Скелетное вытяжение. Ключевский В.В.. Скелетное вытяжение
 Скачать 5.3 Mb.
|
|
лечившихся скелетным вытяжением Особенности ЭКГ Тахикардия и повышение нагрузки на правое сердце Нарушение кровообращения и метаболизма Нарушение внутрисердечной проводимости ЭКГ без особенностей Число больных до лет 14 10 старше лет 26 17 Всего 40 27 логичности положения при вытяжении, когда ноги и таз подняты по отношению к туловищу и голове. Для подтверждения этого мы изучили центральное венозное давление у 25 больных в возрасте 50—65 лет, которых лечили скелетным вытяжением по поводу переломов бедра и голени. Центральное венозное давление у больных старше лет даже при горизонтальном положении кровати превышало норму (80—120 мм вод. ст, равняясь в среднем 164 мм вод. сто. Через час после поднятия ножного конца кровати на 30 см ЦВД увеличилось до 274 мм вод. ст. (ста через сутки оно равнялось мм (0=48,8; v=17,0 %), те. превышало норму в 3 раза. Повышение ЦВД мы объясняем застоем венозной крови под действием силы тяжести в бассейне верхней полой вены и недостаточностью сердечной деятельности. Подтверждением этому служат также данные электрокардиографии, изученные нами у 97 больных с переломами бедра и голени, которых лечили скелетным вытяжением (табл. Электрокардиограмма была изменена у 78 из 97 обследованных больных. Это можно объяснить возрастными особенностями, проявлением сопутствующего атеросклеротического кардиосклероза. Однако это может быть одновременно и подтверждением скрытой декомпенсации сердечной деятельности (тахикардия и повышение нагрузки на правое сердце) в ответ на нефизиологичность длительного постельного режима. Мы считаем противопоказанным поднимать ножной конец кровати для целей противовытяжения при лечении переломов, особенно у пожилых и стариков, так как возвышенное положение ноги таза по отношению к туловищу и голове нефизиологично (рис. 23). Оно служит причиной расстройства — подъем ЦВД в 2 раза- гипоксия головного мозга- перегрузка правого сердца- ухудшение легочной вентиляции — смещение кишечника ограничение подвижности диафрагмы — психозы гипоксические пневмонии сердечно-сосудистая недостаточность отягощение сопутствующих заболеваний Рис. 23. Отрицательные последствия поднятия ножного конца кровати для противовытяжения. Рис. 24. Набор деревянных брусьев для создания упора здоровой ногой. мозгового кровообращения, задержки мочеиспускания и стула, смещения кишечника и поднятия диафрагмы, уменьшения экскурсий легких и легочной вентиляции, утяжеления сопутствующих заболеваний. Мы убедились в том, что при вытяжении грузами 5—6 кг (при лечении переломов голени, шейки и вертельной области бедра) нет необходимости поднимать ножной конец кровати для целей противовытяжения. Сила трения тела о постель и упор в ящик здоровой ногой достаточны для осуществления этого принципа скелетного вытяжения. Вместо ящика удобно пользоваться набором одинаковых по толщине отрезков деревянного бруса (рис. Каждый из них имеет 2 отверстия для связывания брусков между собой. Опорное приспособление складывается из брусков в зависимости от роста больного. В тех случаях когда вес груза достигает таких величин, что больной съезжает к ножному концу кровати, противо- 57 вытяжение осуществляем металлическими вертикальными опорными штангами, вставленными в подмышечные впадины. Противовытяжение металлическими вертикальными опорными штангами применяем при лечении несвежих переломов таза, бедра. В клинике разработаны также приемы постоянного демп- ферированного противовытяжения за спицы. При переломах голени и вытяжении за пяточную кость спицу для противо- вытяжения можно проводить через бугристость большеберцовой кости при вытяжении спицей за предплечье противовы- тяжение осуществлять за спицу, проведенную через плечевую кость при переломовывихах голеностопного сустава — про- тивовытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости при лечении переломов плюсневых костей вытяжение осуществляется за концевые фаланги пальцев, а противовы- тяжение — за спицу, проведенную через пяточную кость. Отказ от поднятия кровати позволяет лечить скелетным вытяжением переломы ногу стариков, страдающих сопутствующими заболеваниями. О-ва, 72 лет, госпитализирована 26.11.71 г. сразу после травмы по поводу закрытого чрезвертельного перелома левого бедра. Сопутствующие заболевания — общий атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия покоя, пневмосклероз, эмфизема легких. Больная пониженного питания, кожа лица бледная, губы с синюшным оттенком. Число дыханий 28 в 1 мин, масса сухих хрипов. Тоны сердца ритмичные глухие, пульс 94 уд/мин, АД 155/90 мм рт. ст., ЭКГ — снижен вольтаж зубцов, обширные рубцовые изменения передней перегородочной и верхушечной областей, повышенная нагрузка на предсердия. Создано скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 4 кг. Конечность уложена на втрое сложенный матрац и отведена на 30°. Туловище и голова подняты. Ножной конец кровати не поднимали. Назначены банки, отхаркивающая микстура, дыхательная гимнастика. Осложнений не было. Вытяжение снято через 8 нед, выписана из клиники через 3 мес. Ходила с костылями. Осмотрена через 8 мес по-прежнему беспокоят боли в сердце, одышка в покое. Отмечает небольшие отеки поврежденной ноги к концу дня. Походка нормальная, но останавливается для отдыха из- за одышки через 10—15 м. Боли вместе перелома отсутствуют. Движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. Нога укорочена на 1 см. На рентгеновском снимке видна небольшая деформация вертельной области левого бедра, анатомические взаимоотношения правильные. Оценка по таблице Улицкого — 26 баллов — отлично. Таким образом, вытяжение без поднятия ножного конца кровати позволило избежать осложнений и утяжеления сопутствующих заболеваний при лечении летней больной. О-ва, 71 года, госпитализирована 09.09.72 г. через час после травмы по поводу закрытого чрезвертельного перелома правого бедра. Сопутствующие заболевания миокардический и атеросклеротический кардиосклероз, сердечно-сосудистая недостаточность ПБ степени, кардинальный цирроз печени, асцит Кожные покровы с землистым оттенком. Цианоз губи слизистых оболочек. В легких сухие хрипы. Пульс 40—46 уд/мин, аритмичный. На верхушке сердца грубый и продолжительный систолический шум. ЭКГ — мерцательная аритмия, тенденция к отклонению электрической оси сердца вправо, полувертикальная электрическая позиция сердца, мерцательная брадиаритмия, признаки гипертрофии обоих желудочков, диффузные изменения в миокарде. Живот увеличен за счет асцита. Печень выступает на 5 пальцев из-под реберной дуги, край ее плотный, безболезненный. Больная получала отхаркивающую микстуру, витамины, сердечные препараты, мочегонные. Перелом лечили на функциональной кровати скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости грузом 4 кг, туловище и голова были подняты, ножной конец кровати не поднимали. Достигнута репозиция, восстановлен шеечно- диафизарный угол. Вытяжение снято через 2 мес, выписана через мес. Осмотрена через 10 мес жалуется на легкую хромоту, боли при ходьбе вместе перелома, легкую утомляемость. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме, укорочения ноги нет. Оценка по таблице Улицкого — 24 балла — хорошо. У представленной больной были сердечно-сосудистая недостаточность ПВ ст, асцит, однако на протяжении 2 мес продолжалось скелетное вытяжение. Осложнений не было, поскольку вытяжение проводилось без поднятия ножного конца кровати. ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ БОКОВОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением издавна применяются вправляющие петли и давящие пелоты. Петли и пелоты оказывают действие на кость лишь через мягкие ткани. Сдавливая их, петли и пелоты вызывают боль, усугубляют нарушения венозного и лимфатического оттока. Возможность тромбоза вен с последующей эмболией увеличивается [Аркатов В. Н, 1966; Guun- tini L., 1968]. Давление на мышцы вызывает их сокращение, что препятствует вправлению отломков. Недостатком вправляющих петель и пелотов является также то, что посредством их невозможно воздействовать на короткие отломки костей W., 1931; Wiedhopf О, 1933; Аркатов В. Н, Устранение смещений отломков по ширине эти авторы осуществляли не давящими пелотами, а иглообразными опорами, прокалывающими кожу и упирающимися в кость. Похожие устройства применял Э. Г. Грязнухин, 1986, (рис. Предложения об использовании проволоки и спиц не только для продольного, но и для бокового вытяжения появились вскоре после внедрения в практику лечения переломов скелетным вытяжением. О. Borchgrevink (1925), W. Block (1926, 1929) через 2 разреза проводили вокруг кости проволоку и за Рис. 25. Устройство для встречно-боковой компрессии. нее осуществляли боковое скелетное вытяжение. Очевидно, из-за сложности этот прием не получил распространения. О. Borchgrevink разработал различные приемы бокового скелетного вытяжения (рис. 26, Оригинальное боковое скелетное вытяжение применял. Schwelzer (1932). Выше перелома через отломок он проводил поперечно спицу Киршнера, конец ее загибал петлей и через небольшой разрез кожи проводил спицу до упора петли в кость. За выступающий конец спицы осуществлял боковое вытяжение. О. Loewe (1933) вместо петли проводил крючок (для этого пользовался металлической трубочкой. Необходимость разреза тканей при введении и извлечении спицы была существенным недостатком этого приема. W. Block (1934) спицу Киршнера изгибал ступенеобразно. Такой изгиб свободно проходил через мягкие ткани. Дополнительного разреза не требовалось. Однако этот прием постоянного бокового скелетного вытяжения тогда не получил почему-то распространения низа рубежом, нив нашей стране. В качестве боковой скелетной тяги В. С. Есипенко и ЕМ. Городецкий (использовали упруго-изогнутые спицы. В дальнейшем травматологи пользовались боковым скелетным вытяжением лишь для одномоментной репозиции переломов рис. 28 [Beck A., 1932; Kemkes H., 1937; Calvetti P., Operti F., 1956; Camera P. et al., 1956J. Были предложены спицы с упорными площадками [Воронович И. Р, 1965; Юсу- пов Ф. С, 1965, 1969; Григорьев ЛЯ, Воронович И. Р, Спицы с упорной площадкой (изгиб восьмеркой или напаян Рис. 26. Боковое скелетное вытяжение: а — за проволоку, б — за спицу, проведенную около кости в — за спицу, проведенную через кость где за скобу и спицу с упором в виде напайки, иглы Дюфо, резьбы. Рис. 27. Устранение смещения отломков по ширине. а — вытяжением с разворотом скобы (на спице сделан упор-наклейка); б — за спицу с винтовой нарезкой Рис. 28. Встречно-боковая компрессия двумя ступенеобразно изогнутыми спицами, натянутыми водной скобе (по Рис. 29. Варианты «спицевых вилок для скелетного вытяже- ния. ная площадка) проводили через разрез кожи, натягивали в дуге Киршнера или специально сконструированной скобе. Остеосинтез спицами с упорными площадками в настоящее время применяется при лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедра и голени. Этот прием приложения скелетной тяги получил применение при лечении переломов аппаратами Илизарова. Боковое скелетное вытяжение может быть осуществлено с помощью углообразных спицевых вилок, рис. 29 [Грязнухнн Э. Г, При лечении же переломов постоянным скелетным вытяжением травматологи до сих пор широко пользуются боковыми вправляющими петлями. Более того, Н. П. Новаченко и ФЕ, Эльяшберг (1972) и А. В. Руцкий (1970) в монографиях, посвященных постоянному вытяжению, боковые вправляющие петли считают одним из достоинств метода. Однако Рис. 30. Методика наложения бокового скелетного вытяжения. мы полагаем, что боковые вправляющие петли являются не достоинством, а весьма несовершенным приемом устранения смещений отломков по ширине и под углом при лечении переломов постоянным вытяжением. Мы присоединяемся к рекомендации А. В. Каплана (1965), В. Н. Аркатова (В. М. Лирцмана (1972): как можно реже прибегать к петлями давящим пелотам при лечении переломов, особенно у пожилых и стариков. Для устранения угловых смещений и смещений по ширине удобно использовать постоянное демпферированное боковое скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутыми спицами, как это делал W. Block, 1934, (рис. На 2—4 см от линии перелома через концы отломков и мягкие ткани проводится по одной спице Киршнера. На протяжении спицы стоматологическими крампонными шипцами или модифицированными пассатижами делаются ступенеобраз- ные изгибы высотой 3—4 мм, после чего изгиб спицы протаскивается через кожу и мышцы, пока он не упрется в кость. Ступенеобразно изогнутая спица легко проходит до кости через прокол мягких тканей, потому дополнительные разрезы не делаются. Концы спиц, противоположные ступенеобраз- ным изгибам, изгибаются петлей для подвязывания лески с демпфером. К леске, проведенной через блок, подвешивается груз. Другой конец спицы оставляется над кожей или укорачивается так, что он лежит под кожей. За этот конец спица извлекается после срастания перелома. Поскольку сила вытяжения приложена непосредственно к кости, то боковое скелетное вытяжение более эффективно, нежели петли и давящие пелоты. Обычно достаточен груз 1 — 1,5 кг (после репозиции груз уменьшаем до 0,5 кг при застарелых переломах, когда имеется первичная мозоль от 4 до кг на спицу. На рис. 31 ' показана возможность использования постоянного бокового скелетного вытяжения Все рентгенограммы см. на вклейках ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ 'Переломы шейки и вертельной области бедренной кости чаще встречаются улиц пожилого и старческого возраста, потому лечение этих переломов не только травматологическая, но и серьезная социальная, народнохозяйственная и нравственная проблема. Восстановление здоровья пожилого человека, возвращение его к посильному труду дома и на производстве являются общегосударственным делом, позволяющим сберегать силы и время более молодого контингента населения. Благодаря глубоким социальным преобразованиями успехам медицинской науки в нашей стране происходит постепенное увеличение продолжительности жизни населения, поэтому с каждым годом увеличивается число травматологических больных пожилого и старческого возраста. Доля их среди общего количества пострадавших от травм составляет примерно 'з- Трудность лечения этих больных не столько в достижении сращения перелома (общеизвестна способность старческой кости сохранять репаративные возможности, сколько в частом возникновении осложнений и утяжелении сопутствующих заболеваний. Следует также иметь ввиду, что большая часть таких больных лечится не только в специализированных травматологических отделениях районных больниц. Транспортировка их в областные и межрайонные травматологические отделения зачастую бывает невозможной. У пожилых и старых людей травма, особенно требующая лечения в стационаре, коренным образом меняет сложившийся жизненный стереотип. Основная цель лечения состоит в том, чтобы с помощью доступных средств и с минимальным риском вернуть этим больным в худшем случае возможность обслуживать себя. У них предпочтительны простые, легко переносимые и сравнительно безопасные приемы лечения, которые дают удовлетворительное восстановление функции конечности Раздел написан совместно с канд. мед. наук В. Г. Евстратовым. 64 К стр. Рис. 31. Рентгенограммы больного Фа — на продольном вытяжении б после наложения бокового вытяжения в — вытяжение снято, наложена гипсовая повязка г — перелом сросся К стр. Рис. 33. Рентгенограммы больного X., 71 год. Диагноз закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости; сопутствующие заболевания — общий атеросклероз, атеросклеротический кардиосклероз, пнсвмосклероз, эмфизема легких. а — после травмы б — в процессе вытяжения в — после сращения перелома. К с гр. Рис. 35. Рентгенограммы больной Слет. Диагноз закрытый подвертельный перелом правого бедра. а — при госпитализации б — на вытяжении в — сращение перелома. К стр. Рис. 38. Использование бокового скелетного вытяжения при лечении больного Слет, с закрытым косым переломом диафиза левой бедренной кости. а — при госпитализации б — налажено боковое скелетное вытяжение; в — репозиция перелома г — перед снятием вытяжения д — сращение перелома /( стр. Рис. 43. Рентгенограммы больного М, 40 лет. Диагноз закрытый оскольчатый Т-образный перелом нижнего метаэпифиза правой бедренной кости. и при госпитализации б — обычное продольное вытяжение в — репози- ц и я отломков двумя ступенеобразно изогнутыми спицами, натянутыми в дуге Кнршнор:!, и вытяжение за эту дугу вверх г — перелом сросся К стр. Рис. 45. Рентгенограммы больного X., 26 лет. Диагноз закрытый перелом обеих костей левой голени — оскольчатый перелом средней трети диафиза большеберцовой кости, двойной перелом малоберцовой кости. а — после травмы б — на вытяжении в — после закрытого остеосинтеза; г — перелом сросся через 14 нед после операции д — стержни удалены через 15 мес Л стр. Рис. 47. Рентгенограммы больной Ю, 30 лет. Диагноз закрытый винтообразный перелом левой большеберцовой кости в нижней трети, перелом малоберцовой кости. а -- после травмы б - вал ь г ус на я деформация при вытяжении на обычной шине Белера; в — устранение вал ь г ус ной деформации при вынесении блока в медиальную сторону г — вытяжение закончено через 5 нед, наложена гипсовая повязка д — через 9 мес после травмы Л стр. Риг. 48. Рентгенограммы больного М, 43 лет. Диагноз винтообразный оскольчатый перелом правой большеберцовой кости в нижней трети, перелом малоберцовой кости. и после травмы б — вытяжение только продольное (видна вальгусная деформация большеберцовой кости вместе переломав боковое скелет- йог н ы тяж с ни е за центральный отломок; г — вытяжение закончено через нед д — через 9 мес после травмы К стр. Рис. 49. Рентгенограммы больного Влет. Диагноз: закрытый эпифизиолиз правой большеберцовой кости. а — при госпитализации б после ручной репозиции; в полная репозиция после наложения продольного и бокового скелетного вытяжения К стр. Рис. 50. Отдаленный результат лечения перелома костей голени у больного С. (через 5 лета — хроническая язва в области пятки б — рентгенограмма вальгусная деформация К стр. Рис. 60. Рентгенограммы больного К. 46 лет. Диагноз супинацион- ный переломовывих левого голеностопного сустава, отрывной перелом наружной лодыжки, сдвиг внутренней лодыжки и заднего края болынеберцовой кости наполовину суставной поверхности. а — после травмы б - после безуспешной реп о з и ц и ив достигнута репо- з и ц и я заднего края на вытяжении г - через 15 мес после травмы К стр. Рис. 62. Рентгенограммы больного Н, 44 лет. Диагноз закрытый передний вывих стоны, сдвиг переднего края большеберцовой кости наз суставной поверхности, перелом наружной лодыжки. а — после травмы б — неуспех одномоментной реп о з и ц и ив репозиция на вытяжении г — по окончании вытяжения К стр. Рис. 65. Рентгенограммы левой стопы больного Ф, 21 год. Диагноз: закрытые субкапитальные переломы II—III—IV плюсневых костей левой стопы с полным смещением отломков. а— после травмы б — на вытяжении в — через 2 года после лечения К стр. Рис. 68. Определение точки направленного введения спицы (объяснение в тексте К стр. Рис. 72. Рентгенограммы плечевой кости больного П, 33 лет. Диагноз: закрытый диафизарный перелом плечевой кости. а — после травмы б — на вытяжении в — после сращения К стр. Рис. 75. Рентгенограммы плечевой кости больного С. Диагноз сгиба- тельный надмыщелковый перелом плечевой кости. а -- после травмы б -- на вытяжении в - сращение К стр. Рис. 69. Рентгенограмма больной М, 30 лет. Диагноз компрессионный перелом пяточной кости. а — после травмы б — после одномоментной репозиции и фиксации пучком спиц К стр. Рис. 79. Рентгенограммы больного К, 18 лет. Диагноз компрессионный переломовывих Си. а — после травмы б ив на вытяжении г — результаты лечения. К стр. Рис. 81. Фотография больного на демпферном скелетном подвешивании ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА Необходимость оперативного лечения больных с медиальными переломами шейки бедра и недопустимость лечения гипсовой повязкой этих переломов признаются в настоящее время всеми травматологами. Метод постоянного скелетного вытяжения показан в предоперационном периоде. Обычно при переломах шейки бедра и вертельной области вытяжение осуществляется на шине Белера за спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости или над мыщелками бедра. В дополнение к скелетному вытяжению многие авторы накладывали клеевое вытяжение за голень. Харьковская школа травматологов [Новаченко Н. П, Эльяш- берг ФЕ рекомендовала постоянное клеевое вытяжение за бедро и голень с использованием ротационных тяг на клиновидных подушках. Для осуществления противовытяже- ния поднимали ножной конец кровати. Нами обоснована нерациональность поднятия ножного конца кровати для цели противовытяжения, особенно при лечении пожилых и стариков. По этой же причине не следует для вытяжения пользоваться и стандартными шинами Белера. Вынужденное положение на спине с поднятыми ногами (одна из них лежит еще на шине Белера) и опущенными по отношению к ногам туловищем и головой служит причиной расстройств дыхания, кровообращения, функции киш чника, мочевого пузыря. Очевидно, все эти явления влияют на высокую летальность при лечении переломов шейки бедра и вертельной области у пожилых и стариков. Вытяжение удобно проводить на функциональной кровати. Подкручивая ручки регуляторов положения голо ного и ножного концов кровати, больному создают функционально выгодное положение поднятая голова и туловище, согнутые в коленных и тазобедренных суставах ноги. На обычной койке поднятие туловища и сгибание ноги обеспечиваются подкладыванием под туловище и ноги втрое сложенного матраца. При переломах шейки бедра скелетное вытяжение выполняется грузом 4—5 кг за спицу, проведенную над мыщелками бедра или через бугристость большеберцовой кости (рис. Внутренняя ротация создается дополнительной тягой вверх за наружный край дуги. Спица имеет тенденцию к смещению в наружную сторону. Для предупреждения этого вытяжение надо проводить за 2 штыкообразно изогнутые спицы, натянутые в разные стороны водной дуге (см. стр. 35). Конечность отводят на 30°. Срок вытяжения 3—10 дней перед опер цией, 12—16 нед — если операция не проводится Рис 32. Система скелетного вытяжения при лечении переломов шейки бедренной кости и переломов вертельной области — надкроватная рама 2 — подвешивание наружного края скобы для предупреждения придавливания к постели малоберцового нерва. В тех случаях когда из-за тяжелого состояния вытяжение противопоказано и лечение направлено только на сохранение жизни, больного следует уложить на функциональную постель, поднять туловище и голову, согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, подкручивая ручку ножного конца кровати. Улучшение результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости может быть достигнуто за счет расширения показаний к оперативному лечению методом эндопро- тезирования головки бедренной кости протезом Мура — ЦИТО или протезом с акриловой головкой по А. В. Воронцову. С 1977 г. в нашей клинике выполнено 249 таких операций. Одному больному было 99 лет, он прожил до 106 лет. Умерло больных. Простота и нетравматичность заднего доступа, малая кровопотеря, непродолжительность операции, возможность раннего активного ведения больного делают эндопро- тезирование более целесообразной операцией при переломе шейки бедренной кости улиц старше 70 лет, чем остеосинтез трехлопастным гвоздем. Противопоказаниями к эндопротези- рованию являются старческий маразм и тяжелые сопутствующие заболевания, приковавшие больного к постели еще до травмы ВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ |