легкого. БРОНХОСКОПИЯ - метод, позволяющий при помощи специального прибора (бронхоскопа) произвести осмотр слизистой трахеи. Бронхоскопия дает возможность выявить при осмотре опухоль бронхов, язвы, сужения бронхов, инородные тела, взять кусочек ткани на гистологическое исследование. Бронхоскопия применяется также для удаления из бронха инородного тела. С лечебной целью бронхоскопию используют при лечении абсцесса легкого и бронхоэктазов. В этих случаях производится предварительное отсасывание через бронхоскоп гнойного содержимого из полости с последующим промыванием и введением в нее антибиотиков. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОМЫВНЫХ ВОД БРОНХОВ Промывные воды бронхов исследуют с целью обнаружения в них микобактерий туберкулеза у больных, не выделяющих мокроту или клеток злокачественных опухолей. Смысл этой процедуры состоит в том, чтобы смыть со слизистой бронхов осевшие ни ней микробы и клетки. После анестезии глотки и гортани раствором дикаина больному, лежащему на боку, соответствующему пораженному легкому, медленно вливают гортанным шприцем на середину основания высунутого языка подогретый физиологический раствор в количестве 10-20 мл. Раствор стекает по боковой стенке глотки в гортань и поступает в главный бронх исследуемого легкого, что узнается по появлению хрипов. Попавший в бронх раствор вызывает раздражение слизистой оболочки его сопровождающееся отделением слизи и кашлем. Выделяющиеся с кашлем промывные воды со слизью собирают в стерильную посуду. Микобактерий выявляют методом флотации или посевом. ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ промывные воды центрифугируют и из осадка готовят нативные препараты и мазки. Исследование промывных вод заметно увеличивает число положительных результатов при поисках микобактерий туберкулеза, а также атипических клеток. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ Внешнее дыхание - это газообмен, совершаемый между наружным воздухом и кровью легочных капилляров. Представление о функции внешнего дыхания (ФВД) формируется на основании анализа показателей легочных объемов (показателей вентиляции) и динамических характеристик дыхательного акта. Показатели легочной вентиляции в значительной мере зависят от конституции, физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека, поэтому полученные данные необходимо сравнивать с так называемыми должными величинами (их высчитывают по специальным номограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена). Спирография легких позволяет получить наиболее достоверные данные. Оценка основных легочных объемов и емкостей Статические легочные объемы – отражают эластические свойства легких и грудной клетки, динамические легочные объемы – отражают проходимость легочных путей. Исследование дыхательных объемов позволяет оценить компенсацию дыхательной недостаточности путем увеличения глубины дыхания (вдоха и выдоха). Дыхательный объем (ДО) - объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном (нормальном) дыхании. У здорового он составляет 0,3-0,9 л (в среднем 0,5). Часть ДО - воздух функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в газообмене, но смешивается с вдыхаемым воздухом, увлажняя и согревая его. ДО легких уменьшается у больных с выраженной эмфиземой легких, пневмосклерозом, с недостаточностью кровообращения. Резервный объем выдоха – РО выд - дополнительный воздух, выводимый из легких при максимальном выдохе (1,5 -2 л). Резервный объем вдоха - РО вд – дополнительный воздух, вводимый в легкие при максимальном вдохе (1,5 -2 л). При нарушении эластичности легких РО выд и РО вд значительно уменьшаются. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – объем воздуха, выдыхаемый после максимального вдоха. ЖЕЛ = РОвд + РОвыд + ДО. Сумма резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема составляет 3,5-5л у мужчин, а у женщин на 0,5-1л меньше. ЖЕЛ резко уменьшается при эмфиземе, пневмосклерозе, плеврите, пневмотораксе. ЖЕЛ можно оценивать до и после лечения. В норме отношение фактической ЖЕЛ к должной составляет 80 -120%. Остаточный объем (ООЛ) - это объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха (1 – 1,5л). Его вычисляют по соответствующим формулам. При наличии в легких полостей, обширных бронхоэктазов количество воздуха в воздухоносных путях увеличивается. Общая емкость легких (ОЕЛ) – объем воздуха, находящегося в легких при максимальном вдохе. ОЕЛ = ЖЕЛ+ООЛ (5 – 6 л). Оценка динамических параметров дыхательного акта Исследование интенсивности легочной вентиляции Минутный объем дыхания(МОД) – объем воздуха, поступающий в легкие за 1 минуту. МОД= ДО*ЧД (в среднем- 5л) более точно определяется с помощью спирографии. Максимальная вентиляция легких (МВЛ) - объем воздуха, поступающий в легкие за одну минуту при форсированном дыхании. МВЛ - это «предел дыхания», характеризует потенциальную физическую работоспособность человека. Определяют спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в мин., в норме равно 80 - 200 мл. Резерв дыхания отражает функциональные возможности дыхательной системы человека. У здорового человека равен 85% от максимальной вентиляции легких, а при дыхательной недостаточности уменьшается до 60 - 55% и ниже. Все эти пробы позволяют изучать состояние легочной вентиляции, ее резервы, необходимость в которых может возникнуть при выполнении тяжелой физической работы или при заболевании органов дыхания. Определение соотношения вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – разница объемов легких между началом и концом форсированного выдоха. Диапазон значений ФЖЕЛ здорового человека 3,5 - 5л. ФЖЕЛ не изменяется при эмфиземе, но уменьшается при нарушении проходимости дыхательных путей Объём форсированного выдоха за первую секунду(ОФВ1) –объем воздуха, выдохнутого за первую секунду форсированного выдоха. Для здоровых мужчин 20-60 лет ОФВ1 составляет 70-85% ЖЕЛ. Снижение ОФВ1 – говорит о бронхиальной обструкции. Индекс Тиффно - соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, выраженное в % (норма более70%). Это чувствительный показатель бронхиальной проходимости. Пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) – максимальный поток в процессе выдоа первых 20% ФЖЕЛ. Средняя объемная скорость в процессе выдоха – от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС 25-75). Максимальные объемные скорости(МОС) – МОС 25, МОС50, МОС 75. Их рассчитывают при объеме выдоха, соответствующем 25, 50, 75% ЖЕЛ. Пробы на выявление явной или скрытой недостаточности Эргоспирография - метод, позволяющий определить количество работы, которое может совершить обследуемый без появления признаков дыхательной недостаточности, т.е. изучить резервы системы дыхания. Методом спирографии определяют потребление кислорода и кислородный дефицит у больного в спокойном состоянии и при выполнении им определенной физической нагрузки на эргометре. О дыхательной недостаточности судят по наличию спирографического кислородного дефицита более чем на 20% (дыхание становится более спокойным при переключении дыхания воздухом на дыхание кислородом), а также по изменению парциального давления кислорода и окиси углевода крови. АЛГОРИТМ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ОБЩЕГО КЛИНИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КРОВИ Общий клинический анализ крови включает определение концентрации гемоглобина, гематокрита, количественное и морфологическое изучение форменных элементов крови, определение соотношения отдельных форм лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Нередко в клинической практике применяют анализ крови, определяя концентрацию гемоглобина, количество лейкоцитов и СОЭ. В отдельных случаях ограничиваются определением какого-либо одного показателя. Показатели общего клинического анализа крови должны анализироваться в конкретной связи со всей симптоматикой болезни. Основные гематологические синдромы Железодефицитная анемия: снижение количества эритроцитов ниже 3,7 × 1012/л; снижение гемоглобина ниже 115 г/л; цветовой показатель менее 0,85 (гипохромия); малые размеры эритроцитов (микроцитоз). В12-фолиево-дефицитная анемия: снижение количества эритроцитов ниже 3,7 × 1012/л; снижение гемоглобина ниже 115 г/л; цветовой показатель более 1,1 (гиперхромия); большие размеры эритроцитов (макроцитоз, мегалоцитоз); наличие в мегалоцитах телец Жолли, колец Кебота. Апластическая анемия: снижение количества эритроцитов; снижение гемоглобина; нормальный цветовой показатель (нормохромия); резкое снижение количества ретикулоцитов; лейкопения; тромбоцитопения. Острый лейкоз: большое количество бластных клеток; отсутствие промежуточных форм гранулоцитарного ряда (промиелоцитов, метамиелоцитов, юных) – лейкемический провал; нормальное, пониженное или повышенное количество лейкоцитов; анемия (снижение эритроцитов, гемоглобина); тромбоцитопения; резкое увеличение СОЭ. Хронический миелолейкоз: выраженный лейкоцитоз; присутствие незрелых форм гранулоцитов (миелоциты, промиелоциты, миелобласты); увеличение абсолютного количества зрелых нейтрофилов; анемия; тромбоцитопения; увеличение СОЭ. Хронический лимфолейкоз: выраженный лейкоцитоз; лимфоцитоз; небольшое количество пролимфоцитов и лимфобластов; наличие «теней Боткина-Гумпрехта»; анемия, тромбоцитопения (в терминальном периоде). Эритремия: увеличение количества эритроцитов до 6 - 8 × 1012/л и более; повышение гемоглобина до 180 - 220 г/л; ретикулоцитоз; лейкоцитоз; тромбоцитоз; замедление СОЭ. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АНАЛИЗА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ При некоторых заболеваниях (экссудативный плеврит, заболевания сердца, почек) в плевральных полостях может накапливаться различная по своему характеру жидкость - экссудат или транссудат (таб. 1). Для получения плевральной жидкости необходимо проведение плевральной пункции. Полученный материал собирают в чистую сухую посуду. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ХАРАКТЕР ЭКССУДАТА: 1. серозный 2. серозно-фиброзный 3. серозно-гнойный 4. гнойный 5. гнилостный 6. геморрагический 7. хилезный 8. псевдохилезный СЕРОЗНЫЙ ЭКССУДАТ (прозрачен, желтоватого цвета) встречается при экссудативных плевритах различной этиологии. ГНОЙНЫЙ ЭКССУДАТ (мутный, желтовато-зеленоватого цвета) встречается при эмпиеме плевры. ГНИЛОСТНЫЙ ЭКССУДАТ (мутный, серо-зеленого цвета) встречается при гангрене легкого. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЭКССУДАТ (мутный, красноватого или буровато-коричневого цвета) встречается при злокачественных образованиях. ЦВЕТ жидкостей различен в зависимости от характера выпота. Транссудаты и сердечные экссудаты - светло-желтого цвета. Гнойные экссудаты обычно желтовато-зеленого цвета. Большая примесь крови придает жидкости красно-бурый оттенок. ПРОЗРАЧНОСТЬ также зависит от характера выпота. Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны. Геморрагические, гнойные и хилезные экссудаты мутные. Воспалительные и застойные жидкости по многим показателям отличаются друг от друга. Виды плевральной жидкости
Белковое вещество серозомуцин определяется пробой Ривальта. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Микроскопическое исследование выпотных жидкостей производят после центрифугирования и приготовления препаратов из осадка. ЭРИТРОЦИТЫ являются постоянными клетками жидкостей. В транссудатах и серозных экссудатах находятся в небольшом количестве. Геморрагические экссудаты содержат большое количество эритроцитов. ЛЕЙКОЦИТЫ содержатся в большом количестве в жидкости воспалительного происхождения (особенно много в гнойных экссудатах), в экссудатах туберкулезного происхождения преобладают лимфоциты, при эмпиеме плевры нейтрофилы. АТИПИЧНЫЕ КЛЕТКИ обнаруживаются при злокачественных новообразованиях. КЛЕТКИ МЕЗОТЕЛИЯ обнаруживаются в большом количестве в транссудатах, в экссудатах при злокачественных новообразованиях. В некоторых случаях (туберкулез, эхинококк, сифилис) жидкость полостей исследуют серологически для выявления специфических антител. Объем плевральной жидкости может увеличиваться при нарушении кровообразования и лимфообразования в легких (транссудат); при воспалительных изменениях плевры (экссудат). Цель исследования плевральной жидкости: определить ее характер (транссудат, экссудат, гной, кровь, хилёзная жидкость); изучить клеточный состав жидкости; выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Цвет транссудата. Бледно - желтый, серозного экссудата от бледно - до золотисто-желтого. Гнойный экссудат серовато-белесоватый, может быть зеленовато-желтый. Геморрагический выпот в зависимости от количества крови и срока ее пребывания в плевральной полости может иметь оттенки от розового до темно-красного и бурого. Транссудат и серозный экссудат прозрачные или слегка опалесцируют, Помутнение экссудата бывает обусловлено обилием лейкоцитов (серозно-гнойный и гнойный экссудат), эритроцитов (геморрагический), капель жира (хилёзный), клеточного детрита (хилёзоподобный). Консистенция плевральной жидкости. При транссудате и экссудате обычно жидкая, а гнойный экссудат бывает густым, сливкообразным. Запах. Неприятный, зловонный запах только у гнилостного экссудата при гангрене легкого. Определение относительной плотности и белка. Это главный критерий при различении транссудатов и экссудатов. Также применяют пробы Ривальта, которая выявляет наличие в экссудате серозомуцина, отсутствующего в транссудате.Относительная плотность транссудата менее 1,015, экссудата – выше 1,01. Белок в транссудате - менее 3 %, в экссудате – более 3 %. Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости: оценивают количество форменных элементов. Большое количество лейкоцитов встречается при бактериальной инфекции. В транссудате лейкоцитов немного, но часто встречаются клетки мезотелия. Большое количество эритроцитов встречается в геморрагическом экссудате - при опухолях, травме и геморрагическом диатезе. При туберкулезном и ревматическом плеврите определяется большое количество лимфоцитов. Богатый нейтрофилами выпот встречается при инфицировании гноеродной флорой. Можно определить клетки опухолей. Микробиологическое исследование. Транссудат, как правило стерильный, но может быть инфицирован при многократных пункциях. Экссудат в редких случаях может быть стерильным (ревматизм, рак легкого). Выявление возбудителя и исследование на чувствительность к антибактериальным препаратам. ИИНТЕРПРЕТАЦИЯ АНАЛИЗА МОКРОТЫ Мокрота - патологическое отделяемое дыхательных органов: легких, бронхов, трахеи, выделяется при кашле или отхаркивании. К мокроте, как правило, примешивается секрет полости рта (слюна) и слизь из носоглотки. Потому очень важным в исследовании мокроты является тщательное соблюдении правил ее сбора. Свежевыделенную мокроту, полученную путем откашливания, собирают в чистую сухую с широким горлом склянку. Мокроту лучше собирать до приема пищи. Перед тем, как выделить мокроту, больной должен тщательно вычистить зубы и прополоскать рот и глотку водой. При необходимости мокроту сохраняют в прохладном месте, лучше в холодильнике. Доставленную в лабораторию мокроту вначале исследуют макроскопически (т.е. определение физических свойств). КОЛИЧЕСТВОмокроты (за сутки) зависит от характера патологического процесса. Бронхит, бронхиальная астма, крупозная пневмония обычно сопровождаются скудным (2 - 5 мл) отделением мокроты - единичными плевками. При вскрытии абсцесса легкого, гангрене характерно выделение мокроты в большом количестве, которое может доходить до 1 л. в сутки. ХАРАКТЕР: мокрота неоднородна. В ее состав входят слизь, гной, кровь, серозная жидкость, фибрин. Содержание в мокроте указанных субстратов определяет ее характер. Характер мокроты может быть: 1. Слизистый 2. Слизисто-гнойный 3. Слизисто-гнойно-кровянистый 4. Серозный 5. Серозно-гнойный 6. Кровянисто-слизистый При описании принято ставить преобладающий субстрат на второе место. ЦВЕТ зависит от: - характера мокроты (преобладание одного из субстратов придает ей соответствующий оттенок); - вдыхаемых частиц, окрашивающих мокроту. А) Сероватый, желтоватый, зеленоватый цвет мокроты зависит от содержания и количества гноя. Б) Ржавый, красный, коричневатый, желтый цвет от примеси крови и продуктов ее распада. В) Серый и черный цвета придают мокроте уголь и пыль, белый цвет - мучная пыль. Вдыхаемая пыль, содержащая красители может окрашивать мокроту в голубой и другие цвета. КОНСИСТЕНЦИЯ зависит от состава мокроты. Вязкая консистенция наблюдается при наличии слизи, клейкая - при большом количестве фибрина, полужидкая - от присутствия серозной жидкости в слизисто-гнойной мокроте, жидкая от наличия серозной жидкости. ЗАПАХ: неприятный запах свежевыделенной определяется при абсцессе легкого и гнилостный - при гангрене, распаде злокачественной опухоли. В остальных случаях свежевыделенная мокрота запаха не имеет. ДЕЛЕНИЕ НА СЛОИ: наблюдается в случаях выделения мокроты при поражении обширных полостей в легком (абсцесс легкого, бронхоэктазы). А) Нижний плотный слой состоит из гноя, детрита. Б) Верхний слой - жидкий. В) На поверхности его иногда имеется третий - пенистый слой. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Микроскопическое исследование состоит из изучения нативных и окрашенных препаратов. В нативном препарате (рис. 1) могут встречаться эпителиальные клетки, лейкоциты, единичные эритроциты, друзы актиномицетов, элементы эхинококка, кристаллы жирных кислот и гематоидина. ЭОЗИНОФИЛЫ- представляют собой округлые образования темно-серого цвета (рис. 1. а). КРИСТАЛЛЫ ШАРКО-ЛЕЙДЕНА- блестящие, прозрачные, часто имеющие форму октаэдров, или ромбиков. Считается, что они белковой природы, образуются при разрушение эозинофилов. СПИРАЛИ КУРШМАНА- слепки прозрачной слизи со спастически сокращенных бронхов, часто содержат эозинофилы. ЭЛАСТИЧЕСКИЕ ВОЛОКНА - можно тоже видеть в нативном препарате. Они образуются в результате распада ткани легких. Эластические волокна обнаруживаются при туберкулезе и абсцессе легкого. Они представляют собой двухконтурные блестящие образования, дихотомически ветвящиеся (рис. 1. в). ЛЕЙКОЦИТЫ- всегда содержаться в мокроте в большем или меньшем количестве, зависимости от ее характера. В большом количестве обнаруживаются в мокроте, окрашенной кровью (легочное кровотечение, инфаркт легкого, застой в малом круге кровообращения, новообразование легкого). КЛЕТКИ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ- попадают в мокроту из полости рта, носоглотки. АТИПИЧЕСКИЕ КЛЕТКИ- при злокачественных новообразованиях. АЛЬВЕЛЯРНЫЕ МАКРОФАГИ относят к клеткам гистиоцитарной системы. В препаратах располагаются в виде крупных скоплений, чаще в слизистой мокроте с небольшим количеством гноя. Обнаруживаются при разнообразных патологических процессах (пневмонии, бронхиты, профессиональные заболевания). БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Заключается в приготовлении и изучении окрашенных мазков. При крупозной пневмонии видны Грам (+) пневмококки или диплококки Френкеля (рис. 1. д). При гнойном процессе в легких - в большом количестве появляются Грам (+) стрептококки и стафилококки. Очаговая, а иногда и крупозная пневмония сопровождаются выделением Грам (-) пневмобацилл Фридлендера. Туберкулезные микобактерии (рис. 1. г) лучше искать в препаратах, окрашенных по методу Циля-Нильсена. В неясных случаях диагностики при исследовании мокроты пользуются посевом мокроты на специальные среды. В клинической практике мокрота может являться материалом для определения чувствительности микробов к антибиотикам. Основные лабораторные синдромы Острый бронхит: Количество: скудное. Характер: слизистая, слизисто-гнойная Микроскопия: цилиндрический эпителий, лейкоциты в умеренном количестве, макрофаги (при затяжном количестве). Хронический бронхит: Количество: различное. Характер: слизисто-гнойная. Микроскопия: лейкоциты в большом количестве, эритроциты, макрофаги, обильная флора. Бронхиальная астма: Количество: скудная. Характер: слизистая (стекловидная). Микроскопия: эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Бронхоэктатическая болезнь: Количество: обильная (утренняя – «полным ртом»). Характер: гнойно-слизистая, трехслойная. Включения – пробки Дитриха. Микроскопия: лейкоциты в большом кол-ве, кристаллы жирных кислот, кристаллы гематоидина, холестерина, разнообразная, обильная флора. Крупозная пневмония: Количество: скудное вначале, обильное позже. Характер: ржавая вначале, позже слизисто-гнойная. Включения – свертки фибрина, измененная кровь. Микроскопия: макрофаги, лейкоциты, эритроциты, кристаллы гематоидина, пневмококки. Абсцесс легкого: Количество: обильное при прорыве абсцесса в бронх. Характер: гнойная со зловонным запахом. Включения обрывки легочной ткани. Микроскопия: лейкоциты в большом кол-ве, эластические волокна, кристаллы жирных кислот, гематоидина, холестерина, флора разнообразная, обильная. Бронхолегочный рак: Количество: различное. Характер: слизисто-кровянистая («малиновое желе»), слизисто-гнойно-кровянистая. Включения: обрывки легочной ткани при распаде опухоли. Микроскопия: атипические клетки. Туберкулез легких: Количество: различное. Характер: слизисто-гнойная, иногда с примесью крови. Микроскопия: микобактерии туберкулеза, эластические волокна, эритроциты, лимфоциты. АЛГОРИТМ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ Исследование мочи заключается в измерении ее количества, определении физических свойств, исследовании химического состава и микроскопического изучения мочевого осадка. Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации. Наиболее яркие изменения окраски мочи связаны с появлением в ней патологических примесей: билирубина (зеленовато-бурый), эритроцитов в большом количестве («мясных помоев»), уробилина (красновато-бурый). Помутнение мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью, бактериями. Определение относительной плотности мочи дает представление о концентрации растворенных в ней веществ. Удельный вес колеблется от 1001 до 1040. Среднее значение рН мочи здоровых людей при смешанном рационе питания около 6,0. Кислотность мочи может увеличиваться при диабете, ацидозе, гипокалиемическом алкалозе. Щелочная реакция растет при рвоте, хронических инфекциях мочевых путей. Протеинурия может быть почечного и внепочечного происхождения. Органическая почечная протеинурия возникает при поражении почек в результате повышения гломерулярной проницаемости. Функциональная почечная протеинурия связана с увеличением проницаемости мембран почечного фильтра при сильных раздражениях, замедлении тока крови в клубочках, интоксикациях. Массивная протеинурия более 3 г/л характерна для нефротического синдрома. Белок Бене-Джонса встречается при миеломной болезни. Глюкозурия (появление сахара в моче) может быть физиологической (алиментарной), после эмоционального напряжения (эмоциональной). Патологическая глюкозурия чаще бывает при сахарном диабете, реже при тиреотоксикозе, синдроме Иценко-Кушинга. Содержание в моче кетоновых тел (кетонурия) чаще наблюдается при декомпенсированном сахарном диабете. Билирубинурия встречается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, главным образом при паренхиматозной и механической желтухах. При микроскопии в мочевом осадке можно встретить клетки плоского, переходного и почечного эпителия. Появление большого количества клеток переходного эпителия является признаком воспалительного процесса в лоханках или мочевом пузыре. Наличие почечного эпителия свидетельствует об острых и хронических поражениях почек, а также о лихорадочных состояниях, интоксикации. Лейкоциты могут быть единичные в поле зрения. Лейкоцитурия свидетельствует о воспалительном процессе в почках и мочевыводящих путях (уретриты, простатиты, циститы, пиелонефриты). Эритроциты могут происходить либо из почек (гломерулярная), либо из мочевыводящих путей (при наличии камней в лоханках, мочевом пузыре, мочеточниках, при туберкулезе. И злокачественном новообразовании мочевого пузыря). Гломерулярная гематурия, как правило, сочетается с протеинурией. Цилиндры: гиалиновые – при острых и хронических нефритах, амилоидозе; зернистые – при дистрофических процессах в канальцах; восковидные – при хронических заболеваниях почек. Соли: при кислой реакции мочи обнаруживаются мочевая кислота, ураты, оксалаты; при щелочной – фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АНАЛИЗА МОЧИ ПО НЕЧИПОЧЕНКО Метод подсчета количества эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в 1 мл мочи. Для исследования берут среднюю порцию мочи после туалета наружных половых органов. Нормой считается содержание эритроцитов до 1000, лейкоцитов – до 2000-4000, цилиндров до 250. При пиелонефрите наблюдается преимущественное увеличение лейкоцитов. При гломерулонефрите отмечается преобладание эритроцитов, наблюдается увеличение цилиндров. При мочекаменной болезни возможно увеличение количества лейкоцитов и эритроцитов. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПРОБЫ ПО ЗИМНИЦКОМУ Пробу назначают для решения вопроса о наличии или отсутствии у больного хронической почечной недостаточности (ХПН). Сущность пробы заключается в динамическом определении относительной плотности мочи в трехчасовых порциях в течение суток. За сутки, в течение которых проводится проба, пациент должен принять в среднем 1,5 л жидкости. В каждой из 8 порций определяют количество мочи и удельный вес. В норме количество мочи в каждой порции 70-250 мл. Первые 4 порции (с 6.00 до 18.00) относят к дневному диурезу, остальные 4 порции – к ночному. Соотношение дневного диуреза к ночному должно быть как 3:1. Нарушение этого соотношения в пользу ночного диуреза называется никтурия. Колебания удельного веса – 1010-1025. Если в одной из восьми порций удельный вес 1018 и выше, то признаков ХПН в физиологических условиях нет. При снижении функциональной способности почек может наблюдаться: Выделение мочи за сутки более 2 л – полиурия; никтурия и снижение удельного веса менее 1018 (гипостенурия); Выделение мочи за сутки менее 500 мл - олигоурия, никтурия и уменьшение размаха удельного веса мочи за сутки - изостенурия. ИИНТЕРПРЕТАЦИЯ КОПРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Это макро- и микроскопическое исследование кала. Макроскопическое исследование: Отмечают его количество (суточное), цвет, консистенцию, форму, запах, присутствие не переваренных остатков пищи, слизи, крови, гноя, паразитов. Нормальное количество кала при смешанной пище составляет 100-200 г. за сутки. Количество его увеличивается при обильной растительной пище, плохом ее усвоении, ускорении перистальтики; уменьшается – при преимущественно белковой пище, запорах, голодании. Форма кала в значительной мере зависит от его консистенции. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и мягкую консистенцию. Консистенциякала определяется преимущественно степенью всасывания воды. Нормальный коричневый цвет кала обусловлен стеркобилином. При нарушении желчевыделения кал приобретает серовато-белый, глинистый цвет (ахоличный кал). Черный цвет кала может быть обусловлен кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта (мелена), приемом препаратов висмута, железа, карболена, употреблением в пищу черники, кофе. Микроскопическое исследование: Из остатков белковой пищи может быть распознаны мышечные волокна и соединительная ткань. Большое количество мышечных волокон (креаторея) можно встретить при ускорении транзита кишечного содержимого; появление же сохранивших исчерченность волокон говорит о ферментативной недостаточности. Соединительная ткань – свидетельствует о недостаточности желудочного переваривания. Из остатков углеводной пищи в кале можно распознать крахмал и растительную клетчатку. Количество клетчатки зависит от характера пищи и от времени прохождения кала по толстой кишке, где клетчатка частично расщепляется микробами. Увеличение кол-ва крахмала (амилорея) чаще всего связано с заболеванием тонкой кишки, когда вследствие ускоренной перистальтики он не успевает расщепиться. Крахмал в нормальном кале практически не встречается, также как и нейтральный жир. Увеличение количества нейтрального жира в кале (стеаторея) встречается при недостатке липаз. При недостатке желчи в кале встречается большое кол-во жирных кислот. К элементам, отделяемые кишечной стенкой, относятся кроме слизи, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки кишечного эпителия и злокачественных опухолей. Лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия в единичных экземплярах встречаются в нормальном кале. Важным элементом микроскопического исследования является обнаружение простейших и яиц гельминтов. ПНЕВМОТАХОМЕТРИЯ И ПНЕВМОТАХОГРАФИЯ Этот метод исследования тоже можно использовать для оценки состояния внешнего дыхания. Принцип работы пневмотахометра основан на изменении с помощью манометра скорости вдоха и выдоха. У здоровых мужчин - V выдоха = 5 - 8 л. в сек. У женщин - V выдоха = 4 - 6 л. в сек Скорость вдоха обычно несколько меньше скорости выдоха. При хронических заболеваниях легких (бронхиальная астма, эмфизема легких, хронический бронхит) оба эти показатели резко снижены. ПРОБЫ НА ВЫЯВЛЕНИЕ ЯВНОЙ ИЛИ СКРЫТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Определение потребления кислорода и кислородного дефицита осуществляют методом спирографии с закрытой системой и поглощением СО2. ЭРГОСПИРОГРАФИЯ - метод, позволяющий определить количество работы, которое может совершить обследуемый без появления признаков дыхательной недостаточности, т.е. изучить резервы системы дыхания. Методом спирографии определяют потребление кислорода и кислородный дефицит у больного в спокойном состоянии и при выполнении им определенной физической нагрузки на эргометре. О дыхательной недостаточности судят по наличию спирографического кислородного дефицита более чем на 20% (дыхание становится более спокойным при переключении дыхания воздухом на дыхание кислородом), а также по изменению парциального давления кислорода и окиси углевода крови. ИССЛЕДОВАНИЕ ГАЗОВ КРОВИ. Кровь получают из ранки от укола кожи нагретого пальца руки, собирая ее в мензурку под слой нагретого выделенного масла во избежание окисления кислородом воздуха. Затем исследуют газовый состав крови на аппарате Ван-Слайка, где используют принцип вытеснения газов из связи с гемоглобином химическим путем в вакуумное пространство. Определяют следующие показатели: А) содержание кислорода в объемных единицах Б) кислородную емкость крови В) процент насыщения кислородом крови Г) парциальное давление кислорода крови (Н = 90 - 100 мм рт.ст.) Д) содержание оксида углерода в объемных процентах в артериальной крови (Н = 48) Е) парциальное давление оксида углерода IV (Н около 40 мм рт.ст.) Определить кислородную насыщенность крови можно также методом оксигемометрии, принцип которой заключается в том, что датчик накладывается на мочку уха больного и определяет показания шкалы прибора при дыхании воздухом, а затем чистым кислородом. Значительное увеличение разницы показаний во втором случае свидетельствует о кислородной задолженности в крови. |