Болезнь Паркинсон. Осмотр врача приемного покоя
 Скачать 87.87 Kb.
|
Диета 10Режим палатныйМетакартин (5 мл, Раствор 1 г/5 мл) (5мл Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% (200 мл, Раствор для инфузий 0,9%) (200мл, Внутривенно(капельно))Пентоксифиллин (5 мл, Раствор 2%) (5мл Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% (200 мл, Раствор для инфузий 0,9%) (200мл, Внутривенно(капельно))ПЦ - Мерц 500 мл №2 в/в капНа основании жалоб, анамнеза заболевания, лабораторно - инструментальные данные выставляется предварительный диагноз: Прогрессирующая энцефалопатия сложного генеза (сосудистого, атеросклеротического) с преимущественным поражением сосудов вертебральнобазилярной системы. Церебро -астенический синдром. Болезнь Паркинсона, смешанная форма с нарушением статики и ходьбы. По Хен Яру 3 стадия. Снижение когнитивно - мнестических функций. Артериальная гипертония 3 степени. ФР3. ХСН. ФК 2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. ФК 2. Врач: Шарапханова А.М.
Обоснование диагноза(G45.0 ) Синдром вертебробазилярной артериальной системы (Этапный (Клинический), Основное) (G20 ) Болезнь паркинсона (Этапный (Клинический), Сопутствующее) (I11.9 ) Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (Этапный (Клинический), Сопутствующее) (I20.8 ) Другие формы стенокардии (Этапный (Клинический), Сопутствующее)
Жалобы при поступлении Совместный осмотр с зав. отделением неврологии Бейсенбаевой Г.ГЖалобы при поступлении на головокружение, постоянные диффузные головные боли (ШВОБ 2 балла), преимущественно затылочной доли, давящего характера, тошноту, рвоту 2-х кратную, упал на автобусе без потери сознания, замедление движения, тремор и дрожание обеих рук, шаткость при ходьбе, шум в голове, в ушах.Анамнез заболевания Со слов пациентки начало беспокоить сегодня на улице началось головокружение, головные боли, тошнота, рвота 2-х кратно, в связи чем вызвали бригаду СМП. Доставлена в приемный покой с диагнозом " ВБН". Осмотрена дежурными невропатологом, терапевтом. В условиях приемного покоя сделаны КТ головного мозга: При нативном КТ-сканировании головного мозга КТ-признаков ОНМК в момент исследования не выявлено. Микроангиопатическая энцефалопатия с формированием единичных мелких постишемических кист. Со слов и по медицинским документациям с 2009 года состоит на "Д" учете у невролога с диагнозом: Болезнь Паркинсона, акинетико - ригидная форма с нарушением статики и ходьбы. Когнитивно - мнестический синдром. Принимает регулярно - Циклодол 0,2 мг 2 раза в день. Мирапекс ПВ 0,375 мг по 1 таб*2 раза в день. Является инвалидом 2 группы по основному заболеванию. Учитывая клинико-диагностические данные, выраженную неврологическую симптоматику и общемозговой синдром, пациент госпитализирован в неврологии №1. Анамнез жизни Туберкулез, гепатит, венерические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Краснуха, эпидемический паротит отрицает. За последние 14 дней выездов за приделами города и заграницей не была. Контакт и инфицированными пациентами не было за последние 14 дней. За последние 14 дней не был на свадьбах, похоронах, на торжественных мероприятиях. Вакцинации от COVID 19 не получил(медотвод). Д учете состоит с диагнозом "Болезнь Паркинсона" Принимает регулярно Левокарбисан 250 мг по 1 таб*2 раза утром, вечером. Мирапекс ПВ 0,375 мг по 1 таб*2 раза утром вечером, страдает АГ . Травмы: 2008 тяжелая ЧМТ. Перелом тазобедренного сустава в молодости, операции отрицает. Хронические заболевания: Хр. простатит. Травмы: Закрытая травма правого коленного сустава. Деформирующий артроз правого коленного сустава 3 ст. +77077550095 родственница Назгуль Аллергологический анамнез Аллергологический анамнез Со слов больного не отягощен Объективные данные Рост -166 см Вес -69 кг ИМТ -25,04 Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, за счет общемозговой симптоматики, сопутствующей патологий. Нормостеник, удовлетворительного питания. Кожные и слизистые покровы: обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются, безболезненны. Зев- бледно розового цвета, чистый. Язык – чистый, влажный. Костно - суставная система – без видимой патологии и дефектов развития. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца: приглушенные, ритм правильный, АД 140\90 мм.рт.ст., пульс 75 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены. Отеки нижних конечностей нет. Неврологический статус: Сознание ясное по ШКГ=15 баллов. Пациент в контакт вступает, адекватен, на вопросы отвечает, инструкции по мере своих двигательных возможностей выполняет. Снижение когнитивно - мнестических функций. Брадипсихия, брадилалия. Общемозговая симптоматика в виде цефалгии, голвокружения, шум в ушах. По ЧМН: обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме, D=S. Фотореакция сохранена, D=S. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Лицо симметричное. Гипомимия. Слух не снижен. Язык по средней линии. См Маринеску - Радовича положительно с обеих сторон. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей вызываются, с нижних конечностей угасают, ахилловы рефлексы с двух сторон торпидные. Тонус мышц повышен во всех конечностях. Сила мышц несколько снижена во всех конечностях. Координаторные пробы выполянет с интенцией и мимопопаданием с обеих сторон. Тремор обеих рук, справа грубее. В позе Ромберга выраженная атаксия. Походка и самообслуживание затруднено из-за скованности и замедленности движений. Функции органов малого таза нарушены по типу частых мочеиспускании. Лабораторно-диагностические исследования 30.10.2021 11:21 ОАМ на анализаторе SG (относительная плотность) - 1.010 ; GLU (глюкоза) - - mmol/L ; PRO (белок) - - g/L ; BIL (билирубин) - - umol/L ; URO (уробилиноген) - NORMAL umol/L ; pH (кислотность) - 6.50 ; BLD (эритроциты) - - mg/L ; KET (кетоны) - - mmol/L ; NIT (нитриты) - - ; LEU (лейкоциты) - - Leu/uL ; COLU (цветность) - COLORLESS ; Количество мочи - 100ml ; Прозрачность мочи - проз. ; 30.10.2021 10:26 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 5.50 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 4.98 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 156.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 42.60 % ; PLT (тромбоциты) - 195.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 85.50 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 31.40 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 367.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 9.60 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.19 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 45.10 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 2.50 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 15.40 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 0.90 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 34.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 15.40 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 41.70 fL ; СОЭ Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 19 мм/час ; 26.10.2021 23:08 РНК вируса COVID-19 ПЦР Новый Коронавирус 2019 (nCoV) Верхние Дыхательные Пути - отрицательно ; 26.10.2021 16:58 АЛаТ на анализаторе ALT (АЛТ) - 24.74 U/L ; АСаТ на анализаторе AST (АСТ) - 35.20 U/L ; Креатинин на анализаторе CRE (креатинин) - 79.35 μmol/L ; Общий Bi на анализаторе BILT (общий билирубин) - 18.23 μmol/L ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза - 6.05 mmol/L ; Мочевина на анализаторе UREAL (мочевина) - 3.52 mmol/L ; Общий белок на анализаторе TP (общий белок) - 78.71 g/L ; 26.10.2021 15:55 RW Микрореакция - Отрицательно ; 26.10.2021 14:27 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе PT (протромбиновое время) - 12.80 sec ; PT% (протромбиновый индекс) - 89.70 % ; PT INR (МНО) - 1.05 ; Фибриноген на анализаторе Fbg (Фибриноген) - 2.50 g/L ; 26.10.2021 14:05 ОАМ на анализаторе SG (относительная плотность) - >1.030 ; GLU (глюкоза) - - mmol/L ; PRO (белок) - 1+ g/L ; BIL (билирубин) - - umol/L ; URO (уробилиноген) - NORMAL umol/L ; pH (кислотность) - 6.00 ; BLD (эритроциты) - - mg/L ; KET (кетоны) - - mmol/L ; NIT (нитриты) - - ; LEU (лейкоциты) - - Leu/uL ; COLU (цветность) - YELLOW ; Количество мочи - 80ml ; Прозрачность мочи - проз. ; 26.10.2021 13:52 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 7.60 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 5.12 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 155.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 44.70 % ; PLT (тромбоциты) - 171.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 87.40 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 30.20 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 346.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 7.60 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.13 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 18.10 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 1.40 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 13.50 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 1.00 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 27.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 14.40 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 40.60 fL ; Инструментальные исследования Компьютерная томография головного мозга (26.10.2021 12:48) Заключение: При нативном КТ-сканировании головного мозга КТ-признаков ОНМК в момент исследования не выявлено. Микроангиопатическая энцефалопатия с формированием единичных мелких постишемических кист. Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (26.10.2021 12:48) Заключение: АКЛЮЧЕНИЕ: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. УЗИ гепатобилиопанкреатической области (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) (26.10.2021 12:48) Заключение: СПХЭ. Диффузные изменения в паренхиме печени Хронический панкреатит. УЗИ почек (26.10.2021 12:48) Заключение: 2-х сторонний хронический пиелонефрит. УЗДГ брахиоцефального ствола (01.11.2021 10:00) Заключение: Эхопризнаки артерита ОСА с обеих сторон. Стеноз ВСА до 50% с обеих сторон, АСБ каротидной луковицы справа УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи (01.11.2021 10:00) Заключение: Уплотнение ЧЛС обеих почек Консультации специалистов Консультация: Терапевт (26.10.2021 12:48) Заключение: Диагноз: ИБС. СН ФК 2. Артериальная гипертония 3ст , риск3. ХСН ФК 2 Болезнь Паркинсона Рекомендованы: контроль АД, пульс индап 2,5мг 1т 1р в день утром. кардиомагнил 75мг 1т 1р в день веч. престариум 10мг по 1 таб х 1 раз в день под контролем АД ЭХОКГ, липидограмма, консультация кардиолога в плановым порядке наблюдение уч врача по м/ж Консультация: Уролог (29.10.2021 12:00) Заключение: Заключение: Гиперактивный мочевой пузырь. Рекомендовано: 1. Везикар по 1тб 1 раз в день вечером 2-3 месяца 2. УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы с измерением остаточной мочи. 3. ОАК, ОАМ. 4. Повторная консультация уролога амбулаторно Врач Каимбаева А. И. Дополнительно На основании жалоб, анамнеза заболевания, лабораторно - инструментальные данные выставляется клинический диагноз: Прогрессирующая энцефалопатия сложного генеза (сосудистого, атеросклеротического) с преимущественным поражением сосудов вертебральнобазилярной системы. Церебро -астенический синдром. Болезнь Паркинсона, смешанная форма с нарушением статики и ходьбы. По Хен Яру 3 стадия. Снижение когнитивно - мнестических функций. Артериальная гипертония 3 степени. ФР3. ХСН. ФК 2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. ФК 2. Врач: Шарапханова А.М.
Консультация - Консультация: Уролог
|