Болезнь Паркинсон. Осмотр врача приемного покоя
 Скачать 87.87 Kb.
|
Выписной эпикриз
Амбулаториялық, стационарлық науқастың медициналық картасынан КӨШІРМЕ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ КС-11601-2021 из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного Коммунальное государственное предприятие на праве хозяйственного ведения "Городская поликлиника №4" Управления общественного здоровья города Алматы Көшірме жіберілген ұйымныңатауы мен мекенжайы (название и адрес организации куда направляется выписка)
7. Қысқаша анамнез, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке) Жалобы при поступлении на постоянные диффузные головные боли (ШВОБ 2 балла), преимущественно затылочной доли, давящего характера, головокружение, тошноту, рвоту 2-х кратную, упал на автобусе без потери сознания, замедление движения, затруднение ходьбы, тремор и дрожание обеих рук, шаткость при ходьбе, шум в голове, в ушах, общую слабость, утомляемость. Анамнез заболевания Со слов пациента, сегодня на улице началось головокружение, головные боли, тошнота, рвота 2-х кратная, в связи чем вызвали бригаду СМП. Доставлен в приемный покой с диагнозом "Вертебро базилярная недостаточность". Осмотрен дежурным невропатологом, терапевтом. В условиях приемного покоя сделано КТ головного мозга. Заключение: При нативном КТ - сканировании головного мозга КТ-признаков ОНМК в момент исследования не выявлено. Микроангиопатическая энцефалопатия с формированием единичных мелких постишемических кист. Со слов и по медицинским документациям с 2009 года состоит на "Д" учете у невролога с диагнозом: Болезнь Паркинсона, акинетико - ригидная форма с нарушением статики и ходьбы. Когнитивно - мнестический синдром. Принимает регулярно - Циклодол 0,2 мг 2 раза в день. Мирапекс ПВ 0,375 мг по 1 таб*2 раза в день. Является инвалидом 2 группы по основному заболеванию. Учитывая клинико - диагностические данные, выраженную неврологическую симптоматику и общемозговой синдром, пациент госпитализирован в неврологии №1. Анамнез жизни Туберкулез, Вирусные Гепатиты, кожно - венерические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Корь, Краснуха, эпидемический паротит отрицает. На "Д" учете состоит с диагнозом "Болезнь Паркинсона". Принимает регулярно Левокарбисан 250 мг по 1 таб * 2 раза утром, вечером. Мирапекс ПВ 0,375 мг по 1 таб*2 раза утром вечером. У терапевта с диагнозом: Артериальная гипертензия 3 ст. Р3. Базисной терапии не придерживается. Травмы: 2008 тяжелая ЧМТ. Перелом тазобедренного сустава в молодости, операции отрицает. Хронические заболевания: Хр. простатит. Травмы: Закрытая травма правого коленного сустава. Деформирующий артроз правого коленного сустава 3 степени. Эпид. анамнез: За последние 14 дней выездов за приделами города и заграницей не было. Контакт с инфицированными пациентами не было за последние 14 дней. За последние 14 дней не был на свадьбах, похоронах, на торжественных мероприятиях. Вакцинации от COVID 19 не получил (мед. отвод). +77077550095 родственница Назгуль Аллергологический анамнез Со слов не отягощен Объективные данные Рост -166 см Вес -69 кг ИМТ -25,04 Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, за счет общемозговой симптоматики, сопутствующей патологий. Нормостеник, удовлетворительного питания. Кожные и слизистые покровы: обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются, безболезненны. Зев- бледно розового цвета, чистый. Язык – чистый, влажный. Костно - суставная система – без видимой патологии и дефектов развития. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца: приглушенные, ритм правильный, АД 140\90 мм.рт.ст., пульс 75 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены. Отеки нижних конечностей нет. Неврологический статус: Сознание ясное по ШКГ=15 баллов. Пациент в контакт вступает, адекватен, на вопросы отвечает, инструкции по мере своих двигательных возможностей выполняет. Снижение когнитивно - мнестических функций. Брадипсихия, брадилалия. Общемозговая симптоматика в виде цефалгии, голвокружения, шум в ушах. По ЧМН: обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме, D=S. Фотореакция сохранена, D=S. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Лицо симметричное. Гипомимия. Слух не снижен. Язык по средней линии. См Маринеску - Радовича положительно с обеих сторон. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей вызываются, с нижних конечностей угасают, ахилловы рефлексы с двух сторон торпидные. Тонус мышц повышен во всех конечностях. Сила мышц несколько снижена во всех конечностях. Координаторные пробы выполянет с интенцией и мимопопаданием с обеих сторон. Тремор обеих рук, справа грубее. В позе Ромберга выраженная атаксия. Походка и самообслуживание затруднено из-за скованности и замедленности движений. Функции органов малого таза нарушены по типу частых мочеиспускании. Лабораторно-диагностические исследования 30.10.2021 11:21 ОАМ на анализаторе SG (относительная плотность) - 1.010 ; GLU (глюкоза) - - mmol/L ; PRO (белок) - - g/L ; BIL (билирубин) - - umol/L ; URO (уробилиноген) - NORMAL umol/L ; pH (кислотность) - 6.50 ; BLD (эритроциты) - - mg/L ; KET (кетоны) - - mmol/L ; NIT (нитриты) - - ; LEU (лейкоциты) - - Leu/uL ; COLU (цветность) - COLORLESS ; Количество мочи - 100ml ; Прозрачность мочи - проз. ; 30.10.2021 10:26 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 5.50 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 4.98 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 156.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 42.60 % ; PLT (тромбоциты) - 195.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 85.50 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 31.40 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 367.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 9.60 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.19 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 45.10 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 2.50 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 15.40 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 0.90 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 34.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 15.40 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 41.70 fL ; СОЭ Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) - 19 мм/час ; 26.10.2021 23:08 РНК вируса COVID-19 ПЦР Новый Коронавирус 2019 (nCoV) Верхние Дыхательные Пути - отрицательно ; 26.10.2021 16:58 АЛаТ на анализаторе ALT (АЛТ) - 24.74 U/L ; АСаТ на анализаторе AST (АСТ) - 35.20 U/L ; Креатинин на анализаторе CRE (креатинин) - 79.35 μmol/L ; Общий Bi на анализаторе BILT (общий билирубин) - 18.23 μmol/L ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза - 6.05 mmol/L ; Мочевина на анализаторе UREAL (мочевина) - 3.52 mmol/L ; Общий белок на анализаторе TP (общий белок) - 78.71 g/L ; 26.10.2021 15:55 RW Микрореакция - Отрицательно ; 26.10.2021 14:27 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе PT (протромбиновое время) - 12.80 sec ; PT% (протромбиновый индекс) - 89.70 % ; PT INR (МНО) - 1.05 ; Фибриноген на анализаторе Fbg (Фибриноген) - 2.50 g/L ; 26.10.2021 14:05 ОАМ на анализаторе SG (относительная плотность) - >1.030 ; GLU (глюкоза) - - mmol/L ; PRO (белок) - 1+ g/L ; BIL (билирубин) - - umol/L ; URO (уробилиноген) - NORMAL umol/L ; pH (кислотность) - 6.00 ; BLD (эритроциты) - - mg/L ; KET (кетоны) - - mmol/L ; NIT (нитриты) - - ; LEU (лейкоциты) - - Leu/uL ; COLU (цветность) - YELLOW ; Количество мочи - 80ml ; Прозрачность мочи - проз. ; 26.10.2021 13:52 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 7.60 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 5.12 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 155.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 44.70 % ; PLT (тромбоциты) - 171.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 87.40 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 30.20 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 346.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 7.60 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.13 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 18.10 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 1.40 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 13.50 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 1.00 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 27.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 14.40 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 40.60 fL ; Инструментальные исследования Компьютерная томография головного мозга (26.10.2021 12:48) Заключение: При нативном КТ-сканировании головного мозга КТ-признаков ОНМК в момент исследования не выявлено. Микроангиопатическая энцефалопатия с формированием единичных мелких постишемических кист. ЭКГ от 02.11.2021г : ритм синусовый ЧСС-80уд в мин. нормальное положение ЭОС. Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (26.10.2021 12:48) Заключение: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. УЗИ гепатобилиопанкреатической области (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) (26.10.2021 12:48) Заключение: СПХЭ. Диффузные изменения в паренхиме печени Хронический панкреатит. УЗИ почек (26.10.2021 12:48) Заключение: 2-х сторонний хронический пиелонефрит. УЗДГ брахиоцефального ствола (01.11.2021 10:00) Заключение:Эхопризнаки артерита ОСА с обеих сторон. Стеноз ВСА до 50% с обеих сторон, АСБ каротидной луковицы справа УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи (01.11.2021 10:00) Заключение: Уплотнение ЧЛС обеих почек Консультации специалистов Консультация: Терапевт (26.10.2021 12:48) Диагноз: ИБС. СН ФК 2. Артериальная гипертония 3ст , риск3. ХСН ФК 2 Болезнь Паркинсона Рекомендованы: контроль АД, пульс индап 2,5мг 1т 1р в день утром. кардиомагнил 75мг 1т 1р в день веч. престариум 10мг по 1 таб х 1 раз в день под контролем АД ЭХОКГ, липидограмма, консультация кардиолога в плановым порядке наблюдение уч врача по месту жительства Консультация: Уролог (29.10.2021 12:00) Заключение: Гиперактивный мочевой пузырь. Рекомендовано: 1. Везикар по 1тб 1 раз в день вечером 2-3 месяца 2. УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы с измерением остаточной мочи. 3. ОАК, ОАМ. 4. Повторная консультация уролога амбулаторно. Проведенное лечение Диета: 10 Режим: 2б - палатный Дәрі-дәрмектерді тағайындау (Назначенные медикаменты): Метакартин (5 мл, Раствор 1 г/5 мл) (5мл Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% (200 мл, Раствор для инфузий 0,9%) (200мл, Внутривенно(капельно)) (1 р/д. 7 д.) Цианокобаламин (Витамин В12) (1 мл, Раствор 0,02%) (1мл Внутримышечно) (1 р/д. 1 д.) Пентоксифиллин (5 мл, Раствор 2%) (5мл Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% (200 мл, Раствор для инфузий 0,9%) (200мл, Внутривенно(капельно)) (1 р/д. 2 д.) ПК Мерц 500 мл в/в кап №2 Состояние при выписке На фоне проведенной терапии общее состояния с улучшением, в виде купированияобщемозговой симптоматики. Улучшился сон, фон настроения. Увеличился объем активных движений. Тремор рук с уменьшением. Гемодинамика сохранена. АД -1280 мм.рт.ст. ЧСС 78 уд в мин. ЧДД - 18 в мин. Пациент выписывается под наблюдение невролога, терапевта по месту жительства. Неврологический статус: Сознание ясное по ШКГ=15 баллов. Пациент в контакт вступает, адекватен, на вопросы отвечает, инструкции по мере своих двигательных возможностей выполняет. Снижение когнитивно - мнестических функций. Брадипсихия, брадилалия. Общемозговая симптоматика abs. По ЧМН: обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме, D=S. Фотореакция сохранена, D=S. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Лицо симметричное. Гипомимия. Слух не снижен. Язык по средней линии. См Маринеску - Радовича положительно с обеих сторон. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей вызываются, с нижних конечностей угасают, ахилловы рефлексы с двух сторон торпидные. Тонус мышц повышен во всех конечностях. Сила мышц несколько снижена во всех конечностях. Координаторные пробы выполянет с интенцией и мимопопаданием с обеих сторон. Тремор обеих рук, справа грубее. В позе Ромберга выраженная атаксия. Походка и самообслуживание затруднено из-за скованности и замедленности движений. Функции органов малого таза нарушены по типу частых мочеиспускании. Исход лечения Емдеу немен аяқталды (Исход лечения): Улучшение Лечебные и трудовые рекомендации 1. Рациональное питание, ограничение приема поваренной соли, жареного, жирного, острого, животных жиров. 2. Соблюдать режим труда и отдыха; 3. Ограничение выраженной физической нагрузки, избегать переохлаждения, эмоционального напряжения. 4. Наком по 250/25 мг по 1/2 таб *2 раза в день по схеме; 5. ПК Мерц по 1 таб * 2 раза в день 1 мес. 6. Церебровин по 1 таб *2 раза в день 1 мес. 7. Наблюдение невролога по месту жительства
Прочее
Ангиохирург С историей болезни ознакомлен. УЗДГ брахиоцефального ствола (01.11.2021 10:00) Заключение: Эхопризнаки артерита ОСА с обеих сторон. Стеноз ВСА до 50% с обеих сторон, АСБ каротидной луковицы справа Заключение: на момент осмотра данных за гемодинамически значимый стеноз не выявлено. Рекомендовано: 1) Курантил 25мг 1таб х 2 раза в день, длительно; 2) Актовегин 1таб х 3 раза в день, 2-3месяца 3) УЗДГ БЦА через 2 месяца с последующим осмотром ангиохирурга
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||