Болезнь Паркинсон. Осмотр врача приемного покоя

• Название: Осмотр врача приемного покоя
• Дата: 19.12.2022
• Размер: 87.87 Kb.
• Имя файла: Болезнь Паркинсон.docx
• Тип: Документы; #853493
• страница: 2 из 7

Диета 10

Режим палатный

Метакартин (5 мл, Раствор 1 г/5 мл) (5мл Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% (200 мл, Раствор для инфузий 0,9%) (200мл, Внутривенно(капельно))

Пентоксифиллин (5 мл, Раствор 2%) (5мл Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% (200 мл, Раствор для инфузий 0,9%) (200мл, Внутривенно(капельно))

ПЦ - Мерц 500 мл №2 в/в кап .

Прочее

На основании жалоб, анамнеза заболевания, лабораторно - инструментальные данные выставляется предварительный диагноз: Прогрессирующая энцефалопатия сложного генеза (сосудистого, атеросклеротического) с преимущественным поражением сосудов  вертебральнобазилярной системы. Церебро -астенический синдром. Болезнь Паркинсона, смешанная форма с нарушением статики и ходьбы. По Хен Яру 3 стадия. Снижение когнитивно  - мнестических функций. Артериальная гипертония 3 степени. ФР3. ХСН. ФК 2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения. ФК 2. 

Врач: Шарапханова А.М.

Исполнитель: ЖАППАСБАЕВА А. С.

Осмотр врача отделения

26.10.2021 13:15

                   Совместный осмотр с зав. отделением неврологии Бейсенбаевой Г.Г

Жалобы при поступлении на головокружение, постоянные диффузные головные боли (ШВОБ 2 балла), преимущественно затылочной доли, давящего характера, тошноту, рвоту 2-х кратную, упал на автобусе без потери сознания, замедление движения, тремор и дрожание обеих рук, шаткость при ходьбе, шум в голове, в ушах. 
Анамнез заболевания

Со слов  пациентки  начало беспокоить сегодня  на улице  началось  головокружение, головные боли, тошнота, рвота 2-х кратно,  в связи чем вызвали бригаду СМП. Доставлена в приемный покой с диагнозом " ВБН".  Осмотрена дежурными невропатологом, терапевтом. В условиях приемного покоя сделаны КТ головного мозга: При нативном КТ-сканировании головного мозга КТ-признаков ОНМК в момент исследования не выявлено. Микроангиопатическая энцефалопатия с формированием единичных мелких постишемических кист. Со слов и по медицинским документациям с 2009 года состоит на "Д" учете у невролога с диагнозом: Болезнь Паркинсона, акинетико - ригидная форма с нарушением статики и ходьбы. Когнитивно  - мнестический синдром. Принимает регулярно - Циклодол 0,2 мг 2 раза в день. Мирапекс ПВ 0,375 мг по 1 таб*2 раза в день. Является инвалидом 2 группы по основному заболеванию.  Учитывая клинико-диагностические данные, выраженную неврологическую симптоматику и общемозговой синдром, пациент  госпитализирован в неврологии №1. 

Анамнез жизни

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания у себя и близких родственников отрицает. Краснуха, эпидемический паротит отрицает. За последние 14 дней выездов за приделами города и заграницей не была. Контакт и инфицированными пациентами не было за последние 14 дней. За последние 14 дней не был на свадьбах, похоронах, на торжественных мероприятиях. Вакцинации от COVID 19 не получил (медотвод). Д учете состоит с диагнозом "Болезнь Паркинсона" Принимает регулярно Левокарбисан 250 мг по 1 таб*2 раза утром, вечером. Мирапекс ПВ 0,375 мг по 1 таб*2 раза утром вечером, страдает АГ . Травмы: 2008 тяжелая ЧМТ. Перелом тазобедренного сустава в молодости, операции отрицает. Хронические заболевания: Хр. простатит. Травмы: Закрытая травма правого коленного сустава. Деформирующий артроз правого коленного сустава 3 ст.  

[phone] родственница Назгуль

Аллергологический анамнез

Со слов больного не отягощен

Объективные данные

Рост -166 см Вес -69 кг ИМТ -25,04

Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести, за счет общемозговой симптоматики, сопутствующей патологий. Нормостеник, удовлетворительного питания.  Кожные и слизистые покровы: обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются, безболезненны. Зев- бледно розового цвета, чистый. Язык  – чистый, влажный. Костно - суставная система – без видимой патологии и дефектов развития. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Тоны сердца: приглушенные, ритм правильный, АД  140\90 мм.рт.ст., пульс 75 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез не нарушены. Отеки нижних конечностей нет.

Неврологический статус: Сознание ясное по ШКГ=15 баллов. Пациент в контакт вступает, адекватен, на вопросы отвечает, инструкции по мере своих двигательных возможностей выполняет. Снижение когнитивно - мнестических функций. Брадипсихия, брадилалия. Общемозговая симптоматика в виде цефалгии, голвокружения, шум в ушах. По ЧМН: обоняние не нарушено. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме, D=S. Фотореакция сохранена, D=S. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Лицо симметричное. Гипомимия. Слух не снижен. Язык по средней линии. См Маринеску - Радовича положительно с обеих сторон.

Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей вызываются, с нижних конечностей угасают, ахилловы рефлексы с двух сторон торпидные. Тонус мышц повышен во всех конечностях. Сила мышц несколько снижена во всех конечностях. Координаторные пробы выполянет с интенцией и мимопопаданием с обеих сторон. Тремор обеих рук, справа грубее. В позе Ромберга выраженная атаксия. Походка и самообслуживание затруднено из-за скованности и замедленности движений. Функции органов малого таза нарушены по типу частых мочеиспускании. 

Обследование

26.10.2021 16:58 АЛаТ на анализаторе ALT (АЛТ) - 24.74 U/L ; АСаТ на анализаторе AST (АСТ) - 35.20 U/L ; Креатинин на анализаторе CRE (креатинин) - 79.35 μmol/L ; Общий Bi на анализаторе BILT (общий билирубин) - 18.23 μmol/L ; Глюкоза в сыворотке крови на анализаторе Глюкоза - 6.05 mmol/L ; Мочевина на анализаторе UREAL (мочевина) - 3.52 mmol/L ; Общий белок на анализаторе TP (общий белок) - 78.71 g/L ;

26.10.2021 15:55 RW Микрореакция - Отрицательно ;

26.10.2021 14:27 ПВ-ПТИ-МНО на анализаторе PT (протромбиновое время) - 12.80 sec ; PT% (протромбиновый индекс) - 89.70 % ; PT INR (МНО) - 1.05 ; Фибриноген на анализаторе Fbg (Фибриноген) - 2.50 g/L ;

26.10.2021 14:05 ОАМ на анализаторе SG (относительная плотность) - >1.030 ; GLU (глюкоза) - - mmol/L ; PRO (белок) - 1+ g/L ; BIL (билирубин) - - umol/L ; URO (уробилиноген) - NORMAL umol/L ; pH (кислотность) - 6.00 ; BLD (эритроциты) - - mg/L ; KET (кетоны) - - mmol/L ; NIT (нитриты) - - ; LEU (лейкоциты) - - Leu/uL ; COLU (цветность) - YELLOW ; Количество мочи - 80ml ; Прозрачность мочи - проз. ;

26.10.2021 13:52 ОАК (3 диф.) на анализаторе WBC (лейкоциты) - 7.60 10³/μL ; RBC (эритроциты) - 5.12 10⁶/μL ; HGB (гемоглобин) - 155.00 g/L ; HCT (гематокрит) - 44.70 % ; PLT (тромбоциты) - 171.00 10³/μL ; MCV (средний обьем эритроцитов) - 87.40 fL ; MCH (среднее значение гемоглобина в клетке) - 30.20 стр. ; MCHC (средняя концентрация клеточного гемоглобина) - 346.00 g/L ; MPV (средний обьем тромбоцитов) - 7.60 fL ; PCT (относительный обьем тромбоцитов) - 0.13 % ; LYM% (относительные лимфоциты) - 18.10 % ; LYM# (абсолютные лимфоциты) - 1.40 10³/μL ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов в % - 13.50 % ; Смесь базофилов, моноцитов и эозинофилов - 1.00 10³/μL ; PLC% (относительные большие тромбоциты) - 27.00 % ; Коэффициент вариации эритроцитов - 14.40 % ; Стандартное отклонение эритроцитов - 40.60 fL ;

​​Компьютерная томография головного мозга (26.10.2021 12:48)

Заключение:

При нативном КТ-сканировании головного мозга КТ-признаков ОНМК в момент исследования не выявлено. Микроангиопатическая энцефалопатия с формированием единичных мелких постишемических кист.

Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция) (26.10.2021 12:48)

Заключение:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.

УЗИ гепатобилиопанкреатической области (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) (26.10.2021 12:48)

Заключение:

СПХЭ. Диффузные изменения в паренхиме печени Хронический панкреатит.

УЗИ почек (26.10.2021 12:48)

Заключение:

2-х сторонний хронический пиелонефрит.


​Консультация: Терапевт (26.10.2021 12:48)

Заключение:

Диагноз: ​ИБС. СН ФК 2. Артериальная гипертония 3ст , риск3. ХСН ФК 2 Болезнь Паркинсона Рекомендованы: контроль АД, пульс индап 2,5мг 1т 1р в день утром. кардиомагнил 75мг 1т 1р в день веч. престариум 10мг по 1 таб х 1 раз в день под контролем АД ЭХОКГ, липидограмма, консультация кардиолога в плановым порядке наблюдение уч врача по м/ж

​

План лечения