Скелетное вытяжение. Ключевский В.В.. Скелетное вытяжение
 Скачать 5.3 Mb.
|
|
мм рт. ст. 4-е сутки — осмотр невропатолога без сознания, зрачки равномерные, реакции их на свет нет, лицо симметричное, язык по средней линии, глотательный рефлекс отсутствует, на уколы не реагирует, движения в правых конечностях отсутствуют, менингеальных симптомов нет. В этот же день осмотрена терапевтом (ассистентом клиники госпитальной терапии без сознания, пульс 110 уд/мин, слабого наполнения, АД 120/80 мм рт. ст, запаха ацетона нет, кожа бледная, на лице желтушная, справа в нижнебоковых отделах груди выслушиваются хрипы, сахар крови 21,2 ммоль/л, остаточный азот 12,8 нмоль/л. Заключение — у больной диабетическая кома, обусловленная основным заболеванием. Гипостатическая пневмония справа. Назначен инсулин, 40 ЕД. Прошло еще 19 ч. Больная без сознания. Пульс уд/мин, сахар крови 16 ммоль/л. Снова осмотрена терапевтом (дежурным): состояние крайне тяжелое, без сознания, дыхание шумное в 1 мин, запаха ацетона нет, пульс 115 уд/мин, сахар крови ммоль/л. Продолжено введение инсулина, е сутки, осмотрена эндокринологом без сознания, глазные яблоки нормальной упругости, запаха ацетона нет, дыхание шумное, ацетона в моче нет. Данных за диабетическую кому нет г. в 18 ч. 40 м. наступила смерть. Клинический диагноз закрытый перелом диафиза левого бедра, ушибленная рана головы, сотрясение головного мозга, сахарный диабет, гипостатическая пневмония. Диагноз патологоанатомический двусторонняя фиброзногной- ная долевая плевропневмония (крупозная в стадии серого опечене- ния), закрытый перелом левого бедра. В данном наблюдении у больной после травмы возникла двусторонняя пневмония. Дыхательная гипоксия на фоне травмы мозга проявилась нарушением сознания. Больную осмотрели 2 терапевта задень до смерти (поздно. Потерю сознания они неправильно трактовали как следствие диабетической комы, основываясь лишь на гипергликемии. Однако повышение сахара в крови может быть и при травме. Очевидно, терапевты этого не знали, поэтому диагноз был поставлен неверно и лечение пневмонии не проводилось. Всего этого могло бы и не случиться при наличии штатного терапевта ПОДВЕШИВАНИЕ СТОПЫ В тех случаях когда через пяточную кость проведена спица (вытяжение при переломах голени, переломовывихах голеностопного сустава, переломах бедра, стопу удобно подвесить к надстопной раме шины Белера за спицу (рис. 19). Введение в подвеску карабина позволяет изменять ротацию стопы, не перевязывая шнуры. В случаях, когда подвешивание стопы за спицу, проведенную через пяточную кость, противопоказано (из-за большого отека стопы, заболеваний кожи, применяется подвешивание стопы гамачком. Для подвешивания стопы не существует специальных грузов, и травматологи используют различные приспособления привязывают гири, мешочки с песком, случайные предметы. Все эти грузы имеют плохой вид и своей примитивностью вызывают отрицательное впечатление у больного. Удобно для этой цели применять гипсовые шары, покрашенные масляной краской. Такие грузы подвешиваются за леску, конец которой привязан к вгипсован- ной в шар палочке (рис. Рис. 20. Подвешивание стопы гипсовым шаром-грузом. Рис. 19. Демпферированное подвешивание стопы — карабин ДЕМПФЕРИРОВАНИЕ СИСТЕМ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ НЕДОСТАТКИ МЕТОДА СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ Выпускаемая медицинской промышленностью шина Беле- ра технически устарела и не отвечает основным принципам функционального лечения переломов. Роликовые блоки этой шины вращаются плохо или вовсе не вращаются. И. И. Джа- нелидзе еще в 1937 г. установил, что из-за трения в несовершенных роликовых блоках сила вытяжения неравна висящему грузу, а меньше его примерно на 25 %. Он считал рациональным заменить роликовые блоки на шарикоподшипниковые. Однако в предвоенные годы не было материальной базы для претворения в жизнь предложения И. И. Джанелидзе. Силы трения в системах скелетного вытяжения изучали позднее К. И. Барышников (1944), Е. И. Гиршович (1958), R. Dederich, T. Murtz (1963). Поданным К. И. Барышникова, на преодоление силы трения в блоках тратится 15—25 % веса груза, а поданным Е. И. Гиршовича — 70—80 %. R. Dede- rich, Н. Murtz установили, что если в системе 1 блок, то потеря силы вытяжения равна 15 % веса груза, если 2 блока — то %, если 3 — то 25 %. Они же изучили колебания силы вытяжения при движениях больного и нашли, что из-за трения сила вытяжения то уменьшается, то увеличивается. Эти колебания равны 37,5 Принципиальным совершенствованием постоянного вытяжения было предложение Н. К. Митюнина (1966) демпфери- ровать системы скелетного вытяжения '. Н. К. Митюнин (1966) назвал применяемые повсеместно системы скелетного вытяжения жесткими. При малейших движениях больного (кашель, смена белья, подкладывание судна, подтягивание ноги) возникают колебания силы вытяжения. С целью уменьшения колебаний силы вытяжения Н. К. Митюнин рекомендовал между скобой, натягивающей спицу, и первым блоком на протяжении шнура помещать стальную пружину. Тогда перепады силы вытяжения уменьшались враз. Н. К. Митюнин указал на целесообразность подвешивания груза капроновой теской, она эластична и потому также гасит колебания силы вытяжения Демпфер — от нем. Dampfer — глушитель — приспособление для успокоения (заглушения) механических колебаний, в отличие от амортизатора — от фр. amortir — приспособление для поглощения энергии удара. Демпфер составляет рабочую часть системы, в которой он находится, амортизатор — вне системы Профессор Н. К. Митюнин (1920—1977). ИССЛЕДОВАНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ Расслабление мышц поврежденной конечности, покой ее и постепенность нагрузки являются основными условиями лечения переломов скелетным вытяжением. Эти условия должны обеспечить соблюдение классических законов физиологии мышц закона Вебера, закона Вебера — Фехнера и закона Дюбуа-Реймона. Мы определили порог различения ' величин груза у больных со свежими переломами голени и ус переломами бедра увеличением и уменьшением груза до появления ощущения изменения силы вытяжения. Порог различения у больных с переломами бедренной кости колебался от 17 до 48 величины груза и равнялся в среднему больных с переломами голени колебания были от до 42 %, а среднее значение — 26,5 % (сг=9,4; v — 34,1 %). Таким образом, пороги различения для мышц поврежденной конечности значительно выше величин, определенных Вебером и Фехнером. Это можно объяснить травмой мышц и нервных стволов, а также адаптацией проприорецеп- торов поврежденной конечности к постоянно действующей силе вытяжения' Величина, на которую надо увеличить силу раздражения, чтобы вызвать едва заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть величины раздражителя. Для скелетной мышцы она равна /17 веса груза В настоящее время можно считать общепризнанным, что процесс сращения перелома определяется в основном местными условиями и факторами. Исключительное значение имеет поддержание неподвижности сопоставленных отломков до полного сращения. Подвижность на стыке отломков вызывает вторичные травматические нарушения кровообращения, которые приводят к замедлению репаративной регенерации. Экспериментальными и клиническими исследованиями мы изучили силу вытяжения, передаваемую грузом на кость, в зависимости от трения и инерции в аппаратах для вытяжения и нашли оптимальные возможности соблюдения физиологических законов, отражающих принципы покоя, расслабления мышц и постепенности нагрузки при лечении переломов скелетным вытяжением. Силу вытяжения регистрировали элек- тротензометрией. В жесткой системе скелетного вытяжения сила, действующая на кость, всегда меньше величины груза. Она зависит от вида блока и подвески. Наибольшая потеря силы вытяжения (до 60 % величины груза) определена в системах с роликовыми блоками и подвеской из хлопчатобумажного шнура, бинта и стального троса. Сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески (потеря ее — не более 5 величины груза. При попытке придать грузу равномерное движение вверх за счет трения в блоках и трения подвески о блок сила вытяжения увеличивается враз в системах с роликовыми блоками и на 5—17 % — в системах с шарикоподшипниковыми блоками. Колебания силы вытяжения в этих системах не превышают порога различения мышц поврежденной конечности. В системах с роликовыми блоками они выше порога различения. Учитывая специфику применяемых роликовых опор, по формуле Эйлера были определены значения коэффициентов трения невращающегося ролика и коэффициентов полезного действия вращающихся блоков (табл. Из табл. 2 видно, что коэффициент трения капроновой лески в 3 раза меньше коэффициента трения хлопчатобумажного шнура, бинта и стального троса. Коэффициент полезного действия роликового блока не превышает 70 %, а шарикоподшипникового блока — 92—96 % (следует отметить, что мы использовали некондиционные подшипники). Эксперименты на механических моделях и теоретические расчеты получили подтверждение при изучении силы вытяжения у больных. В системах с шарикоподшипниковыми блоками, леской и пружиной при движениях больного вовремя исследования сила вытяжения изменила свои значения в пре- 47 Таблица Значение коэффициента трения и коэффициентов полезного действия для различных блоков в зависимости от вида подвески Вид подвески Шнур Трос Бинт Леска Состояние груза Покой Поднятие Покой Поднятие Покой Поднятие Покой Поднятие Среднее значение КПД Вид блока Роликовый, не вращается; коэффициент трения 0,317 0,342 0,348 0,384 0,372 0,121 0,190 — Роликовый, вращается, КПД, % 69,2 67,3 70,7 70,2 65,3 65,6 78,6 69,2 69,5 Шарикопод- шипниковый, КПД, % 90,8 87,6 93,5 97,3 86,1 92,3 93,5 96,2 делах 10 % величины груза, те. она была ниже порога различения. В обычно применяемых системах скелетного вытяжения, когда подвеской был хлопчатобумажный шнур, сила вытяжения колебалась от 34,5 до 145 % величины груза, если блок вращался, и от 96,6 до 240 %, если роликовый блок не вращался. Эти колебания превышали в несколько раз порог различения для мышц поврежденной конечности. Приведем тензограмму силы вытяжения у больного с переломом бедра (рис. 21). Тензограмма иллюстрирует преимущество демпферных систем скелетного вытяжения (рис. 22). Демпферирование обеспечивается стальными пружинами, вставленными на протяжении шнура между скобой и первым блоком (размещение пружин между блоком и подвеской для груза является ошибкой, шарикоподшипниковыми блоками и капроновой леской (она способна демпферировать). В клинике травматологии и ортопедии Ярославского медицинского института демпферированное скелетное вытяжение применяется с 1968 г. Мы убедились в высокой эффективности этих систем. Больные отмечают уменьшение болей, охотнее занимаются лечебной гимнастикой, свободно подтягивают и опускают ногу на шине, исправляя ее положение. Чудовским заводом энергетического машиностроения производственного объединения Невский заводим. В. И. Ленина с 1989 г. начат выпуск демпферирующего устройства для вытяжения, в которое входят шина с шарикоподшипниковыми блоками (рис. 22, б, 2 стальные пружины (одна длиной 89 мм Рис. 21. Изменение силы вытяжения в зависимости от вида блока и подвески (тензограмма). Больной по команде выполнял движения: сел в кровати, поднял таз, подтянул ногу на шине. Груз 10 кг. а — стальной трос блок роликовый б — витой шнур, блок роликовый; в — леска с пружиной, блок шарикоподшипниковый. Рис. 22. Демпферирование систем скелетного вытяжения. а — демпфер (пружина) вставляется между скобой фиксирующей спицу, и блоком б — шина с шарикоподшипниковыми блоками Чудов- ского завода энергетического ма- шиностроения. другая — 119 мм, пружинная проволока диаметром 2,5 мм, наружный диаметр пружины 30 мм, капроновая леска диаметром мм длиной 5 м ПРОТИВОВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ Противовытяжение является одним из пяти основных условий лечения переломов скелетным вытяжением. Оно повсеместно до сих пор осуществляется двумя ставшими стандартными приемами — поднятием ножного конца кровати и установлением ящика для упора здоровой ногой. В зависимости от величины груза ножной конец кровати рекомендуется поднимать на 30—70 см. Для уменьшения нефизиологичности положения больного на койке с поднятым ножным концом создают возвышенное положение туловищу и голове подголовником. Однако медицинская промышленность их не выпускает. Поднять же головную секцию обычной больничной кровати невозможно, так как она закрыта деревянным щитом, на котором лежит больной. Положение больного на скелетном вытяжении приподнятом ножном конце кровати сходно с положением Тренделен- бурга, которым вынужденно пользуются хирурги вовремя операций на органах живота и таза. Образную оценку положения Тренделенбурга дает С. Langton (1959): Сказать, что эта позиция нефизиологична, будет преуменьшением. Наклон здорового ненаркотизированного субъекта головой вниз на приводит к смерти в недолгие часы, а эксперимент для такого человека крайне неприятен. Эти факты были хорошо известны сотни лет назад специалистам испанской инквизиции. Яне буду распространяться о патологических изменениях, возникающих при этом, но только скажу, что, отстаивая эту позицию, мы в значительной степени уподобляемся этим специалистам А. П. Зильбер (1961) изучил влияние положения больного с приподнятым тазом на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Перевод в положение Тренделенбурга сопровождается повышением внутрипредсердного давления враз, а через час пребывания в этом положении оно увеличивается враз сравнительно с исходным уровнем. Резкий подъем вну- трипредсердного давления автор объяснил увеличением венозного притока к сердцу под действием силы тяжести и декомпенсацией сердечной деятельности. Под действием силы тяжести кишечник смещается в верхний этаж брюшной полости, поднимается диафрагма, уменьшается глубина дыхания. Под воздействием силы тяжести затрудняется отток венозной крови по всей системе верхней полой вены, отток от мозга к сердцу, возникают венозный застой и замедление кровотока в мозге. А. П. Зильбер (1961) считал положение Тренделен- 50 бурга противопоказанным для тучных людей и больных с ограничением дыхательных резервов, для больных с сердечной недостаточностью и пожилых людей с выраженным склерозом сосудов головного мозга. Применение положения Трен- деленбурга при наличии перечисленных выше противопоказаний сопровождается серьезными нарушениями кровообращения и дыхания падает артериальное давление, растет венозное, появляется тахикардия, снижается минутный и ударный объем сердца, нарастает гиповентиляция с задержкой углекислоты и кислородной недостаточностью. Самым частым осложнением при лечении переломов скелетным вытяжением была пневмония. Е. В. Волчок (сообщил, что из 515 больных с переломами верхнего конца бедренной кости убыли пневмонии А. А. Кочегаров, Л. Я. Тимен (1964) пневмонии установили у 89 из 195 больных с переломами бедра и таза. В патогенезе пневмонии на первое место они ставили жировую эмболию, нарушение функций сердечно-сосудистой системы, уменьшение дренажной функции бронхов и объема легочной вентиляции. И. С. Панов, Е. Schwarz (1958) пневмонии объясняли длительным постельным режимом. Таким образом, никто из авторов не связывал возникновение пневмоний с нефизиологичностью положения больного на вытяжении. Полагая, что нефизиологичность приема про- тивовытяжения поднятием ножного конца кровати может быть причиной осложнений при лечении больных скелетным вытяжением, мы решили изучить эти осложнения. Для этого были проанализированы истории болезни 94 умерших больных, лечившихся скелетным вытяжением по поводу переломов бедра и голени в травматологическом отделении городской больницы им. Н. В. Со- ловьева г. Ярославля с по 1972 г. Мужчин было женщин — 76; в возрасте долети старше 80 лет — 33 больных. У 83 из 94 умерших были переломы шейки бедра и и вертикальной области, у 9 — переломы диафиза и у — переломы костей голени. Анализируя истории болезни умерших больных Т а блица Причины смерти больных при лечении скелетным вытяжением Причины смерти Пневмония Сердечно-сосудистая недостаточность Эмболия легочной артерии Сепсис Уремия Нарушение мозгового кровообращения Число умерших 28 10 11 1 1 51 табл. 3), мы неоднократно убеждались в том, что основной причиной смертельных осложнений могла быть нефизиоло- гичность положения больного приподнятом ножном конце кровати. Примером могут быть следующие наблюдения. К-ин, 74 лет, госпитализирован 21.05.57 гс чрезвертельным переломом левого бедра с отрывом малого вертела. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 8 кг и лейко- пластырное вытяжение на голень грузом 2 кг. Ножной конец кровати поднят. Через 18 ч после госпитализации больной без сознания, лицо цианичное, пульс 78 уд/мин, АД 75/45 мм рт. ст. Дыхание глубокое в 1 мин. Зрачки сужены, рефлексы отсутствуют. Через час наступила смерть. Диагноз клинический закрытый чрезвертельный перелом левого бедра, общий атеросклероз, кровоизлияние в мозг. Диагноз патологоанатомический закрытый чрезвертельный перелом левого бедра, двусторонняя очаговая пневмония. Общий атеро- склероз. Причиной смерти летнего больного, наступившей через 19 ч после госпитализации и начала лечения, по нашему мнению, могла быть нефизиологичность положения при вытяжении. С-ва, 85 лет, госпитализирована 03.11.62 г. через 5 дней после травмы по поводу субкапитального перелома шейки левого бедра. Объективно: повышенное питание, кожа обычной окраски, пульс уд/мин, число дыханий 18 в 1 мин. Больная уложена на кровать, нога отведена, устранена наружная ротация мешочками с песком. 1-е сутки Т. т' 36,6—37,0 С, пульс 76 уд/мин; назначены камфора внутримышечно и банки. е сут Т. т. 36,4—36,3 С, ночь спала, плохо, беспокоят боли в ноге. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 7 кг и лейкопластырное вытяжение за голень грузом 2 кг, конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят. е сутки Т. т. 36,8—36,0 С, ночь спала, боли не беспокоят, пульс 76 уд/мин, тоны сердца глухие, заторможена, мочу дважды выводили катетером. е сутки Т. т. 36,5—37,0 С, состояние крайне тяжелое, без сознания, пульс 80 уд/мин, тоны сердца глухие. Вводились сердечные средства. К концу х суток наступила смерть. Патологоанатомический диагноз перелом шейки правого бедра. Общий атеросклероз с преимущественным поражением аорты и сосудов сердца, кардиосклероз атеросклеротический, расширение полостей сердца. Отек легких. Кровоизлияние в слизистую оболочку почечных лоханок. Тучность. Состояние летней больной ухудшилось после того, как было наложено скелетное вытяжение и поднят ножной конец кровати. А-ва, 86 лет, госпитализирована 26.06.64 г. через сутки после травмы по поводу закрытого подвертельного оскольчатого перелома правого бедра. Сопутствующие заболевания — общий атеросклероз, кардиосклероз атеросклеротический. Объективно пульс 88 уд/мин, АД 145/90 мм рт. ст, число дыханий 18 в 1 мин. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 6 кг лейко- пластырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Ножной конец кровати поднят. е сутки — состояние удовлетворительное. е сутки — отмечено расстройство психики — не понимает вопросов, непроизвольное мочеиспускание, пульс аритмичный 90 уд/мин, тоны сердца глухие. 7-е сутки — наступила смерть Т. т температура тела Диагноз патологоанатомический закрытый подвертельный перелом левого бедра. Общий атеросклероз с преимущественным поражением аорты и венечных сосудов. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Нефроцирроз атеросклеротический. Гипертрофия миокарда. Бурая атрофия и паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Очаговая пневмония в нижней доле правого легкого на фоне эмфиземы легких. Отек легких. Отек головного мозга. Эта больная умерла от отягощения сопутствующих заболеваний. Скелетное вытяжение ей было противопоказано, особенно нефизио- логический прием противовытяжения — опускание головы ниже туловища и ног. С-ва, 67 лет, госпитализирована 06.06.61 г. через 12 дней по поводу субкапитального перелома шейки правого бедра. Состояние средней тяжести, пульс 100 уд/мин, АД 150/100 мм рт. ст, дыхание в 1 мин, везикулярное. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 6 кг и лейкопластырное вытяжение за голень грузом 2 кг, конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят. е сутки ночь спала спокойно, заторможена, в легких везикулярное дыхание, пульс 88 уд/мин. В 20 ч наступила смерть. Диагноз патологоанатомический закрытый перелом шейки правого бедра. Жировая эмболия сосудов легких. Двусторонняя бронхопневмония. Отек мозга и легких. Полнокровие внутренних органов. Общий атеросклероз. Жировая эмболия сосудов легких и развившаяся на почве ее двусторонняя бронхопневмония, очевидно, были у больной еще до госпитализации в травматологическое отделение. Однако причиной ухудшения состояния и смерти через 28 ч после начала лечения была, по нашему мнению, нефизиологичность положения при вытяжении. Наиболее частой причиной смерти умерших больных, которые лечились скелетным вытяжением, была пневмония. Ухудшение легочной вентиляции из-за нефизиологичности поднятия ноги таза по отношению к туловищу и голове (смещение кишечника и диафрагмы кверху) было одним из основных предрасполагающих условий этого осложнения. Примером может служить следующее наблюдение. Х-ва, 89 лет, госпитализирована 03.06.59 г. по поводу чрезвер- тельного перелома правого бедра с отрывом малого вертела. В контакт вступает плохо. Удовлетворительного питания, кожа сухая, пульс 80 уд/мин, аритмичный, тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 8 кг и лейкопла- стырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят. е сутки не ориентирована вместе и времени, возбуждена, тоны сердца глухие, в легких сухие хрипы. е сутки Т. т. 36,0—36,7 "С, состояние без перемене сутки: Т. т. 36,0—36,5 С, сонлива, пульс 88 уд/мин, е сутки температура нормальная, состояние ухудшилось заторможена, пульс 88 уд/мин, тоны сердца глухие, в легких справа влажные хрипы, слева сухие. К концу х суток наступила смерть. Диагноз клинический закрытый чрезвертельный перелом правого бедра, общий атеросклероз, старческий маразм, гипостатическая двусторонняя пневмония. Диагноз патологоанатомический закрытый подвертельный перелом правого бедра. Левосторонняя нижнедолевая и правостороняя сливная пневмония. Общий атеросклероз. Множественные кисты размягчения в головном мозге. Эмфизема легких. Хронический бронхит. Причиной смерти этой больной была двусторонняя пневмония (летом!). Она протекала без температуры, поэтому не была диагностирована. Поднятие ножного конца кровати для целей противовытя- жения ухудшило легочную вентиляцию и послужило, по нашему мнению, основной причиной развившейся пневмонии. Аналогичным примером может быть и следующее наблюдение. Р-на, 87 лет, госпитализирована 17.09.59 г. сразу после травмы по поводу закрытого чрезвертельного перелома левого бедра с отрывом малого вертела. Больная маленького роста, повышенного питания. Пульс 68 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст, число дыханий 18 в 1 мин, сухие хрипы. Наложены скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 6 кг и лейкопластырное вытяжение за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят для противовытяжения. е сутки Т. т. 37,4 С, пульс 80 уд/мин, АД 190/90 мм рт. ст, е сутки температура нормальная, у больной рвота желчью, самостоятельно не мочится. е сутки температура нормальная, состояние тяжелое, пульс 90 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст, печень выступает на 3 пальца из-под реберной дуги. е сутки: температура нормальная, состояние тяжелое, без сознания, живот вздут, в легких сухие хрипы, тоны сердца глухие, пульс 82 уд/мин. Вытяжение снято, больной придано горизонтальное положение. В 15 ч 30 мин наступила смерть. Диагноз патологоанатомический закрытый чрезвертельный перелом левого бедра. Правосторонняя крупноочаговая пневмония спора- жением верхней доли легкого, отек легких и мозга. Общий атеросклероз с поражением сосудов сердца и мозга. Тучность. Ожирение сердца. Мускатная печень. Педантичное выполнение принципа противовытяжения у тучной 87-летней больной было, по нашему мнению, причиной ухудшения легочной вентиляции, пневмонии и смерти. Нефизиологичность положения с поднятыми ногами и тазом по отношению к туловищу и голове особенно неблагоприятно сказывалась на функции мочевыделения у стариков с гипертрофией предстательной железы. Примером может быть следующее наблюдение. К-ов, 81 года, госпитализирован 08.11.64 г. через 5 ч после травмы по поводу подвертельного перелома бедра, имеется гипертрофия предстательной железы. Объективно число дыханий 18 в 1 мин, пульс уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. Наложены скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости грузом 6 кг и клеевое вытяжение за голень грузом 2 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати поднят для противовытяжения. е сутки температура нормальная, сам не мочится, моча выведена катетером. е сутки температура нормальная, сам не мочится, моча выводится катетером. 9-е сутки Т. т. 39,3—37,0 С, состояние тяжелое, кожа бледная, губы цианотичные, в легких с обеих сторон рассеянные сухие хрипы, число дыханий 28 в 1 мин, пульс 120 уд/мин, тоны сердца глухие, мочевой пузырь определяется на уровне пупка. Назначены сульфадимезин, антибиотики, банки, камфора. е сутки заключение уролога аденома предстательной железы II степени, цистопиелит, нефрит. Налажено промывание мочевого пузыря через постоянный катетер. Смерть на е сутки. Патологоанатомический диагноз подвертельный перелом правого бедра, цистит, гнойничковый нефрит, уросепсис, септическая гиперплазия селезенки, дистрофия и бурая атрофия миокарда и печени, общий атеросклероз, эмфизема легких, хронический бронхит. У данного больного нефизиологичность положения при скелетном вытяжении была причиной отсутствия самостоятельного мочеиспускания. Катетеризация мочевого пузыря привела к его инфицированию и уросепсису. Особенно опасно поднятие ножного конца кровати для целей противовытяжения у больных с политравмой. Примером может быть следующее наблюдение. Ц-ов, 64 лет, госпитализирован сразу после травмы 21.09.66 г. по поводу закрытого перелома левой локтевой кости, открытых диафи- зарных переломов обеих голеней, сотрясения головного мозга. Состояние средней тяжести сознание сохранено, заторможен, кожа и слизистые оболочки бледные, число дыханий 18 в 1 мин, пульс 66 уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Проведены футлярная новокаиновая блокада обоих бедер, хирургическая обработка ран голеней, наложено скелетное вытяжение за обе пяточные кости грузом 6 кг, ноги уложены на шины, ножной конец кровати поднят для противовытяжения. 1 -е сутки состояние тяжелое — заторможен, рвота, пульс 100 уд/мин, слабого наполнения, АД 105/75 мм рт. ст. Назначены антибиотики, кордиамин и промедоле сутки сознание временами утрачено, пульс уд/мин, АД 130/90 мм рт. ст, число дыханий 22 в 1 мин, ослаблено в нижних отделах, мочу выводят катетером, утрачен глотательный рефлекс. й сутки состояние крайне тяжелое, пульс аритмичный уд/мин, число дыханий 22 в 1 мин глубокое нарушение сознания, правый зрачок шире левого, сглажена правая носогубная складка, корнеальные рефлексы отсутствуют, парез левой руки, сухожильные рефлексы на ней повышены, брюшные рефлексы отсутствуют. Заключение невропатолога коматозное состояние, связанное с нарушением мозгового кровообращения по типу ишемии. Назначена глюкоза с эуфиллином. Ножной конец кровати опущен, снято скелетное вытяжение, конечности иммобилизованы гипсовыми лон- гетами. К концу х суток наступила смерть. Диагноз Патологоанатомический открытые переломы обеих голеней, закрытый перелом правой локтевой кости, двусторонняя пневмония, атеросклероз с преимущественным поражением сосудов мозга и венечных сосудов. Нефизиологичность положения пожилого больного с политрав- мой при скелетном вытяжении послужила причиной развития у него двусторонней пневмонии. Гипоксия мозга, обусловленная, очевидно, застоем венозной крови и дыхательной недостаточностью, проявилась бессознательным состоянием и очаговой симптоматикой. У многих умерших больных, истории болезни которых мы анализировали, ухудшение состояния проявлялось, в первую очередь, расстройством сознания — заторможенностью, возбуждением, потерей сознания. Это мы объясняем гипоксией коры головного мозга, связанной с нарушением мозгового кровообращения — застоем венозной крови из-за нефизио- 55 Таблица Особенности ЭКГ у больных с переломами бедра и голени, |