Скелетное вытяжение. Ключевский В.В.. Скелетное вытяжение
 Скачать 5.3 Mb.
|
|
89 Рис. 55. Функциональная повязка на голень по А. А. Коржу и А. К. Попсуйшапке (а — схема распределения силовых нагрузок б — внешний вид повязки. зовать консультативно-диспансерный прием для пациентов, находящихся на функциональном лечении. ч Первый этап функционального лечения — репозиция и иммобилизация перелома большеберцовой кости скелетным вытяжением за пяточную кость. Использование унифицированной системы скелетного вытяжения позволяет добиться полной или почти полной репозиции у всех больных с косыми, винтообразными и оскольчатыми переломами большеберцовой кости. Функциональная повязка накладывается через З'/а—4 нед при закрытом переломе костей голени и через 5—6 нед приоткрытом переломе. А. А. Коржи А. К. Попсуйшапка (1985, для фиксации переломов костей голени в средней и нижней третях ее применяют разгружающую повязку или ортез с боковыми опорными шинами из проволоки или пластмассы, которые крепятся к гильзе из гипса или поливика и выстоят ниже опорной поверхности стопы (рис. 55). Эффект разгрузки зоны перелома достигается за счет переноса осевой нагрузки по боковым опорным шинам на область опорных площадок повязки, расположенных в проекции собственной связки надколенника и внутреннего мыщелка голени. Для того чтобы при ходьбе уменьшить нагрузку на дистальный отломок, в проекции выстоящих лодыжек под повязку помещаются эластичные прокладки из пенополиуретана или пенополиэтилена. Они Рис. 56. Стремя-перекат. а — внешний вид б — воспроизведение обычного шага за счет стремени- переката (схема). выполняют функцию своеобразного буфера при опоре. За счет рабочей длины боковых шин возможна регулировка степени осевой нагрузки. С целью обеспечения постоянной плотной фиксации голени повязка в последующем снабжается клиновидной прорезью и стяжкой. Как функциональная повязка может быть использован гипсовый сапожок с каблуком Охотский В. П, Каулен В. Д, 1986]. При необходимости большей нагрузки дистального отломка гипсовый сапожок целесообразно дополнять съемным стременем-перекатом (рис. АД. Джурко (1986) при функциональном лечении переломов голени гипсовый сапожок снабжал каблуком из микропористой резины, а под свод стопы (под гипсовую повязку) помещал индивидуально подобранный супинатор, это усиливает подпружинивание, облегчает перекат стопы при ходьбе, препятствует развитию плоскостопия (рис. Тем больным, у которых выявляется недостаточность венозного оттока, можно наложить комплексную функциональную повязку, состоящую из цинк-желатиновой повязки от пальцев до колена с включенным между ее слоями супинатором и обжимочной гильзой на голени без захвата суставов (рис. Супинатор создает подпружинивание при ходьбе, поддерживает свод стопы, способствует правильному распределению нагрузок на все отделы стопы. Цинк-желатиновая повязка, кроме лечения отеков, выполняет роль подкладки для обжимочной гильзы, которая при наложении на расслабленные мышцы создает аутокомпрессию, удерживающую отломки. Данная повязка позволяет больным пользоваться обычной обувью Рис. 57. Функциональная повязка на голени по А. Д. Джурко (1987). 1 — супинатор 2 — каблук из микропористой резины — гипсовый сапожок. Рис. 58. Функциональная повязка на голень с цинк- желатиновой повязкой — супинатор 2 — цинк- желатиновая повязка 3 гипсовый тутор. Восстановительное лечение следует начинать со го дня после наложения вытяжения, когда исчезают боли вместе перелома. Это массаж и упражнения неповрежденной ноги, поверхностный массаж бедра поврежденной ноги, движения в голеностопном суставе этой ноги, попытки активных движений в коленном суставе (подтягивание груза. Объем активных движений в коленном суставе значительно увеличивается спустя 10—14 дней после начала вытяжения. Возникающие напряжения растяжением отломков в зоне перелома способствуют регенерации перелома [Илизарова ГА. Через 'а — 4 нед больной сгибает коленный сустав почти до прямого угла. Конечно, это возможно только благодаря демпфери- рованию систем скелетного вытяжения. Перепады силы вытяжения при изменении положения конечности не превышают порога болевой чувствительности, потому больной не ощущает боли. В исключении боли при выполнении лечебной физкультуры поврежденной конечностью — основной смысл демпфе- рирования скелетного вытяжения. После наложения гипсовой повязки переход больного в вертикальное положение осуществляется постепенно. На е сутки разрешается садиться в постели, свесив ногу. Разрешается ставить ее на пол без нагрузки. Затем можно разрешить стоять у кровати, держась за надкроватную раму или стул. После опускания ноги или стояния конечности обязательно придается возвышенное положение. Ходьбу с костылями без нагрузки на ногу можно начать на е сутки. Правильную ходьбу на костылях больной обязательно должен освоить в стационаре. Важный момент восстановительного лечения составляет функциональная тренировка костной мозоли путем осевой нагрузки поврежденной конечности. Отсутствие такой нагрузки в период иммобилизации является одной из основных причин замедленной консолидации и формирующегося тяжелого остеопороза. Микроподвижность отломков стимулирует быстрое сращение массивной мозолью. С первых дней ходьбы надо рекомендовать больным, опуская поврежденную ногу, переносить ее весна пол, расслабляя мышцы. Больного надо убедить, что небольшая опора на гипсовую повязку для поддержания равновесия на здоровой ноге совершенно безопасна. Перед больным должна быть поставлена задача перейти к постоянной и систематической дозированной нагрузке поврежденной конечности при ходьбе с костылями к 2—3 нед после наложения повязки, а еще через 3—5 нед довести эту нагрузку до полной, позволяющей передвигаться без костылей. Доза нагрузки увеличивается под контролем боли. Пациент при ходьбе должен испытывать незначительные болевые ощущения. В противном случае нагрузка недостаточна. С одной стороны, боль говорит о неблагополучии в организме, ас другой об активизации защитных репаративных процессов, направленных на борьбу с этим неблагополучием Углов Ф. Г., Копылов В. А, 1986]. Чрезмерная боль тормозит процесс лечения, угнетает больного, говорит о чрезмерной травматиза- ции костной мозоли. Потому боль — надежный критерий оценки степени нагрузки. Это надо объяснить пациенту. Для большинства больных поставленные задачи оказываются понятными и легко осуществимыми. Восстановление навыков ходьбы надо начинать с обучения правильному передвижению на костылях. Типичные ошибки наружная ротация загипсованной конечности и дугообразные движения стопой при переносе ее вперед. Наиболее благоприятен такой тип ходьбы, когда конечность совершает качатель- ные движения в сагиттальной плоскости с перекатом стопы. Этот перекат в гипсовой повязке обеспечивается каблуком под сводом стопы, отсутствием повязки на уровне плюсне- фаланговых суставов. Если в гипсовый сапожок вмонтировать каблук из микропористой резины и супинатор, то перекат значительно улучшается из-за двойного подпружинива- ния. При низких внутрисуставных переломах и недостаточно жесткой фиксации отломков для выработки правильной походки надо использовать стремя-перекат. »3 Специальное внимание надо уделять выработке четкого ритма ходьбы, вначале за счет снижения величины и темпа шага, а позднее — при обычной походке. Больному надо указать на недопустимость передвижения прерывистым шагом, а также подскакивания при переносе тяжести на больную ногу. Использование укороченных повязок при функциональном лечении позволяет восстановить стереотип походки уже в гипсе. Весь восстановительный период продолжаются изометрические упражнения для мышц под гипсовой повязкой. Способность больного правильно проводить изометрическую гимнастику следует контролировать рукой, помещая ее между повязкой и ногой пациента. Надо убедить больного в необходимости многократного повторения изометрических напряжений мышц в течение дня при постепенном увеличении продолжительности и интенсивности занятий. Гипсовый сапожок обычно снимается через 8—9 нед. Выполняется рентгеновский снимок в двух проекциях. Затем, по показаниям, накладывается или комбинированная цинк- желатиновая повязка с гипсовым или поливиковым тутором (если имеет место отек стопы и голени, или просто плотный гипсовый тутор, или съемный тутор из поливика. Такой тутор больной может носить вплоть до рентгенологического сращения перелома. Такое ношение повязки еще несколько недель не доставляет больным каких-либо неудобств. Сроки лечения переломов голени функциональным методом составляют обычно мес. Проведение функциональных методов лечения, в отличие от других, возможно лишь при самом активном участии больного. Больной должен ясно понимать значение, цели и детали функционального лечения, осознать, что восстановительное лечение — это тяжелая работа. Именно это мобилизует его волю для регулярных и настойчивых занятий. В процессе лечения больного необходимо систематически убеждать, учить и контролировать, подчеркивая успехи и поддерживая в нем энтузиазм, столь необходимый для функционального лечения. Особого внимания заслуживают больные с тревожно- мнительным складом характера. Их приходится постоянно «подталкивать» и убеждать в необходимости постепенного расширения двигательного режима, безопасности осевой нагрузки на ногу. Однократные рекомендации, даже в письменном виде, для многих из них оказываются неубедительными. Из-за боязни повредить они не выполняют советы частично или полностью. Лишь систематическое обучение и контроль при повторных осмотрах позволяют добиться необходимой интенсивности упражнений, правильного нарастания нагрузки, выполнения рационального двигательного режима. Особенно трудно заставить некоторых больных начать приступать на ногу. Сделать это даже в поздние сроки им мешает чувство страха. Задача врача — помочь больному преодолеть это чувство. Практически на приеме надо несколько раз провести больного по кабинету, поддерживая за локоть со здоровой стороны и оставив ему один костыль. Степень нагрузки на поврежденную ногу будет обратно пропорциональной той силе, с которой больной опирается на руку врача. Точно и наглядно способность больного нагружать ногу регистрируется напольными весами, а постепенное стаптывание подошвенной части повязки объективно характеризует активность больного. Для ощущения больным этапности лечения, дачи более постепенной нагрузки на ногу можно рекомендовать следующую схему. 3 нед — ходьба с двумя костылями с возрастающей нагрузкой, 2 нед — ходьба с одним костылем с большим увеличением нагрузки, еще неделя — ходьба с одним костылем и тростью с переходом на одну трость. Боль вместе перелома является мерой нагрузки. Чрезмерные болевые ощущения могут резко затормозить увеличение активности даже у больных-оптимистов с уравновешенной психикой. Это тот случай, когда лучше «недогрузить» ногу, чем пере- стараться. После снятия гипсовой повязки у некоторых больных неуверенность в прочности сращения доходит до страха перед улицей и постоянного страха повторного перелома. Состояние страха может появиться не сразу, а спустя 2—3 мес после травмы, вслед за какими-то неудачами, осложнениями в процессе лечения, иногда совершенно ничтожными. С другой стороны, нет необходимости сдерживать активность больных- оптимистов, хотя они должны быть предупреждены о возможных осложнениях. Когда лечение проводится в гипсовой повязке, то проще добиться полной нагрузки на ногу, восстановления стереотипа походки. Полагаясь на прочность гипса, пациенты смелее идут на это. Существенным психологическим моментом при реабилитации больных с переломами костей голени является групповое лечение в объединениях восстановительного лечения. Особенно это касается больных с тревожно-мнительной психикой, которые с большим вниманием относятся к состоянию своего здоровья, склонны к анализу болезненных ощущений. Дома в благополучной семье они становятся центром внимания, им нравится играть роль больного, опекаемого близкими, что, безусловно, затягивает не только социальную, но и функциональную реабилитацию. Для таких людей больница восстановительного лечения с режимом дня, плотным графиком лечебных процессов, общение с другими пациентами, их положительный пример — единственный путь ранней реабилитации. Для завершения функциональной и профессиональной реабилитации необходимо по выписке больного на работу впервые нед исключить повышенную нагрузку на поврежденную ногу. ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Перелом заднего края нижней суставной поверхности болыпеберцовой кости возникает вследствие чрезмерного сгибания стопы в подошвенную сторону. При этом таранная кость, являясь как бы вершиной сместившейся кзади и кверху стопы, упирается в задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости и двигает его (риса. Смещение кзади удерживается мощной трехглавой мышцей. Поэтому если сломанный задний край большеберцовой кости составляет более Уз суставной поверхности ее, то даже после успешной репозиции наступает обязательно вторичное смещение в гипсовой повязке. Сложность лечения переломов заднего края большеберцовой кости объясняется требованием абсолютно точной репози- ции фрагментов. Кровавая репозиция часто бывает травма- тичной из-за сложности доступа к задним отделам голеностопного сустава, трудности полного низведения отломка ' (суставная поверхность его невидна, трудности фиксации его шурупами при оскольчатых переломах. После фиксации заднего края спицами возможно вторичное смещение в гипсовой повязке. Часто после оперативного лечения развивается деформирующий артроз голеностопного сустава Медведе- ва НИ, Об успешном лечении скелетным вытяжением задних вывихов стопы писал Н. Matti (1922, 1933). За гвоздь, проведенный через пяточную кость, он осуществлял вытяжение по оси голени и вверх. А. В. Каплан (1967) осуществлял скелетное вытяжение Вовремя операции о полноте репозиции надо ориентироваться по верхней линии излома большеберцовой кости и верхнему краю отломка. При их сопоставлении наступает и полная репозиция по суставной поверхности Рис. 59. Схемы механизмов возникновения и направления сил скелетного вытяжения при вывихе стопы кзади и сдвиге заднего края большеберцовой кости. а — механизм возникновения вывиха — чрезмерное подошвенное сгибание стопы 1 — смещение таранной и пяточной кости вверх — тяга икроножной мышцы б — вытяжение по длине голени за пяточную кость (4) — репозиция часто не достигается в — вытяжение по длине голени за пяточную кость (4) с противовытяжением за метафиз большеберцовой кости (3); г — при отсутствии сопоставления дополнительное вытяжение вверх (5) за спицу, проведенную через пяточную кость (по Matti — Каплану); д — вытяжение под углом 45 коси голени (6) с противовытяжением за метафиз большеберцовой кости (3); е — отсутствие репозиции в случае направления тяги за пяточную кость с го дня вверх В. В. Ключевский '7 при лечении сдвигов заднего края большеберцовой кости на шине Белера тягами в трех направлениях за спицу, проведенную через пяточную кость, по оси голени и кверху за спицу, проведенную через нижний метафиз большеберцовой кости, книзу. При обычном продольном по оси голени скелетном вытяжении (рис. 59, б) задний край большеберцовой кости может быть низведен, но он не подходит к отломку большеберцовой кости. Поэтому сращение не наступает, а по снятии вытяжения осколок заднего края вновь смещается кверху. При лечении этих переломовывихов следует наладить противовытяжение за голень (см. рис. 59). Противовытяже- ние петлей или фиксация голени к шине Белера повязкой (некоторые авторы рекомендовали делать это гипсом) неэффективны. Следует через дистальный метафиз большеберцовой кости провести спицу Киршнера и за нее наладить вытяжение вниз. Для этого к нижней горизонтальной раме шины Белера на уровне спицы, проведенной для противовытяжения, фиксируется стержень диаметром 6 мм с надетым на него индустриальным блоком. Леску от скобы, натягивающей спицу, перебрасывают через этот блоки далее через один из блоков верхней горизонтальной рамы шины Белера. Спицу для противовытяжения можно фиксировать в металлической дуге, которая закрепляется на верхней горизонтальной раме шины Белера индустриальными зажимами лабораторных штативов. Следует в течение суток проводить вытяжение за пяточную кость по длине с противовытяжением за нижний метафиз большеберцовой кости. Через сутки необходимо сделать контрольный снимок и убедиться в устранении смещения отломков по длине. Теперь силу вытяжения надо направить под углом 45° коси голени или наладить дополнительную тягу за спицу вверх (рис. 59, г. Это обеспечит прижатие отломка заднего края к линии перелома большеберцовой кости (рис. 59, д). Ошибкой является вытяжение с го дня не по оси голени, а сразу под углом 45° к ней (рисе. В этом случае подведенный к поверхности излома большеберцовой кости отло- мок заднего края упирается в нее и возникает препятствие устранению смещения по длине. Очень редко перечисленные приемы не обеспечивают низведения заднего края большеберцовой кости. Тогда через него проводится спица (после предварительной маркировки этой области иглами, и за нее осуществляется продольное вытяжение. Для придания стопе положения супинации блок Рис. 61. Схема механизма возникновения и направления сил скелетного вытяжения при вывихе стопы кпереди и переломе переднего края большеберцовой кости. а — механизм возникновения вывиха — чрезмерное тыльное сгибание стопы (1); б — направление сил вытяжения 2 — сила тяги икроножной мышцы 3 — направление силы вытяжения за пяточную кость 4 — направление силы вытяжения за плюсневые кости — противовытяжение за большеберцовую кость. Рис. 63. Схема вытяжения при лечении перелома переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и вывиха стопы кпереди. шины Белера выносится на 5—8 см в медиальную сторону. Вытяжение до 7 кг осуществляют в период репозиции и ретен- ции, затем груз уменьшают до 3—4 кг. Срок вытяжения 6— 8 нед. В последующем осуществляется иммобилизация гипсовой повязкой до средней трети бедра на 4 нед и после освобождения коленного сустава — еще на 4 нед. На рис. 60 показаны возможности репозиции заднего края большеберцовой кости скелетным вытяжением, представлены рентгенограммы клинического наблюдения лечения. На рис. 61 показаны схема механизма возникновения переднего вывиха стопы и сдвига переднего края большеберцовой кости, направление сил вытяжения и противовытяже- ния при лечении этих повреждений голеностопного сустава. Фотография и рентгенограмма клинического наблюдения представлены на рис. 62, ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ В. А. Яролов-Яролянц (1969) в монографии, посвященной переломами вывихам костей стопы, соглашается с мнением В. В. Гориневской, что при переломах одной или нескольких плюсневых костей со смещением отломков лучшим способом лечения является открытое вправление. Автор отказался от скелетного вытяжения за пальцы ввиду частых осложнений. А. В. Каплан, Д. И. Черкес-заде (1977) основным методом лечения таких переломов считали консервативный. Медицинской промышленностью не выпускается скоба для скелетного вытяжения за пальцы. Такую скобу можно сделать из обычной спицы Киршнера (рис. 64). Спицу проводят через основание концевой фаланги и загибают в виде скобы крам- понными щипцами. Противовытяжение производят за пяточную кость. Это позволяет не применять для фиксации конечности гипсовых пластов. Вытяжение осуществляют грузом до кг на палец в период репозиции, 1 кг — в период ретен- ции, затем груз уменьшают до 0,5 кг. Вытяжение продолжается нед. В дальнейшем иммобилизацию гипсовой повязкой осуществляют 4—5 нед. На рис. 65 показана рентгенограмма клинического наблюдения лечения переломов плюсневых костей постоянным скелетным вытяжением. Унифицируя лечение переломов плюсневых костей гипсовой повязкой после вытяжения, НА. Корышков (1985) в обычную повязку помещал стандартный супинатор с изменяемой вкладышами высотой продольного и поперечного сводов. Гипсовую повязку он снабжал резиновым каблуком, располагая его под пяткой. Это позволяло начинать раннюю нагрузку конечности. Больные пользуются этими же супинаторами и после завершения иммобилизации. Лечение переломов плюсневых костей рассматривается нами как ангиотравматологическая проблема, поскольку в Рис. 64. Схема скелетного вытяжения при переломах плюсневых костей. Вытяжение проводится за спицу, согнутую в форме скобы; противовытяжение — за пяточную кость. момент травмы обязательно вместе с костями повреждаются и магистральные сосуды. Это и полные разрывы артерий с образованием напряженных гематом (фасциальные футляры стопы замкнутые, и растяжение и скручивание сосудов с повреждением интимы и последующим тромбозом, и это, наконец, длительный спазм в ответ на тяжелую травму. В эксперименте на трупах сотрудником нашей клиники НА. Корыш- ковым (1985) показано, что сосуды обязательно травмируются как при прямом, таки при непрямом механизмах повреждений стопы. Клиническая картина переломов и переломовыви- хов переднего и среднего отделов стопы, кроме деформации, боли и нарушения функции, обязательно включает и выраженные нарушения кровообращения, которые проявляются большим отеком и напряженными гематомами, поверхностными и глубокими некрозами, гнойными осложнениями. Поэтому при лечении переломов плюсневых костей, помимо травматологического пособия (репозиции), необходимо принять меры по улучшению нарушенного кровообращения. Напряженные гематомы обязательно вскрываются подошвенным разрезом по линии Делорма. Назначаются противосвертыва- |