Скелетное вытяжение. Ключевский В.В.. Скелетное вытяжение
 Скачать 5.3 Mb.
|
|
БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ВАЖНЕЙШИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ В. В. КЛЮЧЕВСКИЙ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА» ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1991 ББК 54.58 К52 УДК Рецензент А. Е. Белоусов, др мед. наук, проф. кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА им. СМ. Кирова. Ключевский В. В. К52 Скелетное вытяжение Л Медицина 160 сил (Б-ка практич. врача В книге представлены основные принципы применения и организационное обеспечение скелетного вытяжения. Изложены частные вопросы, скелетного вытяжения при переломах бедра, голени, плеча, позвоночника, таза, множественных переломах ребер. Для травматологов. К 4108050000-132 039(01)—91 121—90 ISBN 5-225-01324-4 ББК В. В. Ключевский, 1991 г ВВЕДЕНИЕ В настоящее время выделяют 4 основных метода лечения переломов и вывихов — гипсовые повязки, постоянное вытяжение, очаговый накостный и внутрикостный остеосинтез и чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Лечение гипсовыми повязками широко распространено в качестве самостоятельного метода и завершающего после постоянного вытяжения и нестабильного остеосинтеза. Достоинство гипсовых повязок продемонстрировано не одним поколением военных хирургов при оказании помощи раненым. Не умаляя роли этого метода влечении закрытых и открытых переломов, надо непременно указать и на отрицательные стороны. Это, во-первых, необходимость обездвиживания ближайших к поврежденному сегменту суставов. Местная гипокинезия поврежденной конечности приводит часто к тромбозу глубоких и поверхностных вен с последующей недостаточностью венозного кровообращения, атрофии мышц и контрак- турам суставов. Следствием длительной иммобилизации гипсом, во-вторых, являются остеопороз и трофические расстройства в результате нарушения кровообращения в мышцах и нервных стволах. В некоторых случаях это, наконец, замедленная консолидация перелома из-за неполноты обездвиживания отломков, особенно при высоких переломах бедра и голени. Перечисленные отрицательные качества гипсовой повязки являются причиной длительного восстановления функции поврежденной конечности и, соответственно, длительных сроков нетрудоспособности Охотский В. П, Титов СВ, Метод постоянного вытяжения когда-то называли еще и функциональным методом. Его основное преимущество перед другими — возможность излечить закрытый перелом закрытым способом. Вытяжение не обеспечивает полного сопоставления и полной неподвижности отломков, но они хорошо срастаются из-за невмешательства травматолога в естественный процесс регенерации перелома — не удаляется гематома, не повреждаются дополнительно, как при очаговом остеосинтезе, надкостница, мышцы и сосуды. Регенерацию стимулирует и постоянное растяжение отломков и окружающих тканей (открытый ГА. Илизаровым закон стимуляции регенерации за счет напряжения растяжением. Однако для сокращения числа дней пребывания больного в стационаре функциональный вариант постоянного вытяжения был модернизирован и заменен так называемым комбинированным методом, когда после появления признаков сращения на конечность накладывалась гипсовая повязка с иммобилизацией близлежащих суставов. После снятия такой повязки начиналось восстановление функции поврежденной и обездвиженной конечности. Сроки нетрудоспособности затягивались до 6—8 мес, а при лечении переломов бедренной кости часто формировалась разгибательная контрактура коленного сустава, требующая иногда даже оперативного лечения. Другими недостатками метода постоянного вытяжения являются многонедельный постельный режим пациента и связанная с этим общая и местная гиподинамия; многопредметность создаваемых систем, особенно при использовании так называемого свободного вытяжения значительное ограничение внутрибольничной транспортировки больного и невозможность транспортировки на вытяжении в другие лечебные учреждения. Метод очагового накостного и внутрикостного остеосинтеза позволяет точно сопоставить концы отломков. Однако фиксация болтами, шурупами, пластинами, спицами.непроч- ная, поэтому после операции возникает необходимость в дополнительной внешней иммобилизации отломков гипсовой повязкой до сращения перелома. Прочный остеосинтез стержнями обеспечивает возможность движений в суставах поврежденной конечности и опору на нее до срастания переломано повреждение надкостницы, мышц и внутрикостного кровообращения приоткрытом остеосинтезе всегда было причиной замедления регенерации костной ткани. Нагноение послеоперационной раны и остеомиелит приводили к длительной инвалидности больных. Значительные преимущества имеет закрытый остеосинтез стержнями диафизарных переломов. Этот метод был предложен Г. Кюнчером (1950). В нашей стране он внедрялся Я. Г. Дубровым, АН. Беркутовым, а позднее В. П. Охотским, А. Г. Суваляном (1987), М. Я. Баскевичем (Однако во многих лечебных учреждениях нет электронного преобразователя в операционной, специальных индустриальных аппаратов для репозиции, гибких сверл для создания капала в отломках под стержень и специальных проводников, что затрудняет широкое внедрение этого метода. Унифицированные приемы закрытого остеосинтеза диафи- ифпых переломов титановыми стержнями прямоугольного сечения детально разработаны на кафедре травматологии Ярославского медицинского института и широко применяются во многих травматологических клиниках нашей страны Митю- нин Н. К, 1972; Суханов ГА Джурко АД Зве- рев Е. В. и Ключевский В. В, 1988]. Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратами Илиза- рова, Гудушаури, Калнберза, Волкова—Оганесяна, Ткаченко и др. имеет существенные преимущества перед другими методами и приемами лечения переломов. При использовании чрес- костного остеосинтеза не нарушаются процессы репаративной регенерации кости, соединяются периоды сращения и восстановления функции поврежденной конечности. Метод завоевывает все большее число сторонников ив экстренной травматологии, и при лечении последствий переломов — несращений, дефектов костей, остеомиелитов, и, особенно, при лечении многих ортопедических заболеваний. Травматологи, владеющие чрескостным остеосинтезом во всех мелочах и деталях, получают отличные и хорошие результаты у большинства больных. Основным недостатком метода является постоянно существующая угроза инфицирования околоспицевых ран, развития флегмон, остеомиелитов (спицевых), пролежней. Значительные трудности испытывают врачи при лечении аппаратами внешней фиксации переломов бедра и предплечья. Больные нуждаются в постоянном наблюдении травматолога специалиста по внеочаговому чрескостному остеосинтезу ив стационаре, и амбулаторно. К недостаткам надо отнести и значительную стоимость аппаратов для внешней фиксации, быструю изнашиваемость их деталей, а также большой расход спиц. Среди травматологов бытует мнение, которое порой высказывается на съездах и конференциях, что в практической работе врачи должны использовать те методы и приемы лечения, которые они лучше знают и которые в их руках дают наилучшие результаты. Мы несогласны с этим. На первое место надо ставить интересы больного и социально-экономическую значимость лечения. Надо развивать функциональные методы, исключающие необходимость длительной иммобилизации конечности гипсовой повязкой, позволяющие рано нагружать поврежденную конечность, соединяя периоды сращения перелома и восстановления функции поврежденной конечности. К таким методам относятся в настоящее время чрескостный ком- прессионно-дистракционный остеосинтез, накостный остеосинтез мощными пластинами, закрытый и открытый стабильный остеосинтез стержнями, постоянное вытяжение, заканчиваемое без традиционной гипсовой повязки К сожалению, надо признать, что за последние три Десятилетия значительно утрачена культура лечения переломов вытяжением. Оно во многих лечебных учреждениях упрощено до примитивизма при переломе бедренной кости оно осуществляется только скелетной тягой за бугристость большеберцовой кости без клеевого вытяжения за голень при переломах костей голени — только скелетное вытяжение за пяточную кость без накожного вытяжения за бедро. Такое вытяжение заведомо не может обеспечить репозицию. Невыполнение (как снеобяза- тельных) принципов относительно простого метода отрицательно влияло на систему лечения переломов в целом необоснованно расширялись показания к внутреннему {очаговому) остеосинтезу, допускалась нестабильная фиксация отломков с последующей длительной иммобилизацией конечности гипсовой повязкой, применялись самодельные конструкции сне- предсказуемым исходом. Широкое внедрение открытого очагового остеосннтеза без должного его материального обеспечения стало причиной огромного числа несращений, ложных суставов, послеоперационного остеомиелита, контрактур. Возник парадокс — методы лечения переломов совершенствовались, а результаты лечения больных с переломами как по длительности сроков нетрудоспособности, таки по числу инвалидов год от года становились хуже. Надо признаться, что нынче мы лечим больных с переломами порой хуже, чем лечили таких же больных наши коллеги 50—60 лет тому назад. В правильном использовании функционального вытяжения, во внедрении в широкую травматологическую практику функциональных методов лечения мы видим возможности реабилитации современной травматологии. Издаваемая книга посвящена постоянному вытяжению. В ней отражен многолетний опыт коллектива клиники травматологии и ортопедии Ярославского медицинского института. Использование демпферирования систем вытяжения, отказ от поднятия ножного конца кровати для противовытяжения, отказ от накожного вытяжения и применения взамен его дополнительных скелетных тяг, исключение возможностей нагноения тканей вокруг спиц, разработка простых унифицированных приемов репозиции отломков бедра и голени позволят с успехом применять вытяжение и как самостоятельный метод лечения, и как предварительный — перед операцией остеосин- теза. Мы надеемся, что книга будет полезна общим хирургам, травматологам и студентам история ВОПРОСА В истории постоянного скелетного вытяжения целесообразно выделить 2 периода первый — предыстория лечения вытяжением, начало его применения определить невозможно, и второй — история скелетного вытяжения, начинается с г, когда F. Steinmann опубликовал сообщение о новом методе лечения переломов. Вытяжение относится к древнейшему лечебному методу. Гиппократ (460—377 г. дон. э) описал несколько приемов вытяжения. Оно осуществлялось одномоментно ременными петлями на аппаратах при помощи блоков, рычагов, воротов. В 1839 г. в Америке James для осуществления постоянного вытяжения предложил каучуковый пластырь. С этого времени лейкопластырное вытяжение получило широкое распространение. Заслуга в этом принадлежит немецкому ученому Барден- гейеру. В русском издании его книги Лечение постоянным вытяжением (1889) сформулированы основные положения этого метода. Вытяжение должно быть наложено возможно раньше с момента перелома (предупреждение стойкой мышечной рет- ракции). 2. Тяги липким пластырем следует накладывать на всю конечность. Наряду с продольным вытяжением, необходимо пользоваться боковыми, подвешивающими и ротационными тягами. 4. Дистальный отломок устанавливается по оси проксимального. Суставы должны быть свободны для активных движений при строгой неподвижности места перелома. Должен осуществляться ежедневный контроль лечения. В формировании метода постоянного скелетного вытяжения большая роль принадлежит теории L. Championniere о функциональном лечении переломов и учению Zuppinger о среднефизиологическом положении. L. Championniere (пришел к выводу, что при переломах с малой тенденцией к смещению в интересах сохранения функции не следует проводить фиксацию, а целесообразнее сразу приступить к массажу и ранним движениям. Идеи французского ортопеда в настоящее время легли в основу так называемого функционального метода, пропагандируемого в нашей стране В. П. Охотскими его учениками. Суть его в том, что при необходимости репо- зиции осуществляется вытяжение, которое продолжается 2— 3 нед, те. ровно столько, чтобы предупредить возможное вторичное смещение из-за ретракции мышц. Затем накладывается или короткая гипсовая повязка, или даже тутор на поврежденный сегмент с обеспечением движений в суставах поврежденной конечности, а по мере исчезновения болей вместе перелома — и осевая нагрузка (1909, 1913) обосновал необходимость полусогнутого положения суставов конечности при лечении переломов вытяжением. На примерах, взятых из работ Вебера, он доказал преимущество вытяжения в этом положении длина не- напряженной нежной мышцы бедра в положении сгибания коленного и тазобедренного суставов равна 32 см, а при разгибании см. Для удлинения этой мышцы на одно и тоже расстояние в положении разгибания требуется 196 гав положении сгибания — всего 8 г. Разработка вопроса о среднефизиологическом положении конечности при лечении переломов вытяжением также связана с именем F. Henschen (1908). Ими введен термин средне- физиологическое положение — среднее положение суставов конечности, при котором движения в суставах в сторону сгибания и разгибания равносвободны. Напряжение всех мышц должно быть минимально и равномерно, а собственная тяжесть конечности уравновешена посторонней силой. Таким образом сформулировал принцип покоя, который до сих пор является основным при лечении переломов постоянным вытяжением. Формулировка F. Steinmann нового метода лечения переломов была предопределена работами Heineke (1900) и Codi- villa (1904). Heineke предложил для одномоментной репо- зиции переломов голени вытяжение щипцами за пяточную кость (1904, 1910) применил скелетное вытяжение грузом до 100 кг с целью исправления деформаций бедра и голени. После остеотомии и вытяжения он сразу накладывал гипсовую повязку г. признан как год начала истории скелетного вытяжения. В этом году было опубликовано сообщение F. Stein- mann (1907). Автор воспользовался приемом Codivilla — груз крепил к гвоздю, проведенному через кость, но вытяжение К. Ф. Вегнер (1864—1940). проводил в полусогнутом положении конечности, поэтому достигал репозиции небольшими нагрузками (5— 15 кг. Вытяжение осуществлял не более 4 нед. При лечении 160 больных с переломами бедра возникли всего нагноения вместе введения гвоздя. Этапом совершенствования метода скелетного вытяжения было введение вытяжения проволокой — R. В 1918 г. Е. Herzberg предложил скобу для натяжения проволоки. A. Beck (1924) скелетное вытяжение осуществлял проволокой диаметром мм. Однако прежде чем провести проволоку, он просверливал кость бором. Совершенствование вытяжения проволокой связано также с работами М. Kirschner (1922, 1927). Он пользовался стальной хромированной проволокой диаметром 0,75— 1,5 мм. Натянутая проволока выдерживает нагрузку до 260 кг. Для проведения проволоки через кость сконструировал направи- тель — гармонику. Большое значение для развития и становления функционального лечения переломов как в России, таки за рубежом имели работы Карла Федоровича Вегнера (К. Ф. Вегнер основал в Харькове одно из старейших медицинских научно-исследовательских учреждений страны — Ме- дико-механический институт, ныне Институт протезирования, ортопедии и травматологии им. проф. МИ. Ситенко. Здесь в 1910 г. впервые в России К. Ф. Вегнер применил скелетное постоянное вытяжение для лечения перелома бедренной кости. В 1926 г. была издана книга, К. Ф. Вегнера Переломы и их лечение. В ней изложены основные принципы лечения переломов скелетным вытяжением с учетом физиологии и био- механики. Активным последователем К. Ф. Вегнера был МИ. Ситен- ко, который совершенствовал метод свободного вытяжения, широко пропагандировали внедрял его в травматологических и хирургических отделениях страны Большую роль в обучении скелетному вытяжению имела книга Н. П. Новачензш и ФЕ. Эльяшберг Постоянное вытяжение, издаивая трижды — в 1940, 1960 и 1972 гг. В ней представлены методика и техника постоянного вытяжения в там виде, как они вырабатывались в Украинском центральном институте ортопедии и травматологии в продолжение его многолетней деятельности. В институте метод постоянного вытяжения совершенствовался, разработаны ряд систем постоянного вытяжения, показания к их применению. Здесь внесено многоценных предложений по созданию новой и усовершенствованию существующей аппаратуры и инструментов для вытяжения реконструирован гвоздь Штеймана, сконструирована первая отечественная клемма для лечения переломов длинных трубчатых костей (МИ. Ситенко и МВ. Павлович), клемм специальной конструкции для вытяжения за локтевой отросток, бугристость болымеберцовой кости и пяточную кость (В. О. Маркс и МВ. Павлович, клемм для вытяжения за большой вертел при центральном вывихе бедра (А. А. Корж, А. Ф. Алтухов). Здесь же разработаны биомеханические аспекты постоянного вытяжения, а также новые системы вытяжения для лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости, пяточной кости, двойных вертикальных переломов и пе- реломовывихов таза, экстензионных и флексионных вадмы- щелковых переломов плеча, врожденного вывиха бедра у под- ростков. Большое место в совершенствовании постоянного скелетного вытяжения заняли поиски наиболее удобных шин и аппаратов для вытяжения. Однако создаваемые аппараты и приспособления зачастую оставались достоянием лишь авторов. В нашей стране промышленностью выпускаются шины Беле- ра для лечения больных с переломами костей нижних конечностей и шины ЦИТО для вытяжения при переломах верхних конечностей. За рубежом, особенно в странах Северной и Южной Америки, предпочитают шины, подвешиваемые к кровати (шина Томаса и ее модификации. Многие авторы не пользовались шинами вообще — К. Ф. Вегнер (1914, Н. П. Новаченко и ФЕ. Эльяшберг (i960), R. Russel (1924), R. Klapp (Отрицательной стороной всех шин, опирающихся на кровать, является отсутствие фиксации проксимального отломка. Груз фиксирует только отдел конечности дистальнее перелома. По мере уменьшения болей вместе перелома возрастает активность больного в постели, а вместе стем увеличивается и подвижность проксимального отломка, что задерживает консолидацию. В этом отношении вытяжение на подвешенных шинах и свободное вытяжение обеспечивают лучшую иммобилизацию перелома. Однако недостатком всех систем вытяжения, особенно свободного, является их громоздкость, поэтому скелетное вытяжение не может быть использоваио, когда необходима транспортировка больного. Приемы вправления отломков скелетным вытяжением можно объединить в 4 группы. Прием постепенного вправления возрастающими грузами. Увеличение груза производят по 0,5—1 кг 2—4 дня до вправления перелома. Сторонники этого приема [Вегнер К. Ф, 1914, 1926; Нова- ченко Н. П, Эльяшберг ФЕ Руцкий А, 1970] считали, что быстрое отягощение мыщц большим грузом усиливает их рефлекторное сокращение и этим препятствует вправлению. Этот способ можно назвать классическим, поскольку в основу его положены классические законы физиологии — закон Вебера, закон Вебера—Фехнера, закон Дюбуа-Реймона. Вебер нашел, что напряжение мыщцы, те. сопротивление пассивному растяжению, возрастает пропорционально квадрату силы растяжения всякое увеличение растягивающей силы в состоянии обусловить тем меньшее ее удлинение, чем больше она уже растянута. Так, согласно закону Вебера, если для пассивного растяжения расслабленной мышцы на 1 см понадобился груз 2 кг, мышца уже напряглась, и для растяжения еще на 1 см уже понадобится груз не 2 X 2, а 4 X 2 = 8 кг, для растяжения на 3 см — 9 X 2 = 18 кг и т. д. Закон Вебера — Фехнера — величина, на которую надо увеличить силу раздражителя, чтобы вызвать едва заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть исходной величины раздражителя. Для скелетной мышцы она равна '/I? веса груза. Следовательно, величина прибавляемого груза должна быть меньше 1 / п части первоначального. С. Л. Трегубое (1927) предлагал даже капельное вытяжение груз увеличивается каплями воды. Закон раздражения Дюбуа-Реймона: при применении гальванического тока возбуждение вызывается не действием абсолютной величины гальванического тока, а быстрым его изменением от одной величины к другой. Раздражающее действие тока тем сильнее, чем скорее происходит означаемое изменение. Это правило распространяется и на другие внешние агенты. Прием постепенного вправления одномоментно наложенным грузом [Бедрин А. В, 1952; Каплан А. В, 1956; Спиридонов Г. Г, 1960; Богданов ФР Вправление наступает к 3—5-му дню, затем груз уменьшают. Авторы, применявшие этот способ, полагали, что одно- моментно уложенный максимальный груз способствует более раннему вправлению перелома, чем при постепенном увеличении груза. Прием одномоментной скелетной репозиции [Прио- ров НИ Чернавский В. А, 1958; Варфоломеев А. М. Большим грузом за короткое время (0,5—1 ч) устраняется смещение отломков по длине, после чего руками ликвидируется смещение по ширине. После этого на вытяжении оставляют груз, необходимый лишь для фиксации перелома. Прием ручного вправления с последующей фиксацией скелетным вытяжением [Балакина В. С, Квиткевич КВ, Вне зависимости оттого, каким приемом был вправлен перелом, последующее лечение осуществляется тремя путями: функциональным, фиксационным или комбинированным. При функциональном способе вытяжение сохраняется весь период лечения. Некоторые авторы [Новаченко Н. П, 1931; Вегнер К. Ф, 1916] через 3—4 нед скелетное вытяжение заменяли накожным. Другие [Klapp R., Rtickert W., 1937; Boh- ler L., 1953] оставляли скелетное вытяжение навесь срок лече- ния. Фиксация перелома гипсовой повязкой сразу после репози- ции скелетным вытяжением применяется в настоящее время редко ввиду возможных вторичных смещений отломков. Чаще применяется комбинированный способ — скелетное вытяжение через 4—6 нед заменяется гипсовой повязкой. Прекращение вытяжения и дозированная статическая нагрузка, по мнению сторонников этого метода [Бедрин А. В, 1952], способствует ускорению консолидации. Однако местная гипокинезия повреждений конечности приводит к тромбозу глубоких и поверхностных вен с последующей недостаточностью венозного кровообращения, а иногда и к тромбоэмболии. Она является причиной атрофии мышц и контрактуры суставов, остеопороза и замедления восстановления функции поврежденной конечности ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ |