клещ. (1). Осмотр врача приемного покоя Жалобы при поступлении
 Скачать 17.12 Kb.
|
|
Осмотр врача приемного покоя Жалобы при поступлении на выраженное головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, общая слабость, вялость, сонливость, Анамнез заболевания Со слов пациентки: в 25.03.2023 года был укус клеща сняла клеща с головы (за ухом слева), сам факт укуса отрицает, место укуса не нашла. Вышеуказанные жалобы стали беспокоит болеет течение 3-4 дня, стали беспокоит выраженное головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, общая слабость, вялость, сонливость. В связи с чем обратились в поликлинику. После осмотра уч врача, направлена в приемный покой Талгарской ЦРБ. По данным бригады скорой медицинской помощи АД 110/70 мм.рт.ст. На уровне приемного покоя проведены лабораторно-инструментальные исследования. Объективный осмотр мультидисциплинарной бригады дежурных врачей: завед.нейроинсультного отделение Кокуров А.Л. и дежурного невропатолога, терапевта, инфекциониста, травматолога. Учитывая тяжесть состояния - пациентка госпитализирована. Анамнез жизни Со слов пациентки: - проживает с мужем и 5 детьми (1 – университетте, 1- колледже, 2- школьники, 1- 2 года). По адресу г.Талгар, пос.Кызыл Кайрат ул. Жаканова 52. В тоях и массовых мероприятиях не участвовала, на природу (в горы) не выезжала. Пациент рос и развивался соответственно возрасту. Острое нарушение мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда - отрицает. Эпилепсией/судорогами не страдает. Нейроинфекциями (менингит/энцефалит) не болела. Наследственность: не отягощена. Перенесенные травмы: отрицает. Операции: 2020 году гистроэктомия. Состоит на учете у эндокринолога принимает эутириокс 50мг. Вирусный гепатит А, В, С, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания - отрицает. На диспансерном учете состоит у невропатолога/эпилептолога, противосудорожные препараты принимает не регулярно. Психо-эмоциональный статус: психо-эмоциональным нагрузкам не подвергался. Инвалидности нет. Гемотрансфузионный анамнез: 2020году по поводу после гистроэктомия. Вредные привычки: курение, алкоголь, запрещенные препараты - отрицает. Материальные условия: удовлетворительное. Эпиданамнез:Со слов пациента за последние 14 дней за границу Республики Казахстан не выезжал. • За последние 14 дней места скопление людей не была. • За последние 14 дней в контакте с инфекционными больными не была: • За последние 14 дней медицинскую организацию (где выявили COVID-19) нет. • Со слов пациента масочный режим соблюдает. • не вакцинирован Контакный номер: 87078388446 Аллергологический анамнез Со слов пациента аллергии на лекарственные средства, продукты питания и иное не выявлено Объективные данные Status presens:Общее состояние: тяжелое степени тяжести. Нормостеник, питание: умеренного. Кожные и слизистые покровы: обычной окраски, чистые. Температура тела 35,6*С. Зев- бледно розового цвета, чистый. Язык – обложен белым налетом, влажный. Костно-суставная система – без видимой патологии и дефектов развития. Дыхание в легких проводится по всем полям, везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 дд/мин, сатурация 96%. Пульс хорошего наполнения, ритм синусовый правильный, ЧСС 80 уд/мин, АД 100/70 мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены (со слов пациента). Отеков на периферии нет. Status nervosus:На момент осмотра пациента в приемном покое уровень сознания - ясное, по шкале ком Глазго-15 баллов. Контакту доступен, команды выполняет, ориентирован в месте, времени и личности. Общая мозговая симптоматика жалоб головные боли, головокружение. Менингеальные знаки – Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц - отрицательны. Черепномозговые нервы: глазные щели S=D, зрачки S=D, фотореакция прямая и содружественная сохранены. Объем движений глазных яблок достаточен. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Фонация и глотание не нарушены. Речь правильная. Сухожильные рефлексы S=D: живые. Сила мышц в конечностях - достаточная. Тонус мышц конечностей не изменен. В проба Барре: удерживает хорошо. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга легкое пошатывание. Рефлексы орального автоматизма: Маринеску-Радовичи, хоботковый отрицательны. Патологические стопные знаки: – Бабинского, Оппенгейма, Гордона - отрицательны. Чувствительность дифференцирует - нарушений нет. Функции тазовых органов контролирует. На основании вышеизложенного выставлен предварительный диагноз: Основное заболевание: Укус клеща. Клещевой энцефалит ? |