Ортодонтия- кафедральный учебник. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета и врачейинтернов Под редакцией
 Скачать 41.29 Mb.
|
5.5. Адаптация к ортодонтическим аппаратам.При аппаратурном лечении зубочелюстно-лицевых аномалий следует учитывать характер протекания адаптационно-приспособительных механизмов, для правильной эксплуатации ортодонтического аппарата и назначении рекомендаций пациенту. Ортодонтическое лечение связано со значительными психоэмоциональными и рефлекторными реакциями центральной нервной системы, возникающими при непосредственном раздражении рецепторов слизистой оболочки полости рта. По вопросу о механизме привыкания к аппаратам высказаны противоречивые точки зрения. И.С. Рубинов (1958 г.) пришел к выводу, что в основе привыкания к аппаратам лежит выработка новых условных рефлексов, которые постепенно закрепляются, а старые угасают. По мнению Курляндского В.Ю. (1962 г.) привыкание к аппаратам зависит от коркового торможения. Автор выделяет три фазы привыкания: 1 фаза – фаза раздражения – отмечается в день наложения аппарата. Проявляется в виде повышения саливации, возникновения рвотного рефлекса, снижения жевательной эффективности, так как пациент воспринимает аппарат как инородное тело в полости рта. 2 фаза – фаза частичного торможения – длится с первого по 5 день. Проявляется в виде частичного снижения саливации (однако, не в рамках нормальной), регуляции жевательной эффективности, угасания рвотного рефлекса. 3 фаза – фаза торможения - длится с 5 по 33 день. Проявляется в виде полной нормализации саливации, восстановления жевательной эффективности, при этом пациент не воспринимает аппарат как инородное тело. Аппаратурное лечение следует рассматривать как воздействие на весь организм, так как аппараты являются раздражителями длительного действия. Происходит раздражение рефлексогенного поля не только тактильных, болевых, но и хемо -, баро -, проприорецепторов. По мнению В.А. Дистеля, В.Г. Сунцова, В.Д. Вагнера (2000 г.) реакция пациентов на аппарат после его наложения может проявляться в двух формах:
Для улучшения адаптации к ортодонтическим аппаратам Ф.Я. Хорошилкина (1982 г.) предлагает следующие лечебные рекомендации:
5.6. Основные конструкции ортодонтических аппаратов 5.6.1. Внутриротовые аппараты механического действия. Аппарат Энгля (рис. 26). Конструкция аппарат включает коронки или кольца на первые постоянные моляры (опорные элементы), вестибулярную ретракционную дугу (действующий элемент), втулок, припаянных с оральной поверхности горизонтально (вспомогательные элементы). С  огласно классификации Ф.Я. Хорошилкиной это механически действующий аппарат, одночелюстной, назубной, комбинированный по способу фиксации, дуговой по виду конструкции, с реципрокной или стационарной опорой. Если на дуги Энгля, укрепленные на верхнем и нижнем зубных рядах, воздействуют пружинной или резиновой тягой, то такой двучелюстной аппарат оказывает межчелюстное действие.Известны три основные разновидности аппарата: скользящая, экспансивная (пружинящая) и стационарная дуги. Скользящая дуга Энгля работает в сагиттальной плоскости. Ее действующим элементом, кроме вестибулярной ретракционной дуги, является эластическая тяга. За счет этого дуга может использоваться для сокращения зубного ряда и орального наклона вестибулярно расположенных зубов. Сокращение же зубного ряда достигается либо с закрытием трем и диастем, либо с удалением отдельных зубов по показаниям. Натяжение тяги осуществляется между втулками и крючками вестибулярной дуги. Стационарная дуга Энгля. Используется для перемещения отдельных зубов или их групп. При одновременном использовании двух стационарных аппаратов с межчелюстными резиновыми тягами может вызывать сагиттальные, вертикальные и трансверзальные перемещения. Особенностью аппарата является то, что она изгибается по форме зубного ряда, контактируя с вестибулярными поверхностями правильно расположенных зубов. Аномалийно расположенные зубы притягиваются к дуге лигатурами. Перед этим при необходимости на них можно изготовить кольца с вспомогательными элементами. Экспансивная дуга Энгля может использоваться в двух плоскостях: в вертикальной и трансверзальной. Тогда в отличие от стационарной дуги экспансивная дуга изгибается выше или ниже, уже или шире зубного ряда. В напряженном (согнутом) состоянии вводится во втулки и при распрямлении оказывает необходимое перемещение. При этом аномалийно расположенные зубы также привязываются к ней лигатурами. А  ппарат Эйнсворта (рис. 27). Аппарат состоит из вестибулярной пружинящей дуги, изготовленной из нержавеющей проволоки диаметром 0,9 – 1,2 мм. Она укрепляется в трубках, вертикально расположенных на вестибулярной поверхности опорных колец или коронок, фиксируемых на премолярах или молярах верхней челюсти. К небной поверхности последних припаяны касательные балочки, прилегающие к пришеечной части зубов, подлежащих смещению.Принцип действия аппарата Эйнсворта основан на использовании механической силы. Развиваемой упругой дугой. Этот аппарат предназначен для лечения контракций челюстей в области клыков и премоляров. Он оказывает действие в трансверзальном, сагиттальном, вертикальном направлениях. Трансверзальное – боковые зубы смещаются в щечную сторону под действием эластической тяги дуги. Для этого ее изгибают так, чтобы она располагалась на некотором расстоянии от зубов, подлежащих перемещению, и перед тем, как ввести в трубки, активируют ее путем выпрямления. Благодаря упругости, дуга, стремясь возвратиться к первоначальной форме, увлекает за собой кольца, а те, в свою очередь, касательные балочки, которые перемещают зубы. Сагиттальное – аппарат перемещает верхние фронтальные зубы дистально. Для перемещения зубов в дистальном направлении необходимо на дуге изогнуть П-образные петли. Средняя часть ее должна прилегать к лабиальным поверхностям зубов. Давление дуги, активированной сжатием петель, служит источником силы, перемещающей зубы в дорзальном направлении. Вертикальное – аппарат производит укорачивание или удлинение фронтальных зубов. Перемещение зубов в этих направлениях достигается путем изготовления добавочных приспособлений в виде латунных колец с горизонтальными насечками, укрепленных на фронтальных зубах. В эти ретенционные пункты укладывается дуга. Активируя среднюю часть ее путем отгибания в вертикальном направлении, создают напряжения, передаваемые посредством колец на зубы, подлежащие смещению. Сила тяги и давления, развиваемая этим аппаратом, действует непрерывно, увеличиваясь тотчас после активации дуги и ослабевая через несколько дней. Поэтому дугу необходимо периодически активировать. Величины сил, развиваемые дугой Эйнсворта, невелики, поэтому дозировка этих сил не имеет решающего значения. Д  уга Эйнсворта применяется для ортодонтического лечения аномалий, которые можно исправить и аппаратурой Энгля. Но она обладает рядом специфических свойств, главным из которых является корпусное перемещение премоляров, чего нельзя достигнуть аппаратурой Энгля.Дуга Эйнсворта не требует применения лигатуры, и вследствие этого количество посещений больного значительно сокращается. Кроме того, силы, применяемые к смещаемым зубам, значительно меньше, чем тяга лигатуры при применении энглевских дуг. Аппарат Айзенберга – Гербста (рис. 28). Аппарат состоит из коронок или колец, укрепленных на премолярах или молярах, от щечных поверхностей которых отходят горизонтальные балочки длиной 1 – 1,5 см. Свободные концы последних изогнуты в виде крючков, предназначены для укрепления резиновой тяги. Принцип действия аппарата основан на использовании силы, развиваемой эластичной резиной, натянутой между крючками. Он предназначен для лечения деформаций во фронтальном участке. С помощью этого аппарата можно производить перемещения отдельных зубов и их групп в следующих направлениях:
Горизонтальные балочки также отгибаются в вертикальном направлении вверх и вниз в зависимости от вида деформации. Для поворотов по вертикальной оси на зуб, подлежащий регулированию. Изготавливают кольцо с крючком для фиксации резиновой тяги. Так как сила тяги определяется растяжением резины, регулирование ее заключается в подборе резиновых колец нужной длины и толщины. А  ппарат Лури (рис. 29). Этот аппарат представляет собой вестибулярную, высоко расположенную над пришеечной частью зубов дугу с отростками.Принцип действия аппарата основан на использовании механической силы, развиваемой пружинящими отростками. Она передается на зубы путем непосредственного контакта отростков с коронками этих зубов. Давление, развиваемое аппаратом, незначительно. Терапевтический эффект достигается при пользовании этим аппаратом на протяжении длительного времени. Сила давления отростков не превышает 20 г на 1 см2 . Аппарат оказывает действие в сагиттальном направлении, смещая фронтальные зубы верхней челюсти дистально. Применяется как этап для лечения прогнатий. А  ппарат Поздняковой для перемещения отдельных зубов (рис. 30). При необходимости переместить клык в дистально-небное положение на первые моляры фиксируют коронку, с обеих сторон которой припаивают касательные, оканчивающиеся крючками, открытыми дистально в области первого премоляра. На клык укрепляется коронка, с обеих сторон которой также припаивают крючки. Между коронками натягивают резиновую тягу.Для перемещения небно расположенных клыков на первом моляре укрепляется коронка, с припаянной к ней касательной балочкой с вестибулярной стороны зубного ряда до центрального резца включительно. На клык, подлежащий перемещению, фиксируется коронка с крючком, между коронкой с крючком и касательной фиксируется резиновое кольцо. А  ппараты Топеля - аппарат для выдвижения верхних фронтальных зубов в губном направлении (рис. 31). Состоит аппарат из съемной пластинки, которая фиксируется в полости рта с помощью коронок на премоляры или моляры. В переднем отделе пластинки по сагиттали вваривают две трубки, в которые входят стержни, имеющие Т-образную форму с припаянной к ним балочкой. В пластинке ближе к шейкам центральных резцов между трубками вварен крючок, открытый мезиально.Межу стержнями и крючками натягивают резиновое кольцо. Резиновое кольцо в результате своей эластичности выдвигает вперед Т-образный стержень и, таким образом, смещает фронтальные зубы в губном направлении (рис. 31). Аппарат Гербста – Кожохару (рис. 32). На первые постоянные моляры верхней и нижней челюстей готовят кольца с крючками, открытыми дистально. На ф  ронтальные зубы верхней и нижней челюстей готовят кольца с крючками, открытыми на верхней челюсти вверх и на нижней челюсти вниз. Закрепив резиновую тягу на крючках, припаянных к кольцам на первых постоянных молярах, резину перебрасывают через крючки, припаянные к кольцам на фронтальных зубах противоположной челюсти. Таким образом, тяга осуществляет вертикальные и (или) сагиттальные перемещения.Аппаратура А.М. Шварца (рис. 33). Шварц впервые систематизировал и описал различные конструкции съемных механически действующих одночелюстных пластиночных аппаратов с раздвижными винтами, поэтому их называют аппаратами Шварца. Они разделены на три основные группы: аппараты, расширяющие зубной ряд, аппараты, удлиняющие зубной ряд, аппараты, расширяющие и удлиняющие зубной ряд. П  рименение в различных аппаратах этих приспособлений на опорных пластинках дает хороший терапевтический эффект. Кроме расширяющих винтов или пружин при необходимости в конструкцию аппаратов добавляют проволочные пружинящие элементы в виде вестибулярной дуги, протракционных или рукообразных пружин. Перемещающая сила возникает за счет упругости проволоки, винта, а, иногда, и лигатур. С помощью аппаратов Шварца можно производить лечение диастем, повороты зубов, наклон их и перемещение с помощью упругой проволоки и различных приспособлений (трубки, крючки) к кольцам или коронкам. При этом лигатура почти не применяется. Аппаратами можно расширять зубные ряды, использовать их для межчелюстного вытяжения, лечения открытого прикуса. А  ппарат Каламкарова – для последовательного дистального перемещения моляров (рис. 34)Представляет собой пластмассовую каппу на фронтальные зубы от премоляра до премоляра, металлические коронки на первые постоянные моляры, к которым с вестибулярной и оральной поверхности припаяны втулки. В трубки вводят концы двух отрезков от дуги Энгля с винтовой нарезкой и навинченными на них гайками. Концы отрезков дуги располагают параллельно и закрепляют в каппе из пластмассы с вестибулярной и лингвальной сторон с таким расчетом, чтобы гайки находились около зубов, подлежащих перемещению. Для удобства пользования каппой на ее окклюзионную поверхность врач накладывает тонкий слой самотвердеющей пластмассы и получает отпечатки противостоящих зубов, при этом, последний зуб, покрытый коронкой, должен быть выключен из окклюзии. Зубы перемещают дистально, раскручивая гайки на ¼ оборота через день. По принципу действия это аппарат механического действия, по способу и месту действия – одночелюстной, по виду опоры – стационарный, по месту расположения – внутриротовой, назубной, по способу фиксации – комбинированный, по виду конструкции – каппово-короночный, по назначению – лечебный. 5.6.2. Внеротовые аппараты механического действия. П  одбородочная праща (рис. 35) приспособление для внеротовой тяги. Представляет собой каппу из пластмассы или плотной ткани, охватывающую подбородок и присоединяющуюся к головной шапочке или шейной повязки посредством эластических резиновых колец. Головную шапочку можно сделать из плотной ткани (корсажной ленты). Используется для лечения прогенического и открытого прикуса. В первом случае эластическая тяга будет косая кзади, во втором – вертикальная кверху. Подбородочную пращу рекомендуют одевать, как правило, во время ночного сна, однако, некоторые специалисты настаивают на ее ношении все свободное время дома. Результаты ортодонтического лечения зависят от дозировки и продолжительности силы, от степени интенсивности обменных процессов в костной ткани (пластических способностей). Используют подбородочную пращу в период временного и сменного прикуса. Тугая давящая повязка на верхнюю губу. Используется для задержки роста верхней челюсти в период временного и сменного прикуса. Представляет собой марлевую повязку, обтянутую вокруг ватного тампона «мышку». Ее располагают на верхней губе под носом. Концы повязки выводят над и под ухом. Они посредствам эластических колец фиксируются либо к головной шапочке, либо к шейной (затылочной) повязке. При изготовлении тампона следует обращать внимание на его размеры, чтобы он не препятствовал нормальному носовому дыханию. Как и подбородочная праща, тугая давящая повязка на верхнюю губу носится ночью и днем по возможности. Конструктивные особенности данной группы аппаратов позволяют применять их как самостоятельный метод ортодонтической терапии, так и в комплеске с внутриротовыми аппаратами с замковой фиксацией. Н  аиболее часто применяется лицевая дуга, а для передачи давления и опоры ортодонтических аппаратов головные шапочки, шейные повязки и лобно-подбородочные крепления.Лицевые дуги состоят из двух частей: назубной (1) и лицевой (2), спаянных между собой (рис. 36, б). На конце внеротовой части имеются стопорные петли (3). Диаметр назубного отдела до 1,3 мм, а внеротового – до 2. Ф  иксация лицевой дуги заключается в правильном введении концов назубной дуги в щечные трубки верхнечелюстных первых моляров, которые имеют в своей конструкции втулку под лицевую дугу диаметром 1,15 – 1,3 мм (рис. 36, а). Внеротовые отростки лицевой дуги в области углов рта и щек должны отходить от них на 5 - 10 мм, чтобы не вызывать травмирования мягких тканей. Концы внеротовой части выполняются в виде крючков для фиксации эластической тяга в виде силового модуля разной силы (рис. 36, в). Силовой модуль в свою очередь крепится к головной части (рис. 37) - теменной (а), лобно-подбородочной (б), шейной (в). Обычно величина действия экстраорального аппарата составляет 200 – 2000 г. Это зависит от свойств силового модуля. При этом его эластическая часть маркируется цветом в зависимости от мощности. Ношение лицевой дуги рекомендовано от 8 до 16 часов в сутки. Что касается направления действия силы то к шейной опоре развивается тяга кзади, к лобно-подбородочной – кпереди, к теменной – косая кзади. Тяга кпереди осуществляется несколько иным способом – с использованием экстраоральных эластиков. 5.6.3. Аппараты функционального действия. |