Скелетное вытяжение. Ключевский В.В.. Скелетное вытяжение
 Скачать 5.3 Mb.
|
ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БЕДРА Большую сложность для оперативного и консервативного лечения представляют низкие Т-образные переломы бедренной кости. Лечение этих переломов вытяжением осуществляется последующей схеме. Через нижний расколотый по длине отломок проводятся 2 ступенеобразно изогнутые спицы Рис. 44. Вертикальное скелетное вытяжение по АЖ. Абдрахма- нову при низких переломах бедренной кости. и натягиваются в разные стороны водной дуге. Этим достигается сопоставление мы- щелков бедра. За дугу осуществляется вытяжение вверх для устранения запрокидывания кзади конца периферического отломка. Иллюстрацией эффективности такого вытяжения является одно из клинических наблюдений (рис. При низких переломах бедренной кости вытяжение может быть организовано без шины (рис. 44) по АЖ. Абдрахманову (1987). Больной лежит на спине. Вытяжение осуществляется за 2 ступенеобразно изогнутые спицы, проведенные через мыщелки бедра вверх через блок надкроватной рамы. Голень расположена горизонтально. Она лежит на гамаке, йодвешенном к раме. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ 'Весьма велик процент неудовлетворительных результатов лечения переломов голени скелетным вытяжением. Примерно у каждого третьего больного лечение перелома голени заканчивалось инвалидностью (Г. П. Манжуло, 1958,—31,9 А. А. Беляков, 1965,—36 %; АС. Бондарчук, 1968,—30 %; A. А. Беляков, 1973,—38%). Спиральные переломы костей голени многие авторы относили к категории несопоставимых и рекомендовали их оперировать как можно раньше. Недостатком обычно применяемых систем скелетного вытяжения является выпрямление физиологической варусной кривизны голени [Бедрин А. В, 1962; Тахавиева Д. Гидр. Для предупреждения этого А. В. Бедрин и КГ. Вырен- кова (1964) рекомендовали боковое вытяжение петлей. Б. Мазья (1967) — пружинные пелоты, Д. Г. Тахавиева и соавт. (1971) — осуществлять тягу не по оси голени, а выносить ее медиально на прикроватный блок' Написано совместно с канд. мед. наук АД. Джурко. 80 При переломах голени скелетное вытяжение принято осуществлять за пяточную кость. Однако если плоскость излома расположена спереди назад и снизу вверх, то для предупреждения запрокидывания кзади конца периферического отломка вытяжение целесообразно осуществлять за дистальный мета- физ большеберцовой кости. Для предупреждения ротационных смещений классическая методика предполагает в дополнение к скелетному вытяжению за пяточную кость накладывать накожное вытяжение за бедро [Новаченко Н. Пи Эль- яшберг ФЕ, Скелетное вытяжение при лечении переломов голени можно использовать и как самостоятельный метод, и как подготовительный к операции остеосинтеза. При поперечных переломах большеберцовой кости и косых переломах с малой плоскостью излома предпочтение следует отдавать оперативному методу. Остеосинтез надо выполнять таким приемом, чтобы исключить необходимость наложения в послеоперационном периоде гипсовой повязки, иммобилизующей голеностопный и коленный суставы. Это или внутрикостный остеосинтез жестким стержнем с надежным заклиниванием его в обоих метафизах и диафизе, или накостный остеосинтез мощными пластинами типа АО, или чрескостный внеочаговый компрессионно-дист- ракционный остеосинтез. Мы отдаем предпочтение закрытому внутрикостному остеосинтезу титановыми стержнями прямоугольного сечения без рассверливания диафиза большеберцовой кости. Закрытый остеосинтез исключает такие грозные осложнения, как нагноение послеоперационной раны и остеомиелит. После закрытого остеосинтеза не бывает несращений, так как вовремя операции не повреждаются надкостница и мышцы, а костный мозг с остеобластическими элементами выталкивается вводимым стержнем в зону перелома и вокруг него, ускоряя образование мозоли. После операции гипсовая повязка не накладывается, больные рано нагружают ногу, трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед после операции. Однако перед операцией обязательно следует накладывать демпферное скелетное вытяжение за пяточную кость. В предоперационном периоде оно имеет существенные преимущества перед гипсовой повязкой быстрее проходят явления венозной недостаточности, не образуются эпидермальные пузыри, лучше заживают раны и ссадины. Необходимо подчеркнуть, что даже если предстоит оперативное лечение, вытяжение должно проводиться по всем правилам. Упрощенные схемы недопустимы При правильном использовании скелетного вытяжения достигается репозиция отломков, что уменьшает травматич- ность последующего вмешательства. Даже в том случае, когда репозиции нет, вытяжение препятствует фиксации переломав порочном положении. Это облегчает закрытое вправление на операции. Вытяжение перед операцией продолжается дней до спадения отека. Оно снимается на операционном столе после премедикации или введения больного в наркоз. Особое значение имеет применение скелетного вытяжения в течение 2—3 нед в предоперационном периоде у больных с оскольчатыми переломами — формируется первичная периос- тальная мозоль, которая связывает отломки, уменьшая их подвижность. Это препятствует внедрению осколка вовремя операции в костномозговую полость. Кроме того, осколки кости, связанные первичной мозолью, не разворачиваются стержнем, поэтому анатомический результат закрытого остеосинтеза оскольчатого перелома голени лучше после предварительного вытяжения. Примером эффективности использования скелетного вытяжения перед операцией закрытого остеосинтеза может быть клиническое наблюдение (рис, Иммобилизация до операции не вытяжением, а гипсовой повязкой имеет еще один значительный недостаток — под гипсом быстро повышается микробнал обсемененность кожи, она загрязняется, резко уменьшается ее бактерицидная активность. Все это может быть причиной гнойного осложнения. Для сохранения физиологической варусной кривизны большеберцовой кости вытяжение необходимо проводить не по оси нижней конечности, а по оси голени. Это может быть обеспечено двумя приемами вытяжением за наружный край скобы и вынесением блока шины Белера на 8—10 см в медиальную сторону. На рис. 46 показана схема постоянного скелетного вытяжения при лечении переломов голени. Стопа подвешивается к надстопной раме шины за 2 штыкообразно изогнутые спицы, проведенные через пяточную кость. Изменением длины подвесок стопа устанавливается в соответствие с положением коленного сустава — так устраняется ротационное смещение. Подвешивание стопы предупреждает пролежни надпяточным бугром и ахилловым сухожилием. Для репозиции и удержания отломков используются грузы 5—1 кг, затем они уменьшаются до 4 кг. Вытяжение прекращается через 4— 5 нед, когда больной может поднять поврежденную голень. Накладывается бесподкладочная гипсовая повязка от пальцев до ягодичной складки бедра. Пальцы стопы не загипсо- вывают — больной может, сгибая их, напрягать мышцы голе Рис. 46. Система скелетного вытяжения за пяточную кость при лечении переломов голени скелетным вытяжением. ни (предупреждение тромбоза вен. Колено следует чуть согнуть. Если нога будет выпрямлена, то возможны в гипсе ротационные движения голени, что и нарушает полноту иммобилизации. Ошибкой является наложение гипсовой повязки при высоких переломах голени до средней трети бедра. Из-за большого количества мягких тканей возможны движения в коленном суставе. Они могут быть причиной замедления сращения перелома или даже несращения. При лечении больных с высокими переломами болынебер- цовой кости гипсовую повязку на ногу надо дополнить тазовым поясом, те. накладывается гонитная гипсовая повязка. Через 4 нед гипсовая повязка укорачивается сверху до бугристости болыыеберцовой кости, пригипсовывается каблук или стремя, или стремя-перекат. Больному разрешается нагрузка на ногу — ходьба с двумя костылями. Укороченную гипсовую повязку снимают через 6—8 нед. К этому времени движения в коленном суставе уже полные, больному в стационарном или амбулаторном восстановительном центре назначается лечебная физкультура для разработки движений в голеностопном суставе. Следует особо подчеркнуть недопустимость сохранения гипсовой повязки, иммобилизующей коленный сустав, навесь срок сращения перелома и запретить нагрузку на поврежденную ногу. В этих случаях формируются стойкие контракту- ры коленного и голеностопного суставов, остеопороз костей стопы и нижнего отломка большеберцовой кости. Требуется интенсивное восстановительное лечение, а сроки нетрудоспособности затягиваются до 7—8 мес. Примером успешного лечения винтообразного перелома голени демпферированным скелетным вытяжением в нашей модификации может быть следующее наблюдение (рис. Иногда устранения ротационных смещений и выведения блока в медиальную сторону бывает недостаточно для восстановления физиологической кривизны голени. В этих случаях целесообразно применить боковое скелетное вытяжение за штыкообразно изогнутую спицу, проведенную через центральный отломок. Наблюдение на рис. 48 подтверждает целесообразность бокового скелетного вытяжения для устранения угловых смещений отломков. Полная репозиция перелома, хорошая иммобилизация демпферированной системой, сохранение физиологической кривизны большеберцовой кости способствовали заживлению перелома малой мозолью, раннему восстановлению трудоспособности и почти полному восстановлению функции поврежденной ноги уже через 6 мес после травмы. Иногда для сопоставления отломков бывае^ целесообразно провести штыкообразно изогнутую спицу и через периферический отломок. Боковое скелетное вытяжение особенно показано при эпи- физеолизах большеберцовой кости (рис. Частыми ошибками лечения переломов голени постоянным вытяжением на шине Белера являются тугое натягивание гамака шины и неподвешивание стопы к надстопной раме шины Белера. В первом случае возникают препятствия репозиции отломков и нарушается венозный отток из поврежденной ноги. Во втором случае, если стопа подвешена к надстопной раме шины Белера, стопа в силу тяжести ротируется кнаружи вместе с периферическим отломком — этим сохраняется ротационное смещение. Может возникнуть пролежень надпяточным бугром. Примером подобных осложнений является следующее наблюдение. Электромеханик Сов, 30 лет, госпитализирован в клинику по поводу трофической язвы над левым ахилловым сухожилием. Болен лет. По поводу закрытого перелома левой голени лечился в районной больнице скелетным вытяжением. От давления края гамачка над ахилловым сухожилием образовался пролежень (рис. 50), который не зажилив гипсовой повязке. Через 7 мес после травмы переведен на инвалидность II группы. Спустя лишь год приступил к работе. Язва на пятке не заживает Жалуется на боли в левой ноге при ходьбе, нога устает после работы, к вечеру появляются отеки. Движения в голеностопном суставе в пределах 75 % от нормы. Укорочения ноги нет. Имеется заметная вальгусная деформация голени, левая голень тоньше правой на 2 см. На рентгенограмме виден сросшийся перелом левой голени, отклонение дистального отломка большеберцовой кости нас небольшой деформацией. Пульсация бедренных и подколенных артерий отчетливая, на задних большеберцовых ослаблена, на тыльных артериях стоп отсутствует. Таким образом, скелетное вытяжение на обычной шине Белера без подвешивания стопы было причиной образования пролежня, а затем трофической язвы над ахилловым сухожилием. Перелом сросся с образованием вальгусной деформации большеберцовой кости (небыли устранены ротационное смещение и смещение под углом. Все это послужило причиной медленной реабилитации больного и неполного восстановления функции конечности. ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ При лечении переломов верхнего метаэпифиза большеберцовой кости следует добиваться полного сопоставления отлом- ков. Переломы мыщелков чаще бывают вколоченные осколь- чатые, так что добиться конгруэнтности коленного сустава постоянным вытяжением нередко бывает невозможно. При малейшей неудаче вытяжения следует прибегать к широкой артротомии, удалению разрушенных менисков, восстановлению связок и суставной поверхности большеберцовой кости. Поэтому показанием к лечению постоянным вытяжением являются Т- и У-образные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением без вколочения осколков суставной поверхности. Вытяжение показано ив предоперационном периоде. Оно может быть продолжено и после операции, когда не было значительного повреждения связок и лечение ведется функциональным методом. Переломы обоих мыщелков. Эти переломы возникают вследствие компрессии и сдвига при падении на выпрямленную ногу (рис. 51). Связки коленного сустава могут быть не- поврежденными. Для успешного восстановления функции коленного сустава следует добиться максимально полного анатомического сопоставления суставной поверхности. Этого можно достичь продольным скелетным вытяжением на шине Белера за спицу, проведенную через метафиз большеберцовой кости или через пяточную кость. Груз — 4—5 кг в период репозиции, 2—3 кг в период ретенции. После исчезновения болей больной начинает легкие движения в коленном суставе, которые способствуют Рис. 51. Компрессионный перелом мыщелков болыпеберцовой кости и лечение этого перелома скелетным вытяжением (схема). а — механизм травмы б — репози- ция перелома вытяжением. Рис. 52. Перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости. а — механизм перелома 6 — репо- зиция вытяжением по длине сне- большим наружным направлением тяги и противовытяжение петлей за коленный сустав. Рис. 53. Перелом наружного мы- щелка большеберцовой кости: а — механизм перелома б — репо- зиция вытяжением по длине с вынесением тяги во внутреннюю сторону и противовытяжение петлей за коленный сустав восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей. Объем движений в суставе постепенно увеличивается. Вытяжение продолжается 8—9 нед. Выписывают больных без иммобилизации. Больной продолжает заниматься лечебной физкультурой. Нагрузку на ногу можно разрешить не ранее чем через 4 мес после травмы. Переломы медиального мыщелка бывают вследствие чрезмерного приведения голени. Мыщелок упирается в бедренную кость и сдвигается вниз. Обычно перелому сопутствует разрыв малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава. При лечении таких переломов скелетное вытяжение следует осуществлять за пяточную кость или дистальный метафиз большеберцовой кости. Для лучшей репозиции отломка надо отвести голень — тяга осуществляется через блок, вынесенный в латеральную сторону, и для эффективности следует наложить противотягу за коленный сустав (рис. Переломы латерального мыщелка возникают при насильственном отведении голени. При этом рвется большеберцовая коллатеральная связка коленного сустава и сдвигается латеральный мыщелок большеберцовой кости (рис. 53). Вытяжение осуществляется за пяточную кость или дистальный метафиз большеберцовой кости через блок, вынесенный в медиальную сторону. Противотягу целесообразно осуществлять за коленный сустав в латеральную сторону. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ Обоснованием функционального лечения больных с переломами голени служат следующие положения. Голень человека, с биомеханической точки зрения, представляет собой сложную систему Вилка ИК. и др, 1975], в которой большеберцовая кость является главным связующим звеном (рис. 54). Дополнительной пассивной системой нагружения являются малоберцовая кость, межкостная мембрана, межберцовые синдесмозы. Мышцы голени являются дополнительной активной системой нагружения. В физиологических условиях на большеберцовую кость действуют гравитационные силы и тяга мышц Вилка ИК. и др, 1975; Калнберз В. К. и др, 1975; Янсон X. А, Диафиз большеберцовой кости существенно неоднороден как по количественным биохимическим показателям, таки по механическим свойствам. Большеберцовая кость является многоспиральной конструкцией, характеризующейся макроне- однородностью механических свойств. Особенности механи- 87 Рис. 54. Схема биомеханической системы голени Вилка И. К. и др, Главный несущий элемент — большеберцовая кость (1); пассивная растяжка малоберцовая кость(2); межкостная мембрана (3); межбер- цовые синдесмозы (4); боковые суставные связки (5); активная растяжка мышцы (6). ческих параметров отдельных участков кости обусловлены структурой ткани и концентрациями биохимических компонентов. В формировании модуля упругости значительную роль играют неколлагеновые белки и минеральные компоненты, на соотношение которых влияют нагрузка и возраст конкретного индивидуума Вилка ИК. и др, 1975; Пфафрод ГО. и др Адамович И. С, 1986; Зарецкая Ю. В. и др.,1986]. Однако нельзя рассматривать большеберцовую кость как изолированный от окружающих тканей элемент — как орган кость не столько в физиологическом, сколько в биомеханическом понимании образует только одну из нескольких составляющих кинематического и опорного аппарата сегмента конечности. В этом аппарате мышцы не только обеспечивают движение и эффект растяжки, они служат несущей толстостенной оболочкой с пульсирующей жесткостью, изменяющей размеры и характеристики сечения в зависимости от величины и вида нагрузки на конечность Вилка ИК- и др, 1975]. Модуль упругости мышечной оболочки при максимальном напряжении может увеличиваться более чем враз. С учетом геометрических параметров сечения в нормальной биомеханической системе при максимальных нагрузках происходит существенное перераспределение усилий мышечная оболочка может воспринимать до 80 % продольной силы, те. при условии достаточной податливости кости достигается пятикратный эффект ее разгрузки. Поскольку мышечная оболочка при изгибе имеет жесткость до 2,9 X 10 10 нм 2 , а жесткость большеберцовой кости не более 4,0 X Ю 10 нм 2 , имеет место весьма существенное перераспределение усилий и напряжение внутри системы при изгибе и при кручении. Сегмент конечности образует идеально сложенную несущую конструкцию, которая имеет естественные защитные механизмы, и главный из них — автоматическое перераспределение усилий и возникающих напряжений по всему объему комплексной конструкции, в большой степени приспособленной к воздействию внешних усилий. При этом основной несущий элемент (большеберцовая кость) должен быть достаточно податлив [Зарецкая Ю. В. и др. Сломанная большеберцовая кость имеет максимальную податливость, те. налицо все условия, благоприятствующие переключению напряжений на дополнительные системы нагружения при функционирующей конечности. Важнейшее свойство костной ткани и биомеханической системы — равномерное распределение напряжений по всем многоступенчатым элементам материала и по всем несущим тканям системы. В ответ на значительное увеличение нагрузки подключаются все новые несущие элементы и целиком система оказывается задействованной только в исключительных случаях. Часть несущих элементов при обычных нагрузках постоянно находится как бы в состоянии отдыха и практически мало нагружена [Янсон X. А, 1975; Зарецкая Ю. В. и др, При продольной нагрузке малоберцовая кость воспринимает до 15 % силы, воздействующей на голень, но теряет устойчивость, если величина этой воспринимаемой нагрузки превышает 70 кг/см. Ее роль важнее при действии внешних изгибающих и скручивающих моментов. Малоберцовая кость вместе со связками образует систему пассивных растяжек, содержащую как жесткие, таки податливые элементы, способные существенно уменьшить нагрузку на основную несущую опору — большеберцовую кость Вилка ИК. и др., 1975]. Таким образом, голень при функционировании конечности является автоматически действующей саморегулирующейся системой пульсирующей переменной жесткости, геометрические и механические характеристики которой в конечном итоге обусловливают запас прочности и изменяются адекватно внешней нагрузке. Причем целиком все несущие элементы системы задействуются только в исключительных случаях. В перераспределении нагрузки со сломанной большеберцовой кости велика роль дополнительной системы нагружения — как активной, таки пассивной, ее составляющих. Переход на функциональное лечение должен быть обеспечен тесной преемственностью стационарного и поликлинического ведения больных. Для этого целесообразно органи- |