Ортодонтия- кафедральный учебник. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета и врачейинтернов Под редакцией
 Скачать 41.29 Mb.
|
|
Накусочная пластинка А.Я. Катца (рис. 38). Пластинка А.Я. Катца представляет собой небную пластмассовую пластинку, которая в области боковых зубов тесно соприкасается с шейками их, а в области фронтальных располагается на некотором расстоянии от них. Четыре металлических крючка, отходящих от переднего отдела пластинки, перебрасываются через режущие края верхних четырех резцов и располагаются на небной, режущей и губной поверхностях последних. У  места контакта нижних фронтальных резцов с пластинкой, последняя имеет форму наклонной плоскости, направленной таким образом, что нижние зубы, скользя по ней, должны смещаться вперед. Аппарат укрепляется на верхней челюсти с помощью кламмеров, которые располагаются на премолярах. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке неба в переднем участке его, чтобы вся опора была на фронтальных зубах.Принцип действия аппарата основан на использовании силы жевательного давления, концентрирующегося на ограниченном (фронтальном) участке зубного ряда, а также, на использовании силы постоянной мышечной тяги, возникающей в результате принудительной установки нижней челюсти в положение более или менее отличающееся от того, в котором она располагается в, так называемом, «физиологическом покое». Так как источником силы, развиваемом с помощью накусочной пластинки Катца, является только сократительная деятельность мышечных групп, то этот аппарат можно отнести к чисто функциональным ортодонтическим аппаратам. При некоторых условиях накусочная пластинка Катца может действовать в направлении перестройки архитектуры всей нижней челюсти и, особенно, ее угла, восходящей ветви и суставного отростка. Это становится возможным в том случае, если она принудительно удерживает нижнюю челюсть несколько опущенной книзу и выдвинутой вперед. Этим создается постоянное напряжение мышечных групп, поднимающих нижнюю челюсть и смещающих ее назад. Такая, созданная аппаратом постоянная мышечная тяга, локализующаяся в подбородочной области (места прикрепления мышц), отодвигающая нижнюю челюсть кзади, в области угла (место прикрепления поднимателей) и в области суставного отростка (опора в суставе) приводит к перестройке архитектуры кости под действием этих нагрузок. Комбинированное действие этих сил может выразиться в перестройке формы восходящей ветви за счет отклонения кзади суставного отростка, что создает эффект общего сагиттального смещения нижней челюсти во фронтальном направлении. Для создания постоянного напряжения вышеозначенных мышечных групп необходимо значительно разобщить зубные ряды накусочной пластинкой (напряжение поднимателей) и сделать наклонную плоскость такой формы, которая удерживая нижнюю челюсть выдвинутой кпереди, препятствовала бы ее смещению в состояние «физиологического покоя». Аппарат по своему целевому назначению предназначен для лечения прогнатии и оказывает действие:
Можно применять накусочную пластинку Катца с вестибулярной дугой и перекидными кламмерами, что обеспечивает дистальное смещение фронтальных зубов верхней челюсти кзади и лучшую фиксацию аппарата. К  оронка Катца с направляющей плоскостью (рис. 39) представляет собой коронку, от режущего края и боковых поверхностей которой отходит наклонная плоскость, изготовленная из петель проволоки. В том случае, когда необходимо перемещать группу зубов (2-3), от небной поверхности направляющей коронки отходят балочки, прилегающие к небной поверхности смещаемых зубов.Если для смещаемого зуба необходимо создать место в зубном ряду, А.Я. Катц рекомендует применять коронки с раздвигателями, укрепленными в горизонтальной трубке, припаянной к лабиальной поверхности коронки. Последняя находится на некотором расстоянии от латеральных поверхностей коронки и упирается в соседние зубы. Эффективность действия направляющей коронки Катца зависит от степени разобщения зубных рядов, от длины линейного наклона направляющей плоскости и от угла ее наклона. Если степень разобщения прикуса не более 3-4 мм, то аппарат будет оказывать действие лишь только во время жевания. При разобщении прикуса, превышающем указанную величину, аппарат будет оказывать постоянное действие, как в период покоя, так и в период функции. Источником силы в период покоя является тоническое сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть. От длины линейного контакта наклонной плоскости зависит степень перемещения верхних и нижних фронтальных зубов. Чем больше количество нижних зубов имеет контакт с наклонной плоскостью, тем меньше давление испытывает каждый зуб в отдельности, и в результате тем меньшему смещению они будут подвергаться. Если угол наклона плоскости меньше 450 , то наблюдается интенсивное перемещение зубов в вертикальном направлении - «вколачивание» их и незначительное смещение в сагиттальном направлении - мезиально. По мере увеличения угла наклона эффект вколачивания уменьшается, перемещение будет эффективнее. Применение коронки Катца не показано в следующих случаях а) если перекрытие верхних зубов режущими краями нижних менее 2мм, так как в таких случаях аппарат всегда дает вколачивающий эффект (возможно возникновение прямого или открытого прикуса) б) когда между верхними и нижними зубами контакт отсутствует и промежуток достигает свыше 1мм последнее обстоятельство не позволяет создать условия для контакта нижних зубов с наклонной плоскостью под углом в 450 . Аппарат предназначен для лечения небного положения одного или нескольких зубов. После того, как боковые зубы войдут в контакт, аппарат не действует. Изменить угол наклона направляющей плоскости в полости рта трудно, так как зубы, на которых укреплены коронки, бывают подвижны. По этому возникает необходимость в снятии таких коронок и их переделке. В  таких случаях можно, не снимая коронки с направляющей плоскостью с зуба, используя самотвердеющую пластмассу (в тестообразном состоянии), сформировать наклонную плоскость дополняя ее пластмассой с небной стороны в полости рта. Благодаря проволочным перемычкам пластмасса хорошо фиксируется и позволяет изменять угол наклона направляющей плоскости. В результате этого можно одной коронкой Катца полностью исправить деформацию.Коронка В.Ю.Курляндского со съемной направляющей плоскостью (рис. 40). На зуб, подлежащий перемещению, изготавливают обычную ортодонтическую коронку. После ее припасовки во рту на вестибулярной поверхности припаивают четырехгранную трубку, расположенную вертикально. Длина трубки 3-4 мм, внутренний диаметр - 1,2 мм. Петлю изгибают из стальной проволоки соответственно диаметру трубки, концы проволоки затачивают четырехгранно. Коронка со съемной направляющей плоскостью, по мнению автора, дает возможность контролировать степень перемещения зубов во время лечения. В случае необходимости больному предоставляют отдых, снимая наклонную плоскость. На ночь автор рекомендует наклонную плоскость снимать. Принцип действия коронки Курляндского подобен принципу действия коронки Катца с направляющей плоскостью. Коронка Курляндского перемещает зуб в сагиттальном направлении. Аппарат Шварца с литой наклонной плоскостью (каппа Шварца) (рис. 41) представляет собой штампованную или литую каппу с наклонной плоскостью, расположенную на 4-6 фронтальных зубах нижней челюсти. Каппа фиксируется цементом и должна доходить только до пришеечной части зубов. Н  аклонная плоскость направлена кверху и кзади, соприкасается с небными поверхностями верхних зубов, подлежащими перемещению.Механизм действия аппарата основан на использовании сил мышечной тяги, трансформируемой наклонной плоскостью. Величина угла наклона этой плоскости в отношении анатомических осей верхних фронтальных зубов определяет характер их перемещения. Если угол наклона 900, этот аппарат производит только вколачивание – укорочение их. По мере уменьшения угла наклона, трансформируемая сила мышц отклоняется в губную сторону, эффект вколачивания сочетается с соответствующим лабиальным перемещением верхних зубов. Так как этот аппарат неподвижно фиксирует положение нижних фронтальных зубов, то их перемещение не происходит. Аппарат предназначен для исправления небного положения зубов и применяется в том случае, если перемещению подлежат верхние зубы. Этот аппарат при строгих показаниях к его применению дает хороший терапевтический эффект. П  ри изготовлении литых конструкций на восковых моделировках на каждом зубе вырезать воск, оставив его только у режущих краев и шеек, такая подготовка необходима для того, чтобы после лечения было легче снять каппу.Отрицательным следует считать трудность подгонки литой каппы в результате усадки металлов при литье, а также невозможность коррекции и трудность при снятии ее после лечения. Аппарат В.Ю. Курляндского со съемной направляющей плоскостью (рис. 42) предназначен для исправления положения небностоящих фронтальных зубов верхней челюсти. Аппарат состоит из двух коронок, надеваемых на резцы нижней челюсти. С вестибулярной стороны к коронкам припаивают проволоку диаметром 0,9 мм в горизонтальном положении охватывающую 6 фронтальных зубов. С  оральной стороны к каждой коронке припаивают круглую трубку с внутренним диаметром 1,2 мм, длиной 5-6 мм, расположенную по вертикальной оси зуба. В трубки вводят специально изогнутую проволочную направляющую плоскость. Съемная наклонная плоскость обеспечивает контроль за проводимым лечением. На ночь наклонную плоскость рекомендуется снимать. Аппарат перемещает зубы в сагиттальном направлении.Каппа Бынина (рис. 43). Конструкция аппарата представлена пластмассовой каппой на нижний зубной ряд, во фронтальном участке которой имеется наклонная плоскость. По принципу действия это аппарат функционального действия, по способу и месту действия – одночелюстной, межчелюстного действия, по виду опоры – стационарный, по месту расположения – внутриротовой, назубной, по способу фиксации – съемный, по виду конструкции – капповый, по назначению – лечебный. Аппарат позволяет перемещать нижнюю челюсть дистально (кзади), а верхние фронтальные зубы – вестибулярно, тем самым может использоваться для лечения прогенического прикуса. Позиционеры Достижения химии пластмасс позволяют создавать оригинальные конструкции ортодонтических аппаратов. Ими можно планировать степень перемещения отдельных зубов или групп зубов. Кроме того, эти аппараты позволяют дозировать силу воздействия на перемещаемые зубы. Готовятся аппараты следующим образом. У ребенка с обеих челюстей снимают оттиски. По оттискам отливают две пары моделей – рабочие и контрольные. Рабочие модели фиксируются в артикуляторе в положении центральной окклюзии. Затем лобзиком выпиливаются отдельные зубы или группы их, в зависимости от деформации. Выпиливание зубов следует производить в зависимости от деформации и с таким расчетом, чтобы не нарушать контуры зуба и не сузить его по ширине. Просепарировав лобзиком такой гипсовый зуб, его выпиливают ниже клинической шейки. Выпиливание отдельного зуба производят при различных смещениях отдельных зубов (небное, губное, щечное или язычное) и при поворотах зуба вокруг их оси. При более сложных деформациях, в случае необходимости перемещения группы зубов, выпиливают всю эту группу, находящуюся вне зубной дуги. Если путем перемещения этой группы зубов удается установить их в правильные взаимоотношения, сообразуясь с рядом стоящими зубами и антагонистами, этот блок гипсовых зубов не распиливается. И, наоборот, если между этими зубами имеются тремы, диастемы, тогда эта группа зубов распиливается на отдельные зубы, и они устанавливаются в правильные взаимоотношения с рядом стоящими и антагонистами. Если после распила зубы установить в правильные взаимоотношения не удается (например, сужена челюсть), тогда необходимо выпиливать боковые зубы на гипсовой модели и перемещать их до тех пор, пока эти зубы не установятся на свои места. Необходимо в каждом отдельном случае индивидуально сопоставлять выпиленные зубы, сообразуясь с их размерами и имеющимся местом в зубном ряду. В каждом отдельном случае должен решаться вопрос о необходимости распила и расширения боковых участков зубных дуг. Выпиленные гипсовые зубы или группы их сопоставляются в таком положении, в котором они будут после перемещения смыкаться с антагонистами. При этом можно пользоваться приемами, применяемыми при постановке искусственных зубов. В этом новом правильном положении гипсовые зубы фиксируются воском. С помощью эластического оттискного материала получают оттиск с этой модели. По оттиску получают модель, зубы на которой находятся в правильном положении. На этой модели моделируется из воска шина типа боксерской и модель загипсовывается в кювету. Воск заменяется на силиконовый полимер (ортосил, эладент). После паковки кювета устанавливается под пресс и удерживается 2 часа, в случае применения ортосила, этот материал за это время вулканизируется, и аппарат готов. В других случаях могут быть изготовлены аппараты, наружная оболочка которых твердая – ее материалом служит акриловая пластмасса, а внутренняя мягкая – она сделана из поликсилоксана, который прочно соединяется с протакрилом или АКР-7, АКР-15. Поскольку аппарат изготавливается на реконструированной модели, где зубы поставлены в положение, к которому мы стремимся, при введении аппарата в полость рта, где зубы находятся в неправильном положении, создается сила давления за счет сжатия эластичной пластмассы, которая, стремясь занять первоначальное, то есть, заданное нами положение, будет эти зубы перемещать. Сила давления в этих аппаратах может изменяться. Она зависит от расстояния, на которое перемещены гипсовые зубы на модели. Чем больше расстояние перемещения гипсовых зубов, тем больше сила давления. При тяжелых деформациях, где требуется значительное перемещение отдельных зубов или их групп, целесообразно после выпиливания этих зубов не устанавливать их в конечное правильное положение, а сначала переместить их на половину этого расстояния и изготовить такой аппарат. Когда же зубы будут установлены в это новое положение, необходимо изготовить второй аппарат, который поставит их в окончательно правильное положение. Аппараты действуют следующим образом: во внутреннем слое (эластические пластмассы) создаются места для зубов, подлежащих смещению в правильное положение. Этот мягкий слой, находясь в жестком пластмассовом каркасе, при надевании на деформированный зубной ряд оказывает на зубы давление и будет перемещать их только до правильного положения, по достижении которого действие этого аппарата прекращается. Этот аппарат может быть использован и как ретенционный. Щитовые аппараты представлены несколькими разновидностями вестибулярных (щиты Шонхера, Кербитца) и вестибуло-оральных щитов (Крауса). Вестибулярные пластинки – индивидуальные и стандартные. Вестибулярные пластинки применяют для борьбы с вредными привычками. Их располагают между губами и щеками с одной стороны, зубами и альвеолярными отростками – с другой. Пластинка защищает зубные ряды при вредной привычке сосания от давления пальцев, губы или других предметов, препятствует прохождению воздушной струи через рот, нормализует смыкание губ, функцию дыхания и глотания и может быть использована для гимнастических упражнений, тренирующих круговую мышцу рта. Вестибулярная пластинка Кербица. Прилегает к вестибулярной поверхности зубов и альвеолярных отростков до переходных складок слизистой оболочки. Можно использовать вестибулярную пластинку для наклона верхних резцов в небном направлении. Для этого ее верхнюю и нижнюю границы располагают в наиболее высоких и низких участках переходных складок. Такая пластинка не вызывает травмы слизистой оболочки, так как при положении нижней челюсти в покое зубы обычно разобщены ее верхний и нижний края лишь слегка погружаются в переходные складки. Задние края заканчиваются в области дистальной поверхности вторых молочных или первых постоянных моляров. На поверхности пластинки, прикасающейся к вестибулярной поверхности коронок верхних резцов, должна быть сделана небольшая ступень из пластмассы для их режущих краев. Она обеспечивает устойчивость аппарата и предотвращает его соскальзывание вверх к переходной складке. От остальных зубов, а также от альвеолярного отростков она должна находиться на расстоянии, требующемся для расширения зубных рядов. После определения конструктивного прикуса модели челюстей складывают с учетом полученных отпечатков на прикусном шаблоне, а затем загипсовывают в окклюдатор. Наслаивают воск на модели челюстей, верхняя и нижняя его границы должны распространяться до переходной складки. Затем размягченную часть восковой пластинки доводят до преходной складки в области верхней губы, опускают вниз и заполняют пространство во фронтальном участке альвеолярного отростка и зубов нижней челюсти, почти до верхних резцов, то есть выравнивают ступень между верхними и нижними резцами, имеющуюся в связи с недоразвитием нижней челюсти и протрузией верхних резцов. Участки вестибулярной поверхности гипсовых моделей челюстей должны быть покрыты воском, однако не одинаковой толщины в различных участках. Затем двойной пластинкой воска обжимают вестибулярную поверхность заготовки. Излишки срезают, верхнюю и нижнюю уздечки губы освобождают. Полученную восковую форму вестибулярной пластинки накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее изготовления. Она должна плотно прикасаться к режущим краям и нижней части вестибулярной поверхности коронок верхних резцов и отстоять от альвеолярных отростков боковых зубов на расстояние 1,5-2,5 мм для расширения зубных рядов под воздействием языка. И  ногда в наружную поверхность восковой пластинки по линии смыкания губ вводят концы проволочного полукольца, которое облегчает введение и выведение пластинки из полости рта и позволяет удерживать пластинку во время гимнастических упражнений. После этого пластинку гипсуют в кювету или готовят из самотвердеющей пластмассы. Дальнейшие этапы ее изготовления обычные.Стандартная вестибулярная пластинка Шонхера. Способствует нормализации функции мышц околоротовой области и является механическим препятствием для ротового дыхания, сосания пальца, губы и других предметов. Ее изготавливают заводским путем. Выпускают пластинки трех размеров с учетом ширины зубных дуг. Вестибуло-оральная пластинка Крауса. Аппарат Крауса показан для лечения открытого прикуса в сочетании с дистальным, развившимся в результате сосания языка или неправильного глотания. Этот аппарат состоит из вестибулярной и язычной пластинок. Обе части аппарата соединены отрезками проволоки, которые располагают между резцами, клыками, первыми молочными молярами или огибают дистальную поверхность последних моляров в ретромолярной области. Из воска моделируют язычную часть пластинки – заслонку, которую располагают позади фронтальных зубов и продолжают по скату альвеолярного отростка в сторону купола твердого неба. Она должна быть достаточно большой, чтобы служить упором для кончика языка, но не должна быть слишком толстой, чтобы не смещать язык кзади. Две проволоки диаметром 0,9-1 мм изгибают так, чтобы они хорошо фиксировались в язычной заслонке, и устанавливают их между зубными рядами. Их внутренние концы погружают в воск, а наружные оставляют свободными. Длина последних должна быть не меньше 10-12 мм. Эту заготовку снимают с моделей челюстей, воск замещают пластмассой. Заслонку отделывают полируют. М  одели челюстей покрывают с вестибулярной стороны слоями воска для отведения вестибулярной пластинки от зубных рядов. Затем, после нанесения разделительного слоя изоколом, готовят восковую заготовку вестибулярной пластинки.Язычную заслонку, приготовленную из пластмассы, с двумя проволочными элементами устанавливают на гипсовые модели. Концы проволок перегибают между клыками и первыми молочными молярами в вестибулярном направлении. Свободные концы проволок загибают в латеральном направлении, разогревают и на них накладывают восковую заготовку вестибулярной пластинки. Аппарат снимают с моделей, гипсуют в кювете, после чего воск замещают пластмассой. Другой вариант этой пластинки отличается лишь расположением отрезков проволоки, которые огибают дистальную поверхность нижних последних моляров в ретромолярной области и тем самым способствуют фиксации нижней челюсти в выдвинутом положении. Такая пластинка показана при наличии непрерывного зубного ряда для лечения дистального прикуса в начальной стадии развития. Трейнеры или миофункциональные тренажеры. Являются одной из разновидностей позиционеров (рис. 45). Большинство случаев дизокклюзии у 6 – 10 летних пациентов вызваны "вредными" миофункциональными привычками. Положение зубов определяется давлением на них со стороны губ и языка. Для исправления миофункциональных вредных привычек и выравнивания прорезывающихся зубов применяют преортодонтические трейнеры. Это готовые к применению позиционеры, которые имеют один универсальный размер, разработанный с помощью компьютерных технологий, совмещающий в себе свойства миофункционального тренажера и позиционера. В  своей конструкции он имеет: углубления для зубов (рис. 46, 1); лабиальный выступ в виде дуги (оказывает небольшое давление на неровные передние зубы в процессе прорезывания) (2); "язычок" для языка (активно тренирует положение кончика языка, как при занятии миогимнастикой, так и с логопедом (3); ограничитель языка (ограничивает движения языка, заставляет ребенка дышать через нос) (4); щечные бамперы (снимают излишнее мышечное давление) (5); губные шиповидные отростки устраняют воздействие губ на передние зубы (6).При использовании трейнера зубные ряды устанавливаются в конструктивном прикусе, что обеспечивает взаиморасположение челюстей (краевое смыкание по 1 классу Энгля) также как при лечении функциональными аппаратами. Существует пять основных разновидностей трейнеров:
5.6.4. Аппараты комбинированного действия. В 1936 г. Андреезен и Гойпль описали новый метод функциональной терапии, известный в немецкой литературе под названием FKO, то есть функциональная челюстная ортопедия (Funktions - Kiefer Ortopadie). А  ппарат (моноблок) Андрезена-Гойпля (рис. 47). Съемный функционально действующий двучелюстной аппарат, предназначенный для лечения дистального прикуса. Он представляет собой базисные пластинки для верхней и нижней челюстей, которые соединены между собой в один блок пластмассой по линии окклюзии в положении конструктивного прикуса.Принцип метода лечения активатором заключается в фиксации перемещенной нижней челюсти в выдвинутом положении и стимулировании ее роста, особенно в области суставных головок; в создании условии для задерживания роста верхней челюсти; в нормализации функции жевательных и мимических мышц; изменении положения зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях с помощью множественных наклонных плоскостей, винта или пружины Коффина и вестибулярной дуги для верхних резцов. Введение функционально направляющих и механически действующих элементов позволяет причислять эту конструкцию к аппаратам сочетанного действия. А  ктиваторы. Функционально действующие ортодонтические аппараты. Одновременно воздействуют на обе челюсти (рис. 48). Различают моноблоковые и каркасные конструкции. Преимущества каркасных в том, что они не блокируют движения нижней челюсти и обеспечивают больше места в полости рта для языка.Аппарат Гуляевой (рис. 49). В конструкцию аппарата входят коронки или кольца на первые постоянные моляры верхней челюсти, к которым с вестибулярной поверхности горизонтально припаяны втулки. В них вставляется вестибулярная дуга, к которой через перекидные кламмера припаяна металлическая штампованная наклонная плоскость, располагающаяся во фронтальном участке верхнего зубного ряда. На вестибулярной дуге имеются крючки. Между ними и втулками накладывается эластическая лигатура (по аналогии со скользящей дугой Энгля). П  о принципу действия это аппарат комбинированного действия, по способу и месту действия – одночелюстной, межчелюстного действия, по виду опоры – стационарный, по месту расположения – внутриротовой, назубной, по способу фиксации – комбинированный, по виду конструкции – дуговой.Аппарат позволяет перемещать нижние фронтальные зубы – вестибулярно, верхние фронтальные зубы – орально, тем самым сокращая верхний зубной ряд, нижнюю челюсть мезиально (кпереди). Может использоваться для лечения прогнатического прикуса. При необходимости расширить зубной ряд, дугу активируют шире зубного ряда и в сжатом виде вставляют во втулки. А  ппарат Хургиной (рис. 50). Прототипом аппарата является накусочная пластинка Катца. Аппарат представляет собой съемный пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с пластиночным базисом и наклонной плоскостью во фронтальном участке, удерживающими кламмерами на 16 и 26, расширяющим винтом и перекидными кламмерами, переброшенными через режущие края верхних резцов. Это аппарат комбинированного действия, по способу и месту действия – одночелюстной, межчелюстного действия, по виду опоры – реципрокный, по месту расположения – внутриротовой, зубонадесневой, по способу фиксации – съемный, по виду конструкции – пластиночный, по назначению – лечебный. Аппарат позволяет расширять верхний зубной ряд, перемещать нижние фронтальные зубы – вестибулярно, верхние фронтальные зубы – орально, то есть сокращать верхний зубной ряд, нижнюю челюсть мезиально (кпереди). Аппарат показан для лечения прогнатического прикуса, сочетающегося с протрузией верхних фронтальных зубов, сужением верхнего зубного ряда, глубоким прикусом. Регуляторы функции Френкеля. Френкель предложил метод лечения аномалий прикуса, суть которого заключается в устранении давления губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, в нормализации смыкания губ, положения языка, их функций и взаимоотношений. Для достижения этой цели автор скелетировал вестибулярную пластинку. Введение в конструкцию жесткого металлического каркаса позволило повысить его прочность, значительно уменьшить поверхность щитов из пластмассы, облегчить аппарат, сделать его открытым во фронтальном участке для обеспечения глотания и речи. Аппарат был назван регулятором функций. Это функционально действующий двучелюстной вестибулярный съемный каркасный аппарат. Благодаря такой конструкции регулятор функций имеет учебно-тренировочное назначение и оказывает физиотерапевтическое воздействие на ткани полости рта. Давление околоротовых и внутриротовых мышц передается через регулятор функций на зубные ряды и альвеолярный отросток челюстей, что способствует исправлению прикуса в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях. Регулятор функции Френкеля I типа Применяют для устранения аномалий положения фронтальных зубов или дистального прикуса, сочетающегося с сужением зубных рядов и с протрузией верхних фронтальных зубов. Регулятор функции всегда предполагает создание условий в полости рта для устремления зубов и зубных рядов в положение конструктивного прикуса. В своем строении имеет лингвальную и небную дуги, верхне- и нижнегубные пелоты, скобу для соединения нижнегубных пелотов, боковые щиты. Существует несколько разновидностей регулятора функции Френкеля I типа (рис. 51). F  R-Ia применяют для лечения нейтрального прикуса с глубоким фронтальным перекрытием, протрузией верхних фронтальных зубов и ретрузией зубоальвеолярной дуги во фронтальном участке нижней челюсти. Кроме того, этот аппарат применяют для лечения дистального прикуса в тех случаях, когда сагиттальная щель между резцами не превышает 5 мм и несоответствие в смыкании боковых зубов не более половины ширины коронки премоляра.FR-Ib применяют для лечения дистального прикуса с протрузией верхних фронтальных зубов средней степени выраженности, то есть при наличии сагиттальной щели не больше 7 мм и несоответствии в соотношении боковых зубов, равном половине ширины коронки премоляра. При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть выдвигают до краевого смыкания резцов. Вместо лингвальной дуги делают лингвальный пластмассовый щит, который располагают в подъязычной области от второго до второго премоляров и укрепляют с помощью проволочных деталей к боковым щитам. Лингвальный щит не должен касаться зубов. В нем укрепляют две протрагирующие пружины, которые в случае необходимости активируют для вестибулярного отклонения нижних резцов. В этих случаях нижняя челюсть ориентируется в положение конструктивного прикуса с помощью лингвального щита. FR-Ic применяют для лечения дистального прикуса с резкой протрузией верхних фронтальных зубов значительным несоответствием в соотношении боковых зубов. FR-Ic соответствует по конструкции FR-Ib, но имеет два винта, расположенных в боковых щитах. Нижний сегмент, в котором закреплены губные пелоты, лингвальный, направляющий щит и концы двух винтов выпиливают секторально. При раскручивании винтов он перемещается вперед, что позволяет постепенно выдвинуть нижнюю челюсть, предотвратить чрезмерное напряжение мышц челюстно-лицевой области и способствовать более быстрому освоению больным регулятора функций. Верхний сегмент двигается назад, что способствует дистальному перемещению верхних зубов. Р  егулятор функции Френкеля II типа (FR-II) применяется для лечения дистального прикуса, сочетающегося с ретрузией верхних резцов (рис. 52). От регулятора I типа он отличается тем, что к нему добавляют небную дугу для протрузии верхних фронтальных зубов и изменяют форму петель на клыки, так как одновременное проведение концов небной дуги и петель между клыками и премолярами связано с техническими затруднениями.Изготавливать регулятор функции лучше из прозрачной пластмассы, тогда его коррекция значительно облегчается. Регулятор функции Френкеля III типа (FR-III) применяется для лечения прогении (рис. 53). Он устраняет тормозящее влияние мягких тканей, окружающих зубные ряды, на рост и развитие верхней челюсти. Его конструктивное отличие от регуляторов других типов состоит в следующем: губные пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу готовят для нижних фронтальных зубов, небную дугу для протрузии верхних передних зубов, окклюзионные накладки на боковые зубы – для разобщения прикуса и задержки роста нижней челюсти. Р  егулятор функции Френкеля IV типа (FR- IV) применяется для лечения аномалий прикуса, сочетающихся с открытым прикусом (рис. 54, а). О  н устраняет тормозящее влияние мягких тканей, окружающих зубные ряды, на рост и развитие нижней челюсти. Его конструктивное отличие от регуляторов других типов состоит в следующем: губные пелоты располагают в области нижней губы, вестибулярную дугу готовят для верхних фронтальных зубов, небную дугу для ретрузии верхних передних зубов, особо следует отметить металлические окклюзионные накладки в боковых участках зубного ряда не только для разобщения прикуса, но и для денто-альвеолярного укорочения (рис. 54,б).Аппарат Брюкля (рис. 55). Это съемный пластиночный аппарат на нижнюю челюсть, с пластмассовым базисом, удерживающими кламмерами на 36 и 46 зубах, вестибулярной дугой и пластмассовой наклонной плоскостью во фронтальном отделе. Конструктивной особенностью базиса аппарата Брюкля является то, что в боковом участке он плотно прилегает к шейкам зубов, а во фронтальном участке расположен на некотором расстоянии от язычных поверхностей нижних резцов. С  огласно классификации Ф.Я. Хорошилкиной это аппарат комбинированного действия, по способу и месту действия – одночелюстной, межчелюстного действия, по виду опоры – стационарный, по месту расположения – внутриротовой, зубонадесневой, по способу фиксации – съемный, по виду конструкции – пластиночный, по назначению – лечебный.Аппарат позволяет перемещать нижнюю челюсть дистально (кзади), нижние фронтальные зубы – орально, верхние фронтальные зубы – вестибулярно, тем самым может использоваться для лечения прогенического прикуса. 5.7. Ретенционные аппараты. Р  етенционные (удерживающие) ортодонтические аппараты предназначаются для удержания достигнутого лечебного эффекта до момента полной морфологической и функциональной перестройки, что является профилактикой рецидивов. Необходимость их применения связана с тем, что гистологические процессы восстановления инфинитивной костной ткани протекают гораздо медленнее, чем морфологическая и функциональная перестройка, которая достигнута в процессе активного периода ортодонтического лечения. Ретенционные аппараты должны удерживать зуб или челюсть в новом положении, минимально ограничивать основные функции полости рта, быть максимально эстетичными, не оказывать силового воздействия на зубочелюстную систему. Выбор конструкции ретенционного аппарата зависит от дисциплинированности ребенка, наблюдения родителями за ребенком и эстетических показаний. Ретенционные аппараты бывают съемными и несъемными. Съемными ретенционными аппаратами являются съемные пластиночные аппараты на верхнюю или нижнюю челюсть с пластмассовым базисом с кламмерами или без них. При необходимости в конструкцию ретенционного аппарата добавляют вестибулярные дуги (рис. 56, а). Хорошие результаты так же дают назубные каппы из биопласта. Несъемные ретенционные аппараты (рис.56, в) представляют собой спаянные кольца, коронки или кольца с припаянными касательными балками. В некоторых случаях применяют промышленно изготовленные ретейнеры (рис. 56,б). В качестве ретенционных аппаратов могут использоваться лечебные пластиночные аппараты в неактивном состоянии. Так, М.А. Нападов (1968 г.) рекомендует оставить в полости рта ортодонтические аппараты в качестве ретенционных без дальнейшей активации после завершения активного периода ортодонтического лечения. После лечения аномалий прикуса с межчелюстной резиновой тягой врачи часто применяют лечебный аппарат в качестве ретенционного, продлевая срок пользования им и ослабевая резиновую тягу. Однако не следует использовать в качестве ретенционного аппарата несъемную каппу. Длительное пользование ею способствует возникновению кариеса зубов, формированию новых аномалий окклюзии. Не рекомендовано использование в качестве ретенционного аппарата дугу Энгля и другие дуговые лечебные аппараты, которые ограничивают подвижность отдельных зубов, ухудшают гигиеническое состояние полости рта (неудовлетворительное очищение межзубных промежутков). Л.С. Персин (1998 г.) рекомендует применять новый подковообразный ретейнер OSAMU, который покрывает только зубную дугу и часть слизистой оболочки в апикальной области, разработанный доктором Осаму Йошии. Ретейнер изготавливают путем прессования под давлением двух прозрачных пластин высокого качества: мягкого биопласта (покрывающего зубы вплоть до альвеол) и жестко-эластичного импрелона "S" (в области жевательных поверхностей). По данным Г.Б. Оспановой, Е.В. Хазиной и др. (1997 г.) рекомендованы следующие схемы ношения ретенционного аппарата: первые 3-6 месяцев – 24 часа в сутки, последующие 6 месяцев через ночь и затем 1 раз в неделю. По мнению авторов ортодонту следует наблюдать пациента в течение 4 лет для предупреждения рецидивов. В качестве ретенционных аппаратов авторы используют эластомерные каппы, литые шинирующие бюгели, ретейнеры, адгезионные литые конструкции, брекет – системы с финишными дугами, композитные армированные ретенционные аппараты (Fiber Speint, Ribbond, стандартный лингвальный многозвеньевой и проволочный витой). 5.8. Выбор конструкции ортодонтического аппарата в зависимости от возраста пациента. Целью ортодонтического лечения является не только исправление положения отдельных зубов или соотношения зубных рядов, но и предупреждения «стойких коррелятивных морфологических и функциональных преобразований, имеющих в основе условно - рефлекторный характер, что, естественно, наиболее достижимо и эффективно при раннем вмешательстве» (В.Ю. Курляндский). Вопрос о возрастных показаниях к ортодонтическому лечению является основным, так как правильный ответ на него имеет большое значение. В связи с этим представляют интерес высказывания по данному вопросу отечественных и зарубежных авторов.Чем раньше устраняются дефекты зубов и зубных рядов, исправляется прикус, нормализуется положение языка и губ и функции полости рта, жевательной и мимической мускулатуры, тем легче и быстрее достигаются положительные результаты лечения в детском возрасте. По данным Ю. Б. Гинзбурга структура альвеолярного отростка в процессе роста изменяется под влиянием функции жевания. До прорезывания временных зубов альвеолярная кость имеет грубоволокнистое строение; при наличии временных зубов она становится пластинчатой, во время смены зубов в ней появляются системы остеонов; около 20-летнего возраста процесс костеобразования заканчиваются. Таким образом, ортодонтическое лечение целесообразно в тот период, когда структура кости менее сложная и легко поддается оказываемому на нее воздействию. По мнению Б. Н. Бынина, самым благоприятным для ортодонтического лечения является период сменного прикуса. Аномалии временного прикуса автор не считал возможным исправлять при помощи ортодонтической аппаратуры. Б. Н. Бынин подчеркивает недопустимость пользования в таком раннем периоде какой бы то ни было механической аппаратурой, а тем более упругой дугой. Angle полагал, что возраст 4 – 6 лет является благоприятным для лечения аномалий, так как лицевой скелет подвергается изменениям еще при временном прикусе и лечение в этом возрасте подготовляет почву для развития правильного постоянного прикуса. По мнению Я.С. Хургиной, в период временного прикуса вмешательство ортодонта должно ограничиться миотерапией, дезориентацией прикуса путем стачивания бугров, а иногда только наблюдением. Во временном прикусе лечение с помощью механически действующей аппаратуры автор считает противопоказанным, а применение другой аппаратуры – безрезультатным ввиду того, что зачатки постоянных зубов, передвинутые в результате лечения вместе со временными зубами, через определенный промежуток времени (после выпадения временных зубов) возвращаются в исходное положение и этим обусловливается рецидив деформаций в период сменного прикуса. И.Л. Злотник высказался как сторонник раннего устранения аномалий. Он указывает, что количество рецидивов в ортодонтической клинике резко уменьшилось, чему содействовало совершенствование методов терапии и в неменьшей степени омоложение возрастного состава больных. Автор рекомендует начинать лечение детей в возрасте 4 – 7 лет. При лечении прогении во временном прикусе автор советует устранять вредные привычки, сошлифовывать бугры временных клыков, применять разобщающие зубные ряды коронки, подбородочную пращу, миогимнастику. А.Я.Катц при прогении временного прикуса рекомендует стачивать бугры клыков, а иногда и режущие края нижних (временных) резцов, чтобы освободить нижнюю челюсть от вынужденного прогенического состояния. При сменном прикусе автор считает показанным укрепление на боковых зубах разобщающих прикус коронок. При наклоне верхних зубов внутрь или нижних наружу А.Я. Катц предлагает применять направляющие коронки на верхних центральных резцах с отростками для боковых резцов. Автор считает возможным пользование направляющими коронками с наклонной плоскостью и во временном прикусе. По его мнению, противопоказанием к такому лечению в этот период является лишь значительная подвижность временных резцов. Для лечения всех разновидностей прогении во временном прикусе Е.Д. Лалетина применяла направляющие коронки Катца. Отдаленные результаты давностью до 5 лет и до 20 лет показали стойкий положительный эффект. На основании этих наблюдений автор пришла к выводу, что исправление ложной прогении в период временного прикуса содействует правильному развитию постоянного прикуса. М.М. Хотимская считает нецелесообразным назначение в период временного прикуса функционально-направляющей аппаратуры – направляющих коронок Катца и каппы с наклонной плоскостью, применение которых должно рассматриваться как мероприятие лечебного порядка, между тем, по мнению автора, в раннем детском возрасте возможна саморегуляция неправильного прикуса. А.И. Бетельман высказывается за то, чтобы начинать лечение детей с аномалиями прикуса в возрасте 4-7 лет. Собственные исследования подтверждают пользу и эффективность раннего исправления аномалий прикуса. В.Ю. Курляндский констатировал, что вопрос о возрасте, наиболее подходящем для ортодонтического лечения не решен окончательно и останется актуальным длительный период времени. Автор считал, что к лечению следует приступать вскоре после выявления зубочелюстной аномалии, вне зависимости от возраста. Для исправления временного прикуса автор рекомендует устранение вредных привычек, сошлифовывание бугров зубов, препятствующих правильному смыканию зубных рядов, лечение носоглотки, разобщение прикуса, наложение внеоральных повязок, задерживающих рост челюстных костей и миогимнастику. Точка зрения на необходимость раннего лечения детей в период временного прикуса находит большое количество сторонников. Среди зарубежных авторов нет по данному вопросу единого мнения. Некоторые авторы (Anderson, Beker, e.a.) рекомендуют ортодонтическое лечение детей младшего возраста с временным прикусом, другие (Altmann, Nord, e. a.) предпочитают приступать к лечению в период смены зубов. Korkhaus, Neumann, Oppengeim, Beichenbach и др. предлагают дифференцированный подход, а именно, большинство авторов рекомендуют лечить рано (в период временного прикуса) истинную прогению, перекрестный прикус и более поздно – в 8-10 и даже 11 лет – прогнатию и глубокий прикус. Higley и Skaloud придают большое значение миотерапии (специальной гимнастике), основоположником которой следует считать Rodgers (1917). Авторы подчеркивают значение правильной функции мышц для развития органов зубочелюстной системы. Профилактике в младенческом и раннем детском возрасте придается огромное значение. Лечение регулятором функций наиболее эффективно в конечном периоде временного прикуса, начальном периоде сменного, так как в эти периоды наблюдается усиление роста челюстей. Нормализация функций зубочелюстной системы, дыхания и кровообращения ускоряет ортодонтическое лечение. Наилучшие результаты лечения регуляторами функций наблюдаются в возрасте 6 - 8 лет. Лечение этим аппаратом дистального прикуса не показано в период физиологического рассасывания корней временных клыков и их смены. Регуляторы функций опираются на клыки, что обеспечивает устойчивость аппарата и дистальное перемещение этих зубов. Повышенное давление на временные клыки лишь ускоряет их расшатывание и выпадение. В таких случаях лучше применять другие конструкции ортодонтических аппаратов. Лечение желательно начинать до прорезывания вторых постоянных моляров и использовать усиление роста челюстей в антериальном направлении в этот период. Применение регуляторов функций показано до 14 - 15 лет. Однако в ряде случаев он дает положительные результаты и в более старшем возрасте, что зависит от окончательных сроков оссификации скелета. В зависимости от периода формирования прикуса избираются соответствующие конструкции регуляторов функций. В периодах временного и начала сменного прикуса применяются специальные регуляторы (для раннего лечения) с проволочными деталями, опирающимися на окклюзионную поверхность временных моляров. Эти детали предотвращают опрокидывание регулятора и поддерживают требующееся разобщение прикуса. При разговоре, глотании, мимике аппарат способствует гимнастике мышц околоротовой области. Большое значение имеют логопедические упражнения – громкое произношение звуков, когда ребенок вынужден смыкать губы и, следовательно, охватывать нижней губой пелоты аппарата. При лечении детей более старшего возраста и подростков с резко выраженными зубочелюстными аномалиями показано предварительное удаление отдельных зубов. Чаще других зубов удаляют первые премоляры или разрушенные кариесом первые постоянные моляры. После исправления прикуса регулятором функций ретенционный аппарат не требуется. Регулятором можно пользоваться и в дальнейшем, постепенно уменьшая время, что обеспечивает устойчивость результатов лечения. При правильном техническом изготовлении регулятора после сравнительно короткого срока его освоения (в течение 1 - 11/2 месяцев) улучшается выражение лица. Анализ боковых телерентгенограмм головы показал, что посредством регулятора можно обеспечить рост челюстей, перемещение зубов, изменение высоты прикуса. Рецидивы аномалий наблюдаются в тех случаях, когда в процессе лечения не было достигнуто смыкания губ или не была устранена вредная привычка. Нормализация функций губ, щек и языка является предпосылкой к устойчивости результатов лечения. Контрольные вопросы:
Ситуационные задачи: 1. Ребенок 8 лет. Нижние резцы полностью перекрываются верхними. Боковые зубы смыкаются нормально. Назовите аппарат:
2. Назовите аппарат комбинированного действия:
3. Какой аппарат может смещать нижнюю челюсть вперед?
4. Назовите действующие элементы ортодонтического аппарата:
5. Назовите фиксирующие элементы ортодонтического аппарата:
6. Назовите вспомогательные элементы ортодонтического аппарата:
7. Назовите ортодонтический аппарат для лечения прогнатии:
8. Какой аппарат позволяет укоротить зубной ряд?
9. Назовите аппарат для укорочения зубного ряда в период раннего сменного прикуса
10. Назовите аппарат для дистализации постоянных моляров
|