Ортодонтия- кафедральный учебник. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета и врачейинтернов Под редакцией
 Скачать 41.29 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 7. АНОМАЛИИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ. 7.1. Аномалии количества зубов. Среди аномалий количества зубов принято выделять: адентию (гиподентию); гипердентию или сверхкомплектные зубы. Адентия. Врожденное отсутствие одного или нескольких зубов принято называть гиподентией или адентией. Среди причин, вызывающих данную зубочелюстную аномалию отмечают инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез, нома). Отдельные исследователи, уменьшенное количество зубов, расценивают как редукцию зубочелюстной системы у современного человека и ее приспособление к новым функциональным потребностям. Большинство авторов, уменьшенное количество зубов связывают с нарушениями закладки зачатков или их гибелью в период эмбрионального развития, чему могут способствовать болезни матери, а также состояния парафункции отдельных органов или систем во время беременности. В  настоящее время все большее значение уделяется генетически обусловленной информации, приводящей к пороку развития зачатков зубов. В зависимости от степени тяжести они могут проявляться в виде нарушений формы, размеров, структуры твердых тканей зубов, отсутствием отдельных или групп зубов и полным отсутствием зубом, причем как временных, так и постоянных. Такая адентия, когда отсутствуют зачатки зубов, получила название «истинная адентия». Одним из таких заболеваний является эктодермальная дисплазия (рис. 67). Наибольшие нарушения в зубочелюстно-лицевой области наблюдаются при ангидротической эктодермальной дисплазии (АЭД). Клинически в зубных рядах определяются дефекты зубных рядов различной протяженности, которые могут сочетаться с аномалиями формы зубов. При ортопантомографии обнаруживается, что в беззубых участках верхней челюсти структура костной ткани нарушена (особенно выражено в области бугров), альвеолярный отросток недоразвит или отсутствует. Вертикальные размеры тела нижней челюсти резко уменьшены в связи с недоразвитием альвеолярного отростка. Лечение таких больных, как правило, протетическое. Выбор конструкции протеза зависит от возраста пациента и вида аномалии. В детской практике используют несъемные мостовидные протезы только с односторонним укреплением или раздвижные в период позднего сменного и постоянного прикуса. В период раннего сменного и временного прикуса рекомендуют применять съемные пластиночные аппараты или аппараты протезы, имеющие свои конструктивные особенности. Гипердонтия или сверхкомплектные зубы. Процесс возникновения сверхкомплектных зубов (СКЗ) до сих пор не ясен. Одни авторы выдвигают гипотезу атавизма. Другие - придерживаются гипотезы расщепления зубного зачаток. Третьи - рассматривают появление сверхкомплектных зубов под влиянием одного и другого факторов. Сторонники гипотезы атавизма объясняют происхождение сверхкомплектных зубов как появление органа, исчезнувшего в процессе эволюции, то есть рассматривают проявление сверхкомплектных зубов как возврат к первоначальному числу, когда предки человека имели шесть резцов. Вот почему сверхкомплектные зубы чаще встречаются во фронтальном участке челюстей. Следует отметить, что гипотеза атавизма способна объяснить лишь возникновение сверхкомплектных зубов, близких к резцам и клыкам, но не может объяснить, почему иногда развиваются сверхкомплектные премоляры и моляры. Сторонники гипотезы расщепления зубного зачатка объясняют наличие сверхкомплектных зубов чрезмерной производительностью зубной пластинки в эмбриональном периоде. Э  та гипотеза может объяснить появление сверхкомплектных зубов в различных участках зубочелюстного аппарата, однако, она не может объяснить факта существования у одних и тех же особей одновременно гипо - и гиперодонтии. Подтверждением данной гипотезы может служить и такой факт как макродонтия. Некоторые авторы, считают, что явление макродонтии имеет сходные этиологические факторы со сверхкомплектными зубами, а именно гиперпродукцию зубной пластинки в эмбриональном периоде. Поэтому дублированными могут быть не только отдельные зубы, но и полностью зубной ряд (рис. 68). Ряд авторов считают, что сверхкомплектные зубы это генетически обусловленная аномалия и указывают как на доминантный, так и рецессивный тип ее наследования. А  натомическая форма сверхкомплектных зубов бывает различной - в большинстве случаев конусовидная, овальная, многогранная. Очень редко сверхкомплектные зубы имеют правильную анатомическую форму (рис. 69).Различают 6 основных групп сверхкомплектных зубов в зависимости от формы коронок: шиповидные, бугорчатые, долотовидные, шишковидные, сросшиеся и расщепленные. Сросшиеся зубы могут иметь четыре типа слияния комплектных и сверхкомплектных зубов с учетом его характера и протяженности (рис. 70). П  ервый тип – напластовывание или наращение сверхкомплектной части в виде дополнительных бугорков. Второй тип – слияние только коронковой части зубов. Третий тип – слияние только корневой части зубов. Четвертый тип – слияние зубов на всем протяжении. Имеются указания на расположение в дентине зубов эмали с заключенной в ней полостью. Это образование можно принять за эмалевую часть другого зуба, то есть «зуб в зубе». Оно возникает в дентине из одного и того же эмалевого органа, что и эмаль. Установлено, что сверхкомплектные зубы, остановившиеся в своем развитии на уровне коронки зуба, очень медленно приближаются к гребню альвеолярного отростка и чаще остаются в состоянии ретенции. Сверхкомплектные зубы с несформированным корнем, имеющим широкое верхушечное отверстие с развернутыми краями, обладают большой потенцией к прорезыванию, интенсивность его зависит от степени сформированности корня. Прорезывание таких зубов трудно прогнозировать, но они довольно активно реагируют на раздражение альвеолярного отростка и, в случае наличия периодонта, ожидается их прорезывание. У сверхкомплектных зубов с хорошо развитым корнем и сформированным периодонтом прорезывание идет очень интенсивно. В последние годы распространенность сверхкомплектных зубов имеет выраженную тенденцию к росту. В Киевской, Черниговской и Харьковской областях к 2002 году распространенность сверхкомплектных зубов выросла в 2 раза по сравнению с 1986 годом. Это явление связывается с изменившимися условиями внешней среды, в том числе возросшим уровнем ионизирующего излучения. Большинство исследователей, занимающихся данной проблемой, отмечают, что сверхкомплектные зубы создают неблагоприятные условия для развития зубочелюстной системы и являются причиной возникновения различных ее аномалий. Почти в 98 % случаев сверхкомплектные зубы вызывают отклонения в полноценности развития и функции органов полости рта. С  реди всех нарушений, обусловленных сверхкомплектными зубами, в 84 % случаев они вызывают формирование аномалий зубочелюстной системы. В остальных 16 % случаев - воспалительно-дистрофические изменения в окружающих тканях. Это проявляется хроническими гингивитами в области сверхкомплектных зубов, изменениями в периодонте комплектных зубов, выражающиеся в равномерном или неравномерном ее расширении. Сверхкомплектные зубы могут способствовать развитию аномалий положения отдельных зубов, различных деформаций зубной дуги и прикуса в целом, а также нарушать процесс прорезывания постоянных зубов. При прорезывании сверхкомплектных зубов в зубном ряду возникает дефицит места для постоянных комплектных зубов, в результате чего они изменяют свой наклон, а зубная дуга деформируется. Сверхкомплектные зубы являются причиной возникновения диастемы (рис. 71). Прорезываясь в зубной ряд, сверхкомплектные зубы вызывают дистальное, медиальное, небное, вестибулярное положение комплектных зубов. Сверхкомплектный зуб может прорезываться вне зубной дуги. В случаях их расположения с небной или язычной стороны за постоянными зубами, смещение последних происходит кпереди и в сторону. Если сверхкомплектные зубы прорезываются впереди постоянных зубов, то последние оказываются смещенными орально. В случаях, когда сверхкомплектные зубы оказывают давление на постоянные, то наблюдается поворот последних вокруг оси. Из-за наличия сверхкомплектных зубов во фронтальном участке задерживаются в челюсти постоянные зубы. Особенно опасна стойкая ретенция постоянных резцов при наличии ретенированных сверхкомплектных зубов. Корень постоянного зуба завершает свой рост и формирование, а зуб теряет тенденцию к прорезыванию. Наиболее оптимальным для лечения аномалий зубочелюстной системы, обусловленных сверхкомплектными зубами является аппаратурно-хирургический метод. При этом сроки лечения больных при наличии сверхкомплектных зубов зависят от степени тяжести аномалии, возраста пациента, но в среднем оказываются выше, чем при лечении аналогичных аномалий, не отягощенных сверхкомплектными зубами. В исследованиях, посвященных врачебной тактики относительно сверхкомплектных зубов существуют противоречивые сведения. Большинство специалистов считают, что их необходимо удалять. Раннее удаление сверхкомплектных зубов способствует саморегуляции положения постоянных зубов и обычно не требует дальнейшего ортодонтического лечения. Саморегуляция наступает в течение 3 – 4 месяцев, в основном, в тех случаях, когда сверхкомплектные зубы были выявлены и удалены в период развития аномалий. Если же ко времени удаления сверхкомплектные зубы вызвали значительные изменения в положении постоянных зубов, то необходимо проводить активное ортодонтическое лечение. Наиболее часто сверхкомплектные зубы являются причиной ретенции постоянных зубов. Особенно опасна ретенция постоянных зубов со сформированным корнем, когда зубы теряют потенцию к прорезыванию. Значительные трудности возникают при лечении ретенции комплектных зубов, сочетающейся с ретенцией сверхкомплектных зубов. В этом случае удаляют сверхкомплектные зубы и коронку ретенированного зуба обнажают до шейки (под местным обезболиванием). После хирургического вмешательства начинают ортодонтическое лечение, а именно, наложение коронки или каппы на ретенированный зуб и антагонист с межчелюстной резиновой тяги между ними. В случае стойкой ретенции постоянных зубов, обусловленной наличием ретенированных сверхкомплектные зубы, предлагается их удалять, как причину аномалии. Сверхкомплектные зубы, не вызывающие аномалий зубочелюстной системы, подлежат удалению без последующего ортодонтического лечения. Сверхкомплектные зубы, вызывающие различные изменения в челюстях и зубных рядах, подлежат удалению с последующим ортодонтическим лечением. Сверхкомплектные зубы, которые обусловили ретенцию комплектных зубов, подлежат удалению с последующим применением замещающих протезов или стимулирующих пластинок, сочетающихся с ортодонтическим лечением и хирургическим вмешательством. Все ретенированные сверхкомплектные зубы подлежат удалению. Удаление сверхкомплектных зубов, которые прорезываются в сторону зубного ряда и не вызывают изменений в костях и деформации челюстей, может быть отсрочено до полного или частичного их прорезывания во избежание травм зачатков зубов и альвеолярных отростков челюстей. При этом необходим строгий врачебный контроль за развитием ретенированных сверхкомплектных зубов, особенно когда они располагаются глубоко в челюстях и имеют неправильное направление роста. В этих случаях с целью профилактики аномалий зубочелюстной системы необходимы раннее выявление и удаление сверхкомплектных зубов. Однако другие исследователи считают, что к сверхкомплектному зубу нельзя относиться как к абсолютному показанию к удалению. В случае аномалий положения зубов, обусловленных наличием ретенированных сверхкомплектных зубов, предлагается стимулировать их прорезывание. Прорезавшиеся в зубной ряд сверхкомплектные зубы с неправильной анатомической формой удалять, а сверхкомплектные зубы, имеющие правильную анатомическую форму, сформированный корень и периодонт сохранять с последующим перемещением на место удаленных неполноценных (кариес и его осложнения) комплектных зубов. Кроме того, предлагается удалять прорезавшиеся в зубной ряд сверхкомплектные зубы, имеющие неправильную форму и поверхностно расположенные ретенированные сверхкомплектные зубы. 7.2. Аномалии величины, формы и структуры твердых тканей зубов. Различные вариации величины и формы коронок зубов, не приводящие к визуально определяемым эстетическим недостаткам, не имеют значения в ортодонтии. Выявляемые несущественные признаки отклонения от нормы являются особенностью развития зубочелюстной системы данного индивидуума или наследуемым признаком формы и размера зубов. C точки зрения ортодонтии определенный интерес представляют такие аномалийные формы коронок зубов, которые не укладываются в анатомически нормальные вариации. Гигантские зубы. Этиология аномалии величины зубов приводящая к так называемым гигантским зубам не выяснена. Эту аномалию ряд авторов рассматривают как незавершенный процесс формирования сверхкомплектных зубов. В таких зубах нередко отмечаются признаки слияния фолликулов двух зубов (или неполного разделения двух зубов – «зубы-близнецы»). И  з наблюдения большинства авторов отмечается, что чрезмерных размеров могут быть зубы любой групповой принадлежности, но наиболее часто гигантских размеров встречаются центральные резцы. Как правило, размер таких зубов в полтора раза больше средне нормального размера данного зуба. Гигантские зубы привлекают внимание ортодонтов с той точки зрения, что они, помимо эстетических нарушений, с которыми обращаются пациенты, как правило, являются причиной аномалий развития зубных рядов и прикуса. Нередко положение и форма слившихся зубов приводит к блокированию плавных движений нижней челюсти, что может явиться причиной заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Н  арушение формирования зубных рядов и прикуса при гигантских размерах зубов заключается в том, что чрезмерно большие зубы занимают место в зубном ряду значительно больше, чем это необходимо в норме, следовательно, остальным зубам, а иногда и самому гигантскому зубу места не достаточно.Шипообразные зубы (Рис. 72). Такая аномалия формы зубов встречается в виде рудиментарных верхних боковых резцов, реже центральных резцов. Частичное отсутствие зубов и их зачатков у детей является следствием нарушений развития органов эктодермального генеза (эктодермальная дисплазия). Такая врожденная патология приводит к различным по степени тяжести нарушениям развития и роста зубов, вследствие чего возможны самые разнообразные нарушения их формы. Шипообразные зубы обнаруживаются при расщелине неба, когда боковой резец расщеплен на два шипообразных зуба. Нарушение формирования зубного ряда при этом виде аномалии выражается в наличии промежутков между зубами, так как по своей величине такие зубы меньше нормальных. У  родливые зубы (рис. 73). Речь идет о зубах явно неправильной - аномалийной формы и величины. Образование уродливости связано с нарушением развития этих зубов. Аномалийные формы зубов приводят к эстетическим нарушениям, формированию анатомически неправильной формы зубных рядов, а в отдельных случаях, когда зубы – антагонисты устанавливаются в неправильном соотношении в силу значительного нарушения их анатомической формы, происходят различной степени тяжести нарушения прикуса в целом.  Зубы Гетчинсона, Фурнье. Гетчинсон описал особую форму центральных резцов с полулунной вырезкой режущего края, как признак врожденного сифилиса. Одно время этот взгляд оспаривался (рис. 74). Сам Гетчинсон признает этот признак при наличии, по крайней мере, еще двух признаков из триады – это паренхиматозный кератит и глухота. Фурнье указал, что для врожденного сифилиса характерна не полулунная вырезка режущего края центрального резца, а отверткообразная форма. Такой зуб носит название зуба Фурнье (рис. 75, а). Зубы Пфлюгера – первые моляры, коронки которых напоминают нераспутвшийся бутон или почку (рис. 75, б). К этой группе аномалий в основном следует отнести нарушение минерализации твердых тканей зуба, называемые гипоплазиями. Внешне эти дефекты развития выражаются в виде ямок и горизонтальных бороздок на поверхности коронок, имеющие измененный цвет в отличии остальной поверхности зуба. Нередко гипоплазии располагаются непосредственно на режущем крае или жевательных буграх зубов.Основной способ лечения – это восстановление нормальной анатомической формы и размеров этих зубов искусственными коронками или композиционными материалами различного способа отверждения. 7.3. Аномалии прорезывания зубов. 7.3.1. Физиологическое прорезывание временных и постоянных зубов. Под процессом прорезывания зубов понимают сложный процесс их вертикального перемещения от места закладки и развития внутри челюстных костей до прорезывания коронки в зубном ряду. Процесс прорезывания зубов начинается к моменту окончательного формирования коронки зуба и сопровождается дальнейшим его развитием, ростом и развитием челюстных костей. К основным изменениям, протекающим в тканях, окружающих зуб по ходу его прорезывания относятся (В.Л. Быков, 1998 г.): развитие корня зуба; развитие периодонта; перестройка альвеолярной кости; изменения тканей, покрывающих зуб (рис. 76). Развитие корня зуба связано с врастанием в мезенхиму зубного сосочка эпителиального корневого влагалища Гертвига. Его клетки определяют продукцию и развитие одонтобластов, вырабатывающих дентин корня. С редукцией гертвиговского влагалища клетки зубного мешочка подвергаются дифференцировке и продуцируют цемент поверх дентина корня. Р  азвитие периодонта выражается в росте его волокон, как со стороны цемента корня, так и со стороны альвеолы. Эти процессы становятся интенсивнее непосредственно перед прорезыванием зуба.Перестройка альвеолярной кости сопровождается сложными процессами остеоаппозиции и остеорезорбции. Интенсивность перестройки альвеолярной кости разнообразна и зависит от многих факторов в том числе: локализации, групповой принадлежности зубов. При формировании корня зуба он достигает дна костной альвеолы и вызывает ее резорбцию в зоне сдавления. При этом в корне в месте контакта с альвеолой продолжаются интенсивные процессы костеобразования. В многокорневых зубах отложение кости наиболее интенсивно происходит в области формирующейся межкорневой перегородки. В однокорневых зубах зоной усиленного отложения костной ткани является дно лунки с язычной поверхности. Резорбция костной ткани по ходу прорезывания зуба обеспечивает локальное снижение прочностных свойств кости и ослабляет ее сопротивление. Изменение тканей, покрывающих прорезывающийся зуб. При приближении зуба к слизистой оболочке полости рта происходят регрессивные изменения в соединительной ткани, отделяющей зуб от эпителия слизистой оболочки, этому способствует редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий коронку зуба (рис. 76, 1). Приближаясь к эпителию, выстилающему полость рта, редуцированный эмалевый эпителий сливается с ним (рис. 76, 3). Последний в центральных участках растягивается и прорывается (рис. 76, 4). Через образовавшееся отверстие коронка зуба прорезывается в полость рта (рис. 76, 5). При этом кровотечение отсутствует, так как коронка продвигается через канал, выстланный эпителием. Прорезавшись в зубной ряд, коронка продолжает прорезываться с той же скоростью, пока зуб не установится в правильные окклюзионные соотношения с антагонистами и соседними зубами (рис. 76, 6). Редуцированный эмалевый эпителий остается прикрепленным к эмали в той части, где коронка не прорезалась, он носит название первичного эпителия прикрепления. В дальнейшем он замещается вторичным эпителием прикрепления, который является частью десны. В современной литературе выделяют четыре основные теории, объясняющие механизм прорезывания зубов (В.Л. Быков, 1998 г):
Прорезывание и смена временных зубов постоянными – сложный физиологический процесс. Признаками правильности прорезывания зубов является: последовательность, парность и симметричность. Вначале прорезываются зубы на нижней, затем на верхней челюсти. Прорезывание зубов – показатель правильного развития ребенка, он тесно связан с общим состоянием его здоровья. Следует отметить, что процесс нормального прорезывания зубов индивидуален, поэтому лишь резкие отклонения от естественных принято считать аномалиями. Начало прорезывания зубов временного прикуса относится к второму полугодию 1-го года жизни ребенка (табл. 4). Таблица 4. Средние сроки прорезывания временных зубов
Прорезывание зубов начинается с образования на десне плотных выбуханий, соответствующих будущим коронкам временных зубов. На 6- 8 месяце жизни на поверхности десны появляются режущие края двух центральных резцов: сначала на нижней, затем на верхней челюсти. К одному году в верхнем и нижнем зубном ряду ребенка должно прорезаться по 4 резца, т.е. 8 зубов в полости рта. К 30 месяцам у ребенка сформирован временный прикус. Развитие постоянных зубов в целом напоминает развитие временных зубов. Источником формирования закладок эмалевых органов постоянных зубов служит зубная пластинка. Закладки, которые дадут начало постоянным замещающим зубам (резцы, клыки, премоляры) возникают вследствие усиленной пролиферации клеток зубной пластинки вблизи эмалевых органов временных зубов и ее разрастания в виде замещающей зубной пластинки. Они располагаются с язычной поверхности временных зубов. У постоянных моляров временные предшественники отсутствуют, поэтому их называют дополнительными. Их начальное развитие отличается от развития постоянных замещающих зубов. В  ходе прорезывания постоянных замещающих зубов происходит разрушение и выпадение временных зубов, которое включает и прогрессивную резорбцию корней временных зубов и их альвеол (рис. 77).Вследствие давления постоянного зуба на альвеолу временного зуба начинается дифференцировка остеокластов, которые активно включаются в процессы резорбции костной ткани. Локализация зон физиологической резорбции корней временных зубов различна в зависимости от групповой принадлежности зуба: у однокорневых зубов она располагается в области верхушки зуба с язычной стороны, а у многокорневых зубов - в зоне бифрукации корней. Сроки прорезывания постоянных зубов при правильном развитии ребенка совпадают со временем выпадения временных зубов (табл. 5). Процесс выпадения временного зуба протекает синхронно с процессом прорезывания постоянного зуба. Клинически после выпадения временного зуба обнаруживаются бугры или часть режущего края прорезывающихся постоянных зубов. Прорезывание постоянных зубов начинается с первого постоянного моляра в 6 лет. Затем последовательно в возрасте 6 – 8 лет прорезываются центральные и боковые резцы. В 9 – 10 лет прорезываются первые премоляры, за которыми, чаще всего, следуют клыки (10 – 11 лет) и вторые премоляры (11 – 12 лет). В 12 – 13 лет прорезываются вторые постоянные моляры. Таким образом, к 12 – 13 годам все временные зубы заменяются постоянными. Окончательное формирование корней завершается к 15 годам. У замещающих зубов имеется особая анатомическая структура, способствующая их прорезыванию – проводниковый канал, который содержит проводниковый тяж. Закладка такого постоянного зуба размещается первоначально в общей костной альвеоле с его временным предшественником. В дальнейшем она полностью окружается альвеолярной костью, за исключением небольшого канала, содержащего остатки зубной пластинки и соединительную ткань. Вместе эти структуры способствуют направленному движению постоянного зуба в ходе его прорезывания. Таблица 5. Сроки формирования и прорезывания постоянных зубов.
7.3.2. Нарушение прорезывания зубов. Процессы прорезывания зубов вследствие воздействия внешних и внутренних факторов могут нарушаться. Вследствие данного нарушения возникают аномалии прорезывания зубов. Принято различать такие аномалии прорезывания зубов, как преждевременное и запоздалое прорезывание зубов. Крайней степенью задержки физиологической смены зубов является их ретенция. Как уже упоминалось выше прорезывание зубов процесс индивидуальный и поэтому к аномалиям прорезывания зубов отнесены только крайние отличия от физиологических. К аномалиям прорезывания зубов относится преждевременное прорезывание зубов. Оно может служить проявлением эндокринопатий (гипергонадизма, гипертиреоза), может свидетельствовать о наличии растущей опухоли или опухолеподобного образования в толще челюстных костей. Иногда дети рождаются с прорезавшимися зубами. Такие зубы называются пренатальными. Зубы, которые прорезываются у ребенка в течение первого месяца жизни, называются неонатальными. Гистологически у таких зубов, как правило, обнаруживается дегенерация гертвиговского корневого влагалища, что препятствует формированию и развитию корня зуба. Среди этиологических факторов данной аномалии выделяют эндокринопатии, наследственную предрасположенность, нарушение экологической обстановки (содержание в атмосфере полихлорилбифинила) (D. Kennel, 1998 г.). В связи с этим рекомендуется проводить тщательное обследование ребенка с неонатальными зубами. Подавляющее большинство пренатальных и неонатальных зубов нижние временные центральные резцы (90 – 99 % случаев), в остальных случаях – верхние. Чаще всего они подлежат удалению, если препятствуют нормальному процессу естественного вскармливания новорожденного. Показаниями к удалению таких зубов является их патологическая подвижность, хроническое травмирование губ, языка, возникновение воспалительных процессов в слизистой оболочке полости рта. Удаление неонатальных зубов производится под инфильтрационной анестезией под строгим контролем анестезиолога. Однако, некоторые авторы предлагают выжидательную тактику по отношению к таким зубам, если они не вызывают анатомических и функциональных нарушений. Другие рекомендуют изготавливать колпачковую шину из мягкой пластмассы. Если пренатальные и неонатальные зубы сохраняются в нормальном состоянии в полости рта в течение полу года, то при благополучном общесоматическом статусе прогнозы на будущее оптимистические. Задержка прорезывания зубов является аномалией, если по сравнению со средними сроками года задержка физиологической смены временных зубов постоянными происходит в течение более одного. Этиологическими факторами являются: преждевременное удаление временных зубов, и несвоевременное протезирование дефектов зубных рядов, вторичные деформации зубных рядов, наличие сверхкомплектных зубов, соматические заболевания и явление так же вызывает задержку прорезывания постоянных зубов. Иногда части временных зубов находятся вне путей перемещения зачатков постоянных зубов и могут вследствие этого избегать резорбции. Такие остатки, состоящие из дентина и цемента способны сохраняться в челюстных костях и препятствовать прорезыванию постоянных зубов. Временные зубы могут сохраняться в течение длительного времени, превышающие сроки их нормального существования (анкилоз корня временного зуба вследствие травмы). Такие зубы подлежат удалению после детального обследования пациента (возможность первичной адентии постоянных зубов). Ретенция постоянных зубов. Одной из распространенных аномалий зубочелюстной системы является ретенция зубов. Ее частота составляет от 1 % до 7 % (Галенко В.В., 1986). Ретенированными называют зубы, полностью сформированные и не прорезавшиеся (Ф.Я. Хорошилкина и Л.С. Персин, 1999). Ретенированные зубы могут быть полностью или частично сформированными. Они могут занимать правильное или косое расположение относительно оси прорезывания. В толще кости ретенированные зубы продолжают свое формирование. Ретенированные зубы могут вызывать невралгические боли, способствовать развитию опухолеподобных заболеваний. При давлении коронки ретенированного зуба на корень соседнего зуба (зубов) могут вызывать их патологическую резорбцию или аномалии положения. В.П. Неспрядько выделяет следующие этиологические факторы ретенции зубов: местные и общие. Общие факторы: нарушение общего состояния организма, его систем: рахит, хронические интоксикации, тяжелые соматические и инфекционные заболевания, авитаминозы. Особо следует отметить патологию эндокринной системы. Как правило, эти причины вызывают генерализованную ретенцию зубов. М  естные факторы: характерны, как правило, для ретенции одного - двух зубов. Наиболее часто это сверхкомплектные зубы (ретенированные или прорезавшиеся в зубной ряд), дефицит места в зубном ряду, раннее удаление временных зубов, вторичные деформации зубного ряда, транспозиция зубов, рубцовые деформации мягких тканей альвеолярного отростка, задержавшиеся временные зубы, травмы челюстей, неправильное положение зачатка постоянного зуба (рис. 78).Клинически различают: частичную и полную ретенцию одного или нескольких зубов. Наиболее часто встречается ретенция резцов (центральных и латеральных), клыка, реже премоляров и моляров. При полной ретенции, при внутриротовом обследовании ребенка определяется дефект зубного ряда средней (несколько зубов) или малой (один зуб) протяженности. При частичной ретенции зуб может прорезываться в зубной ряд режущим краем или одним из бугров. Предложено выделять три формы ретенции (Неспрядько В.П., 1986): 1. ретенция зубов, сроки прорезывания которых не превышают один год, корни которых не закончили свой рост в длину, а симметричные зубы установились в зубном. Эти зубы занимают правильное место в зубном ряду, при условии достаточного места. 2. стойкая ретенция зубов, характерна тем, что сроки прорезывания задержавшихся зубов уже прошли, корни сформированы по всей длине и корневой фактор в их дальнейшем прорезывании исключается, а зубы занимают неправильное положение в кости по отношению к оси прорезывания. 3. полуретенция, с характерным частичным прорезыванием коронки. В современной стоматологической практике для лечения ретенции постоянных зубов используют следующие методы лечения пациентов с ретенцией зубов:
При задержке прорезывания постоянных зубов не более года после окончания срока физиологической смены временных зубов возможен аппаратурный метод выведения зубов из ретенции. М  ногие специалисты рекомендуют выводить постоянные зубы из ретенции с помощью "раздражающей терапии" - стимулирующей процесс прорезывания ретенированных зубов. Лечение проводят с помощью замещающих пластинок с искусственной десной, перекрывающей альвеолярный отросток с незначительным завышением прикуса в области проекции ретенированного зуба (И.А. Злотник, 1952 г.). Но при этом необходимо помнить о том, что ортодонтическая конструкция может тормозить развитие челюстных костей, поэтому в нее включают расширяющие ортодонтические винты.При стойкой длительной ретенции необходимо применение аппаратурно-хирургического метода. В этом случае, не ожидая прорезывания, под местным обезболиванием обнажают коронку ретенированного зуба до шейки, создавая над ним "окно" (Е.И. Ковалевская, 1970 г.) или канала для прорезывания (Trankman, 1971 г.) с фиксацией и ушиванием подвернутой слизистой. В   сменном прикусе для лечения больных с ретенцией зубов применяют съемные конструкции ортодонтических аппаратов (рис. 79, а), действующим элементом которых является вестибулярная дуга, позволяющая осуществить вертикальное перемещение зубов. После изготовления аппарата проводят хирургическое вмешательство с целью обнажения коронок ретенированных зубов (рис. 79,б) В ходе ортодонтического лечения при вертикальном перемещении обнаженных ретенированных зубов применяют назубные элементы в виде крючков из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм (рис. 80,б). При высоком расположении зубов относительно окклюзионной плоскости (супраокклюзии) между ними и вестибулярной дугой накладывается эластическая тяга (рис. 80,а). В дальнейшем вестибулярная дуга ортодонтического аппарата вставляется в назубной крючок (рис. 80,в). Одной из частых причин ретенции постоянных зубов является дефицит места в зубном ряду (рис. 81). В этом случае клинически определяется дефект зубного ряда. Его величина меньше предполагаемого поперечного размера коронки ретенированного зуба. В таком случае в конструкцию ортодонтических аппаратов включают ортодонтические винты. В случае ретенции фронтальных зубов обычно используют ортодонтические винты для расширения зубного ряда (рис. 33,а, с. 121), а при ретенции боковых зубов необходимо удлинение зубного ряда (рис. 33,б). При планировании ортодонтического лечения для определения места в зубном ряду для ретенированных фронтальных зубов используют исследования контрольно-диагностических моделей в трансверзальной плоскости (Коркхауза – сменный прикус, Пона – постоянный прикус) с учетом поправки Тона. То есть при отсутствии центральных или латеральных резцов верхней челюсти их размеры можно установить из расчета, что сумма поперечных размеров четырех верхних резцов относится к сумме поперечных размеров четырех нижних зубов как 4 : 3. Следует особо выделить принципы создания места в зубном ряду для аномалийно расположенных зубов или для ретенированных зубов.
В.П. Неспрядько, 1980 г. предложил аппаратурно-хирургический метод лечения пациентов с ретенции зубов в период постоянного прикуса. Операцию обнажения коронки ретенированного зуба проводили под инфильтрационной анестезией. Проводили трапециевидный разрез, отслаивали слазисто-надкостничный лоскут. Производили кортикотомию и обнажали коронку ретенированного зуба. К обнаженному зубу припасовывали металлическую штампованную коронку, которая выступала над гребнем альвеолярного отростка не менее 5 – 6 мм. При жевательных движениях удлиненная коронка передавала нагрузку через периодонт на ретенированный зуб, чем активировала процесс его прорезывания. В этом периоде также применяют экспансивный аппарат Энгля (рис. 82,а). В качестве фиксирующих элементов используют кольца или коронки на опорные и ретенированные зубы. Вспомогательными выступают втулки, крючки, п  рипаянные к кольцам на опорных зубах и ретенированных зубах. Действующим элементом является вестибулярная дуга, эластичная тяга. Активация аппарата осуществляется за счет изгибания дуги Энгля ниже зубного ряда (для ретенированных верхних зубов) или выше зубного ряда (для нижних зубов). Если обнаженный ретенированный зуб находится значительно выше окклюзионной плоскости, то между дугой Энгля и назубным элементом накладывают проволочные лигатуры (рис. 82, б). Затем, на этапе лечения дугу можно вставить непосредственно в фиксирующую часть. Т  акже для вертикального перемещения ретенированных зубов в комплексе с хирургическим вмешательством применяют несъемные ортодонтические аппараты, конструкционными частями которых являются: опорные – коронки или кольца на опорные и перемещаемые зубы, вспомогательные – балки и крючки и действующие – эластичные тяги.Перспективным является применение назубной несъемной техники. Лечение ретенции зубов с помощью "брекет - систем" проводится по следующей методике. Изготавливаются опорные элементы (кольца с припаянными замками) или фиксируются опорные брекеты (рис. 83, а). П  роизводится хирургическое обнажение коронки ретенированного зуба (рис. 83, б). На 2 – 3 сутки после операции фиксируются назубные элементы (рис. 83, в), между ними и дугой накладывается резиновая или лигатурная тяга (рис. 83, г). В ходе лечения, после вертикального перемещения зубов в пазы брекетов вставляется дуга (рис. 83, д). На начальном этапе должны использоваться дуги минимальной толщины и максимальной эластичности – никелид титановые с диаметром поперечного сечения 0,16 дюйма. При высоком положении ретенированного зуба относительно окклюзионной плоскости дуга не вставляется в паз брекета, а применяются эластичные тяги. В ходе лечения, при перемещении ретенированного зуба в зубной ряд, дуги должны быть заменены на более жесткие (прямоугольные Ni-Ti (0,22)). На этапе ретенции используются стальные дуги (0,22 дюйма) квадратного сечения. Для создания места в зубном ряду используют расширяющие пружины (рис. 84). В клинических случаях, когда ретенированный зуб глубоко залегает в челюстной кости и его прорезывание не представляется возможным то он может оставаться в челюсти продолжительное время (Хорошилкина Ф.Я, Персин Л.С., 1999). Оценка тенденции к прорезыванию осуществляется по рентгенологической картине состояния периодонта и сформированности корня ретенированного зуба, локализации в кости и направлению оси прорезывания. Его следует удалять только лишь в тех случаях, когда он начинает оказывать давление на корни соседних зубов, вызывать их патологическую резорбцию и болезненные ощущения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||