Скелетное вытяжение. Ключевский В.В.. Скелетное вытяжение
 Скачать 5.3 Mb.
|
|
33 Рис. 15. Форма заточки конца спица — трехгранная (самая нерациональная б — в виде сверла в—копье- видная г — копьевидная с расширенным концом д — одногранная; е — с канавкой. этому оказывает равномерное давление на кость во всех участках соприкосновения. Однако концы спиц жестко фиксированы в зажимах напрягающих дуги при движении дуги спицы вращаются в кости. Это является одной из причин смещения спицы и инфицирования тканей вокруг нее. Не предупреждают смещения спицы и специальные фиксаторы ЦИТО и Магнуса. Они при смещении спицы сдавливают мягкие ткани, возникают пролежни. Венгерский травматолог И. Сентпетери (сконструировал надставку к напрягающей дуге Киршнера, обеспечивающую неподвижность спицы и кости. Мы проверили это предложение. Оказалось, что после натяжения спицы подшипники качения трещат и плохо вращаются (сила действует не перпендикулярно оси подшипника, а параллельно ей. Успеха не принесли и опорные подшипники, которые мы поставили вместо подшипников вращения по рекомендации техников спица всякий раз легче вращается в кости, чем в подшипнике [Ключевский В. В, 1972]. Подобная идея заложена в изобретении АИ. Волошина и соавт. (1974) и М. Я. Садового (Нами разработан простой прием для исключения смещения спиц при лечении переломов скелетным вытяжением. Через кость проводится не одна, а две спицы на расстоянии 5 мм одна от другой. После проведения спиц на противоположных сторонах их крампонными щипцами или специально переоборудованными для этой цели пассатижами делаем ступенеоб- разный упор высотой 3 мм. За прямые концы спицы протяги- 34 Рис. 16. Скелетное вытяжение за 2 ступенеобразно изогнутые спицы — ступенеобразно изогнутые спицы демпфер 3 — «коромысло» из спицы Киршнера для крепления демпфера к скобе. наем через кость так, чтобы изгиб уперся в кость. Ступене- образный участок спицы легко проходит через мягкие ткани, поэтому специальных разрезов не делаем. После этого обе спицы фиксируем водной дуге и натягиваем их с такой силой, чтобы они не прогибались при вытяжении грузом 7—8 кг. Сту- пенеобразные упоры полностью исключают смещение спиц в любую сторону (рис. 16). Этот прием используем в клинике с г. у всех больных при вытяжении за дистальный метафиз бедра, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость. Он особенно оправдан при длительном скелетном вытяжении (лечение переломов шейки и вертельной области, переломов голени и переломовывихов голеностопного сустава, при скелетном подвешивании больного (предупреждение пролежней. Каких-либо осложнений при использовании предлагаемого приема мы не наблюдали. Нагноение мягких тканей возникло лишь у одного больного с патологическим переломом бедренной кости излечившихся, в то время как до этого нагноения возникли у 45 больных из 507 (1969— 1972 гг.) —7,1 Немаловажен, по нашему мнению, и такой организационный вопрос, как и кто меняет марлевые шарики вокруг спицы. Раньше в клинике это поручалось палатным сестрами они это делали порой нерегулярно. Теперь марлевые шарики, смоченные в спирте с фурацилином, меняет через день медсестра чистой перевязочной. Кожу вокруг спиц можно обрабатывать антисептиком в виде аэрозоля. Л. В. Полуэктов и соавт. (1978) вместо стандартных спиц использовали спицы с безвредным (бесцианистым) серебряным покрытием. Они отметили значительное уменьшение чис- 35 Рис. 17. Подвески для грузов. а — А. А. Аренберга; б — из деталей для наружного остеосинтеза. ла воспалений тканей вокруг спиц с серебряным покрытием. В нашей клинике В. В. Ключевский и др, 1987] разработан прием электротехнического покрытия стальных спиц полимером Фторопласт Д. В эксперименте на животных изучена реакция мышечной и костной ткани. Доказано, что она в 1,5— 2 раза менее выражена, чем при введении обычных стальных спиц. Доказано также отсутствие токсичности фторопласта. Возможность смещения спицы, а также необходимость проведения ее через весь поперечник кости являются недостатком скелетного вытяжения за спицу. Этих недостатков лишены скобы для скелетного вытяжения. Наибольшее распространение получила скоба Павловича. Однако скобы имеют и отрицательные стороны значительная зона повреждения кости, травматичность введения бранш (осуществляется ударами молотка, подвижность бранш скобы в кости при движениях поврежденной конечности. Больные испытывают болевые ощущения вместе введения, что служит препятствием к применению ранней активной гимнастики. Медицинской промышленностью не выпускаются скобы для скелетного вытяжения за концевые фаланги пальцев для лечения переломов пястных и плюсневых костей. R. Hirt (пользовался дужкой, напоминающей английскую булавку; М. Zitkin, E. Kuntz (1956) вытяжение осуществляли за спицу, натянутую в дуге Киршнера; Д. И. Черкес-Заде (1970) предложил специальные цапки. Скобу можно сделать из спицы Киршнера. Спица проводится через основание концевой фаланги стопы сверху вниз. Для подвешивания груза следует применять капроновую леску толщиной 1 мм. Она прочна, эластична, гигиенична, способна демпферировать и эстетична. Леску к напрягающей дуге удобно крепить спицей Кирш- нера (см. рис. 16). Спица изгибается коромыслом. Такой прием крепления к дуге прост, надежен и эстетичен. В тоже время согнутая таким образом спица служит дополнительно и демпфером. Для подвешивания груза удобна подвеска с фиксирующей грузы гайкой [Аренберг А. А. 1968] (рис. 17). Эта гайка исключает падение грузов при переноске их с подвеской в собранном виде и при колебаниях подвески. Стальные пружины-демпферы изготовляются из стали марки Г, диаметр проволоки 2,5—3 мм, длина пружины 4— 12 см, диаметр — 3 см. Демпферирование систем вытяжения может быть обеспечено не только цилиндрическими, но и спиральными пружинами [Ключевский В. В, Зайцев АИ, ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ СПИЦ Наложение скелетного вытяжения осуществляют в операционной в стерильном халате и перчатках. При переломах нижней конечности ее укладывают на шину Белера. При этом следует снять надстопную раму шины. При переломе плечевой кости руку укладывают на подставку к операционному столу так, чтобы локоть был согнут чуть больше 90°, а плечо было поднято. После обработки операционного поля, обезболивания мест введения и выведения спицы 1 % раствором новокаина проводится спица. Вставлять спицу в дрель следует апо- дактильно. В случаях когда требуется абсолютно точно направить спицу, предварительно маркируются места введения ее танталовыми скрепками, которые пришиваются к коже. После проведения спицы вокруг нее к коже прикладываются марлевые шарики, смоченные спиртом. Они фиксируются щечками Магнуса или ЦИТО, или резиновыми пробками от флаконов из-под пенициллина, или повязкой. При использовании для натяжения спицы дуги Киршнера она вставляется в пазы фиксирующих болтов. На одной стороне дуги затягивается гайка со щечкой, ас другой стороны спица фиксируется в напрягающем ключе. Поворотом ручки его против часовой стрелки спица натягивается до такого момента, пока не перестанет прогибаться при потягивании за дугу. После этого закручивается гайка со щечкой на другом Рис. 18. Дуга для фиксации спицы — полукольцо компресси- онно-дистракционного аппарата. фиксирующем болте дуги Киршнера; отвинчивается гайка спиценатягивателя, ион снимается (см. рис. Концы спиц, выходящих за пределы наружных краев дуги, укорачиваются так, чтобы можно было согнуть крючок для подвязывания лески (рис. 18, см. рис. 16). Это делается при подвешивании стопы к надстопной раме шины Белера, при дополнительном вытяжении за край скобы (например, для осуществления внутренней ротации бедра при лечении скелетным вытяжением медиальных переломов шейки бедра. При использовании для натяжения спицы дуги ЦИТО необходимо вывинтить винт упора и сблизить максимально обе полудуги. Спица вставляется в щечки полудуги, и винты этих щечек завинчиваются. После этого вращением винта-упора полудуги разводятся и спица натягивается. УНИФИКАЦИЯ ПРИЕМОВ ВЫТЯЖЕНИЯ Унификация приемов вытяжения при наличии переломов той или иной локализации преследует следующие цели) уменьшить число применяемых аппаратов и приспособлений, исключив нестандартные (применяем надкроватные рамы и изогнутые стойки подставок для бокового вытяжения) упростить и стандартизовать системы вытяжения при различных переломах) облегчить уход за больными) исключить опору приспособлений и аппаратов на пол, что упрощает уборку палаты и делает возможной транспортировку больного со скелетным вытяжением внутри больницы (в рентгеновский кабинет, в гипсовочную комнату, в кабинет функциональной диагностики). При лечении переломов применяем унифицированные системы скелетного вытяжения (см. стр. Мы убедились также в возможности создания аппаратов и приспособлений для постоянного вытяжения из частей индустриальных аппаратов для компрессионно-дистракционного остеосинтеза (см. рис. 18). На стр. 66 показана унифицированная система постоянного вытяжения для лечения больного с переломом шейки бедра. Она собирается из 14 деталей, все они изготовлены индустриально, ни одна не имеет опоры на пол, поэтому возможна внутрибольничная транспортировка больного на кровати. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ВЕН И ЭМБОЛИИ При лечении переломов постоянным вытяжением тромбозу вен способствуют следующие факторы повреждение вен, сдавление их гематомой, осколками, отломками, вправляющими петлями, пелотами; нефизиологичность положения больного приподнятом ножном конце кровати для противовытяже- ния,— перегрузка правого сердца, повышение центрального венозного давления, высокое стояние диафрагмы и уменьшение экскурсий ее малая активность больного, особенно впервые дни — общая гипокинезия обездвиживание поврежденной конечности (боль из-за несовершенства иммобилизации местная гипокинезия. Н. И. Махов, АД. Каретников (1967, 1969), Л. Н. Поли- щук (1971), тромбоз вен находили в 50—70 % больных с переломами бедра и голени. Тромбоз вен является основным источником тромбоэмболии легочной артерии Волчок Е. В, Ново- сельская В. В, 1968; Каплан А. В, 1971; Ключевский В. В. S. Sevitt, N. Collacher (1961) установили эмболию у % из 468 умерших вследствие травмы, у всех нашли тромбоз глубоких вен. Главное в предупреждении тромбозов вен и эмболии — это уменьшение общей и местной гипокинезии больного. Демпфе- рирование систем постоянного вытяжения уменьшает колебания силы вытяжения при движениях больного. Больные становятся более активными, тем уменьшаются неблагоприятные последствия общей гипокинезии. Установка надкроватной рамы также повышает активность больного. Больные подтягиваются к раме, садятся, держась за нее. Следует по возможности реже прибегать к накожному вытяжению, боковым вправляющим петлями давящим пелотам, используя другие возможности устранения смещений отломков. Большое значение мы придаем обучению каждого больного гимнастике брюшного пресса — увеличение экскурсий диафрагмы способствует оттоку венозной крови из таза и нижних конечностей. Для уменьшения вредных последствий местной гипокинезии поврежденной конечности мы всем больным с переломами бедренной кости (шейка, вертельная область, диафиз) приспосабливаем на резинках стопку. Больной имеет возможность сокращать с усилием мышцы голени. Этот прием предупреждает и отвисание стопы. Т. С. Лавринович и соавт. (1976) для предупреждения тромбоэмболических осложнений у травматологических и ортопедических больных рекомендовали использовать антикоагулянты непрямого действия, ив частности фенилин. В 1 -и день фенилин давали 2 раза по 0,03 г (в 14 и 20 ч, вой день — 3 раза (8,. 14, 20, ч. На й день определяли величину протромбинового индекса, который в последующем исследовали через день. Оптимальным уровнем протромбинового индекса авторы считали 40—60 %. После этого снижали дозировку фенилина до поддерживающей, чаще всего по 0,015 г или 3 раза вдень. На этом уровне удерживали протромбино- пению в течение пребывания больного на постельном режиме. По мере расширения режима дозу фенилина постепенно уменьшали до полной отмены. Один разв неделю делали анализ мочи икала для выявления возможных микрокровотече- ний. Число тромбоэмболических осложнений снизилось, поданным Т. С. Лавринович, враз. Менее эффективным средством профилактики тромбоэмболических осложнений является аспирин. Его назначают по 0,5 г 3 раза в день. Постельный режим и последующая иммобилизация гипсовой повязкой, атрофия мышц, выключение мышечного насоса за счет местной гипокинезии могут быть причинами нарушения венозного оттока после прекращения вытяжения и опускания ноги в гипсе. Постельный режим и иммобилизация способствуют и скрытому протеканию острого тромбофлебита, который появляется после начала ходьбы. О тромбофлебите свидетельствуют, кроме отека стопы, такие симптомы, как недомогание, субфебрильная температура. В таких случаях требуется назначение, кроме сосудистых средств, противовоспалительных препаратов (бутадион, реопирин, ибупро- фен). Основным влечении сосудистых расстройств после вытяжения является раннее функциональное ведение в гипсовой повязке. Оно активизирует компенсаторно-анатомические механизмы кровоснабжения (в том числе и внесосудистые). Для работы мышечного насоса ноги надо сразу после наложения гипсовой повязки начать движения в нефиксирован- ных суставах и пальцах ноги. При гипсовании очень важно оставить свободными пальцы стопы со стороны подошвы. Это дает возможность совершать активные подошвенные сгибания, напрягая заднюю группу мышц голени и мышцы стопы. Больного еще на вытяжении надо научить изометрическим напряжениям мышц поврежденной ноги и продолжить их сразу после высыхания гипса. Интенсивность и продолжительность их следует увеличивать. Как можно быстрее надо начать осевую физиологическую нагрузку на ногу и быстрее восстановить стереотип походки. Для этого при наложении повязки под свод стопы подгипсовывается каблук. Нагрузка на ногу начинается через 2—3 дня после высыхания гипса. Она усиливается по мере исчезновения болей. Полная нагрузка бывает возможной к 4—8 нед после наложения гипса. Чем быстрее восстанавливаются осевая нагрузка на ногу и стереотип походки (даже с костылями, тем менее выражены сосудистые расстройства. Упражнения и ходьба должны сочетаться с периодическим возвышенным положением поврежденной конечности. После снятия гипсовой повязки обычно наступают проходящие ухудшения регионарной гемодинамики. Необходимо вновь назначить сосудистые препараты, улучшающие микро- циркуляцию аспирин, никотиновую кислоту, эскузан и др. Местно показаны применение геля троксевазина или венору- тона, эластическое бинтование или надевание эластичных гильз, наложение на 3 нед цинк-желатиновой повязки. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Воспаление легких является самым частым осложнением и самой частой причиной смерти при лечении переломов скелетным вытяжением, особенно улиц пожилого и старческого возраста. Развитию пневмонии способствуют) неправильная внутрибольничная транспортировка больного (на металлической каталке без матраца и одеяла) охлаждение) помещение пожилых больных и старикову окон, в проходах (сквозняки) — охлаждение) укутывание больного одним одеялом — оно не покрывает нижнюю поверхность бедра больной ноги, промежность и стопу здоровой ноги — охлаждение) поднятие ножного конца кровати для целей противо- вытяжения — смещение кишечника и диафрагмы — затруднение «диафрагмального дыхания и поэтому ухудшение вентиляции легких) стремление больного не кашлять и сохранять неподвижность в постели из-за болей вместе перелома (особенно при использовании жестких систем вытяжения 6) затруднение туалета ротовой полости (особенно впервые дни) — возможность аутоинфицирования; 7) гиподинамия. Предупреждение пневмоний) транспортировка больного на щите с матрацем, укутывание его одеялом) укутывание больного на кровати двумя одеялами одно на здоровую ногу и туловище, другое — на поврежденную ногу) отказ от поднятия ножного конца кровати для проти- вовытяжения; 4) установка у каждой койки надкроватной рамы) дыхательная гимнастика и гимнастика брюшного пресса) проведение туалета рта и возбуждение саливации (заставляем больных чистить не только зубы, но и язык, есть лук, чеснок, клюкву, лимон) старикам с го дня лечения проводим профилактику воспаления легких дыхательная гимнастика, камфора, отхаркивающая микстура, банки, горчичники) при появлении признаков бронхиальной обструкции для стимуляции кашля и внутрибронхиального введения антибиотиков применяем чрескожную катетеризацию трахеи. Поскольку не всегда имеются металлические надкроват- ные рамы, можно рекомендовать деревянные рамы. Вертикальные стойки этих рам укрепляются посредством шнура, шурупов или болтов к спинкам кроватей, а горизонтальная планка вводится в прорези вертикальных стоек. Можно полагать, что такие простейшие рамы надо иметь ив хирургических, ив терапевтических отделениях. При выписке престарелых больных следует рекомендовать родственникам сооружать подобные рамы к домашним кроватям. Основным недостатком обслуживания больных с переломами является то, что до сих пор в травматологическом отделении нет штатного врача-терапевта. Терапевты приходят в отделение как консультанты. Часто бывают разные врачи, порой недостаточно знакомые с особенностями течения внутренних заболеваний у больных с переломами. Отсутствие штатного врача-терапевта не позволяет своевременно и полно проводить профилактику осложнений и утяжеления сопутствующих заболеваний. Примером может быть следующее наблюдение. Т-ва, 76 лет, госпитализирована в клинику сразу после травмы г. Была сбита машиной Политравма: закрытый оскольчатый диафизарный перелом левого бедра, ушибленная рана головы, сотрясение головного мозга Состояние средней тяжести пульс 76 уд/мин, АД 130/60 мм рт. ст, число дыханий 20 в 1 мин, проводится с обеих сторон. Над левым лобным бугром рана 1 X 6 см. Сознание ясное. Ориентирована вместе и времени. Очаговых симптомов поражения головного мозга нет. На рентгеновском снимке виден оскольчатый перелом диафиза бедра на границе средней и нижней трети с полным смещением. Под местной анестезией выполнена хирургическая обработка раны, наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости грузом 5 кг и пяточную кость грузом 3 кг. Конечность уложена на шину, ножной конец кровати не поднимали. Больной назначены промедол, димедрол, кордиамин, глицерине сутки — состояние тяжелое, жалуется на головную боль, боль в бедре пульс 92 уд/мин, АД 160/90 мм рт. ст. е сутки — состояние тяжелое, сознание затемнено, пульс 104 уд/мин, АД 150/90 мм рт. ст. й сутки — состояние тяжелое, возбуждение, двигательное беспокойство. К вечеру состояние ухудшилось без сознания, цианоз губ, число дыханий 30 в 1 мин, пульс 98 уд/мин, АД 160/90 |