Болезнь Паркинсон. Осмотр врача приемного покоя
 Скачать 87.87 Kb.
|
Осмотр врача приемного покоя
Жалобы при поступлении На головокружение, головные боли, тошнота, рвота 2-х кратно, упал на автобусе без потери сознании Анамнез заболевания Анамнез заболевания Со слов пациентки начало беспокоить сегодня на улице началось головокружение, головные боли, тошнота, рвота 2-х кратно, в связи чем вызвали бригаду СМП. Доставлена в приемный покой с диагнозом " ВБН". Осмотрена дежурными невропатологом, терапевтом. В условиях приемного покоя сделаны КТ головного мозга: При нативном КТ-сканировании головного мозга КТ-признаков ОНМК в момент исследования не выявлено. Микроангиопатическая энцефалопатия с формированием единичных мелких постишемических кист.Учитывая клинико-диагностические данные, выраженную неврологическую симптоматику и общемозговой синдром, пациент госпитализирован в неврологии №1. Анамнез жизни Анамнез жизни Туберкулез, гепатит, венерические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Краснуха, эпидемический паротит отрицает. За последние 14 дней выездов за приделами города и заграницей не была. Контакт и инфицированными пациентами не было за последние 14 дней. За последние 14 дней не был на свадьбах, похоронах, на торжественных мероприятиях. Вакцинации от COVID 19 не получил(медотвод). Д учете состоит с диагнозом "Болезнь Паркинсона" Принимает регулярно Левокарбисан 250 мг по 1 таб*2 раза утром, вечером.Мирапекс ПВ 0,375 мг по 1 таб*2 раза утром вечером, страдает АГ . Травмы перелом тазобедренного сустава в молодости, операции отрицает. +77077550095 родственница Назгуль Аллергологический анамнез Аллергологический анамнез Со слов больного не отягощен Объективные данные Объективные данные Status praesens: Общее состояние: Средней степени тяжести. Нормостеник, Кожные и слизистые покровы:обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются, безболезненны. Зев- бледно розового цвета, чистый. Язык – чистый, влажный. Костно-суставная система – без видимой патологии и дефектов развития. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца: приглушенные, ритм правильный, АД 140\90мм.рт.ст., пульс 75 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены . Отеки нижних конечностей нет Status nevrosus: В сознании, По ШКГ 15 баллов. На вопросы отвечает, команды выполняет. ОМС виде головокружения. Менингеальные знаки отрицательные. Глазные щели Д = S, зрачки Д=S, расширены, фотореакция живая. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме, движения безболезненны. Слух сохранный. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы вызываются, Д=S. Парезов конечностей нет. Сила мышц в конечностях 4,0 б. Патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы не выполняет из за тяжести состояние. Чувствительных расстройств не выявлено. В позе Ромберга не стоит. Функции тазовых органов контролирует. Прочее Предварительный диагноз: Вертебро базиллярная недостаточность. Астено-невротический синдром. Сопутствующий диагноз: Болезнь Паркинсона.
Первичный осмотр
Жалобы при поступлении Совместный осмотр с зав. отделением неврологии Бейсенбаевой Г.ГЖалобы при поступлении на головокружение, постоянные диффузные головные боли (ШВОБ 2 балла), преимущественно затылочной доли, давящего характера, тошноту, рвоту 2-х кратную, упал на автобусе без потери сознания, замедление движения, тремор и дрожание обеих рук, шаткость при ходьбе, шум в голове, в ушах.Анамнез заболевания Со слов пациентки начало беспокоить сегодня на улице началось головокружение, головные боли, тошнота, рвота 2-х кратно, в связи чем вызвали бригаду СМП. Доставлена в приемный покой с диагнозом " ВБН". Осмотрена дежурными невропатологом, терапевтом. В условиях приемного покоя сделаны КТ головного мозга: При нативном КТ-сканировании головного мозга КТ-признаков ОНМК в момент исследования не выявлено. Микроангиопатическая энцефалопатия с формированием единичных мелких постишемических кист. Со слов и по медицинским документациям с 2009 года состоит на "Д" учете у невролога с диагнозом: Болезнь Паркинсона, акинетико - ригидная форма с нарушением статики и ходьбы. Когнитивно - мнестический синдром. Принимает регулярно - Циклодол 0,2 мг 2 раза в день. Мирапекс ПВ 0,375 мг по 1 таб*2 раза в день. Является инвалидом 2 группы по основному заболеванию. Учитывая клинико-диагностические данные, выраженную неврологическую симптоматику и общемозговой синдром, пациент госпитализирован в неврологии №1. Анамнез жизни Туберкулез, гепатит, венерические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Краснуха, эпидемический паротит отрицает. За последние 14 дней выездов за приделами города и заграницей не была. Контакт и инфицированными пациентами не было за последние 14 дней. За последние 14 дней не был на свадьбах, похоронах, на торжественных мероприятиях. Вакцинации от COVID 19 не получил(медотвод). Д учете состоит с диагнозом "Болезнь Паркинсона" Принимает регулярно Левокарбисан 250 мг по 1 таб*2 раза утром, вечером. Мирапекс ПВ 0,375 мг по 1 таб*2 раза утром вечером, страдает АГ . Травмы: 2008 тяжелая ЧМТ. Перелом тазобедренного сустава в молодости, операции отрицает. Хронические заболевания: Хр. простатит. Травмы: Закрытая травма правого коленного сустава. Деформирующий артроз правого коленного сустава 3 ст. +77077550095 родственница Назгуль Аллергологический анамнез Аллергологический анамнез Со слов больного не отягощен Объективные данные Рост -166 см Вес -69 кг ИМТ -25,04 Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, за счет общемозговой симптоматики, сопутствующей патологий. Нормостеник, удовлетворительного питания. Кожные и слизистые покровы: обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются, безболезненны. Зев- бледно розового цвета, чистый. Язык – чистый, влажный. Костно - суставная система – без видимой патологии и дефектов развития. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца: приглушенные, ритм правильный, АД 140\90 мм.рт.ст., пульс 75 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены. Отеки нижних конечностей нет. Неврологический статус: Сознание ясное по ШКГ=15 баллов. Пациент в контакт вступает, адекватен, на вопросы отвечает, инструкции по мере своих двигательных возможностей выполняет. Снижение когнитивно - мнестических функций. Брадипсихия, брадилалия. Общемозговая симптоматика в виде цефалгии, голвокружения, шум в ушах. По ЧМН: обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме, D=S. Фотореакция сохранена, D=S. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Лицо симметричное. Гипомимия. Слух не снижен. Язык по средней линии. См Маринеску - Радовича положительно с обеих сторон. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей вызываются, с нижних конечностей угасают, ахилловы рефлексы с двух сторон торпидные. Тонус мышц повышен во всех конечностях. Сила мышц несколько снижена во всех конечностях. Координаторные пробы выполянет с интенцией и мимопопаданием с обеих сторон. Тремор обеих рук, справа грубее. В позе Ромберга выраженная атаксия. Походка и самообслуживание затруднено из-за скованности и замедленности движений. Функции органов малого таза нарушены по типу частых мочеиспускании. Обследование 26.10.2021 16:58 АЛаТ на анализаторе ALT (АЛТ) - 24.74 U/L ; АСаТ на анализаторе AST (АСТ) - 35.20 U/L ; Креатинин на анализаторе CRE (креатинин) - 79.35 μmol/L ; Общий Bi на анализаторе BILT (общий билирубин) - 18.23 μmol/L ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза - 6.05 mmol/L ; Мочевина на анализаторе UREAL (мочевина) - 3.52 mmol/L ; Общий белок на анализаторе TP (общий белок) - 78.71 g/L ; 26.10.2021 15:55 RW Микрореакция - Отрицательно ; 26.10.2021 14:27 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе PT (протромбиновое время) - 12.80 sec ; PT% (протромбиновый индекс) - 89.70 % ; PT INR (МНО) - 1.05 ; Фибриноген на анализаторе Fbg (Фибриноген) - 2.50 g/L ; 26.10.2021 14:05 ОАМ на анализаторе SG (относительная плотность) - >1.030 ; GLU (глюкоза) - - mmol/L ; PRO (белок) - 1+ g/L ; BIL (билирубин) - - umol/L ; URO (уробилиноген) - NORMAL umol/L ; pH (кислотность) - 6.00 ; BLD (эритроциты) - - mg/L ; KET (кетоны) - - mmol/L ; NIT (нитриты) - - ; LEU (лейкоциты) - - Leu/uL ; COLU (цветность) - YELLOW ; Количество мочи - 80ml ; Прозрачность мочи - проз. ; 26.10.2021 13:52 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 7.60 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 5.12 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 155.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 44.70 % ; PLT (тромбоциты) - 171.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 87.40 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 30.20 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 346.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 7.60 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.13 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 18.10 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 1.40 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 13.50 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 1.00 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 27.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 14.40 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 40.60 fL ; Компьютерная томография головного мозга (26.10.2021 12:48) Заключение: При нативном КТ-сканировании головного мозга КТ-признаков ОНМК в момент исследования не выявлено. Микроангиопатическая энцефалопатия с формированием единичных мелких постишемических кист. Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (26.10.2021 12:48) Заключение: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. УЗИ гепатобилиопанкреатической области (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) (26.10.2021 12:48) Заключение: СПХЭ. Диффузные изменения в паренхиме печени Хронический панкреатит. УЗИ почек (26.10.2021 12:48) Заключение: 2-х сторонний хронический пиелонефрит. Консультация: Терапевт (26.10.2021 12:48) Заключение: Диагноз: ИБС. СН ФК 2. Артериальная гипертония 3ст , риск3. ХСН ФК 2 Болезнь Паркинсона Рекомендованы: контроль АД, пульс индап 2,5мг 1т 1р в день утром. кардиомагнил 75мг 1т 1р в день веч. престариум 10мг по 1 таб х 1 раз в день под контролем АД ЭХОКГ, липидограмма, консультация кардиолога в плановым порядке наблюдение уч врача по м/ж План лечения |