Скелетное вытяжение. Ключевский В.В.. Скелетное вытяжение
 Скачать 5.3 Mb.
|
|
БЕДРЕННОЙ КОСТИ Основным методом лечения вертельных переломов бедра остается скелетное вытяжение [Каплан А. В. и др, 1978; Ниренбург КГ. и др, 1978]. Остеосинтез при вертельных переломах представляет собой более травматичное вмешательство, чем при переломах шейки бедра. Поэтому операция противопоказана больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при оскольчатых переломах с раздроблением большого вертела. Мы согласны с мнением тех авторов, которые пишут, что оперативное лечение вертельных переломов не имеет решающих преимуществ перед консервативным, не снижает частоту летальных исходов. При демпферирован- ном скелетном вытяжении вертельные переломы репониру- ются небольшими грузами (3—4 кг. Эти переломы хорошо срастаются. Лечили 252 больных пожилого и старческого возраста с переломами вертельной области (1977—1984 гг.). Чрезвертель- ные переломы были у 238 больных, межвертельные — у Женщин было 200, мужчин — 52. Консервативное лечение закончено в сроки 8—10 нед 168 (66,7 %) больным, 17 (6,7 вытяжение прекращено из-за ухудшения состояния. Оперированы произведена операция имплантации однополюсных протезов, 7 — интрамедуллярное штифтование по Эндеру. Имели тяжелые сопутствующие заболевания и признаны инокурабельными 53 (21 %) больных, 5 (2 %) отказались от лечения. Больных с переломами вертельной области целесообразно делить в зависимости от наличия и тяжести сопутствующих заболеваний на 3 клинические группы (по В. М. Лирцману). 1-я клиническая группа — соматически инкурабельные. Любое ортопедическое лечение им противопоказано. Таких больных из 252 было 53 (21 %). По годам эта цифра колебалась от 14,5 до 38,6 %, что совпадает сданными литературы 5 % — В . М. Лирцман (1972), 24,4 % — А. В. Каплан (1978), 12,4 % — Т. П. Попова (1983). Эти колебания зависят от возрастного состава населения, и, следовательно, тенденции к уменьшению количества инкурабельных больных старших возрастных групп не предвидится, так как происходит постепенное увеличение продолжительности жизни [Мовшо- вич И. Аи др, 1985; Martinek H. et al., 1975]. Однако мы несогласны с теми [Локшина Е. Гидр, кто еще в приемном покое выделяет группу инкурабельных больных и их не госпитализирует Инкурабельным больным проводятся простейшая иммобилизация деротационным сапожком, симптоматическое лечение фоновых заболеваний. Среди этих больных высока летальность. Из 252 наших больных в стационаре умерли больных (летальность 13,4 %), из них инкурабельных было к общему числу. Трое умерли после операции интрамедуллярного штифтования по Эндеру, у восьми больных наступило ухудшение состояния на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Больные й клинической группы нуждаются в специальном лечении терапевта, невропатолога, других специалистов. Это самая многочисленная группа — 122 (48,4 %) больных. При госпитализации пациента часто трудно определить наступит срыв компенсаторных возможностей входе лечения или нет. Поэтому всем больным, отнесенным кой клинической группе, мы рекомендуем накладывать вытяжение ив первые дни определять его целесообразность. По нашему материалу, оно было прекращено в разные сроки у 17 (6,7 %), из них 8 умерли в стационаре, остальные после улучшения состояния были выписаны на амбулаторное лечение под наблюдением участкового терапевта. 3-я клиническая группа по В. М. Лирцману — больные не требуют специального лечения врачей других специальностей. Противопоказаний для проведения лечения скелетным вытяжением нет. Таких больных было 77 из 252 (30,6 %). Даже сторонники оперативного лечения вертельных переломов Се- ребренников НА Попова Т. П, 1983] предпочитают лечить больных этой группы скелетным вытяжением. При переломах вертельной области бедра вытяжение надо осуществлять за спицу, проведенную над мыщелками бедра или через бугристость большеберцовой кости. Необходимость физиологического положения в постели при лечении больных с переломами вертельной области бедра такова же, как и при лечении больных с медиальными переломами шейки. Внутренняя ротация ноги при этих переломах ненужна. Однако скоба подвешивается за наружный край для предупреждения сдавления общего малоберцового нерва (см. рис. 32). Вытяжение грузом 3—4 кг (редко 5 кг) осуществляют в течение 8—10 нед, прекращают после появления клинических признаков срастания перелома (больной поднимает ногу. Гипс не накладывается. Рекомендуется постельный режим в течение 1 мес, затем разрешается ходьба на костылях в течение месяца или (если больной не может пользоваться костылями) ходьба вокруг кровати с поддержкой за надкроватную (самодельную) раму Таблица Летальность больных с переломами вертельной области Годы 1957—1969 1970—1976 1977—1982 Всего больных 126 252 Умерло 16 34 32 % 40,6 13,2 13,4 При лечении переломов вертельной области во всех случаях достигается полная или почти полная адаптация отлом- ков, все они срастаются. Это подтверждается контрольными рентгенограммами на е сутки после начала вытяжения и перед его снятием. При консервативном лечении демпфериро- ванным скелетным вытяжением нет необходимости делить переломы вертельной области на стабильные и нестабильные, так как, независимо от типа перелома, всегда наступает репо- зиция (рис. Мы согласны с мнением А. В. Каплана, что при наличии углового смещения отломков (варусная деформация) не надо добиваться полной репозиции, так как вколочение отломков, имеющее место при таком смещении, способствует более быстрому сращению перелома. При вертельных переломах считаем неоправданной операцию имплантации однополюсного протеза, так как она при этой локализации перелома сопровождается большой крово- потерей. Исключение поднятия ножного конца кровати для противо- вытяжения, тщательный уход, целенаправленное лечение сопутствующих заболеваний и профилактика возможных осложнений с участием терапевта позволили достоверно снизить летальность больных с переломами вертельной области (табл. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ УЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ДЕМПФЕРИРОВАННЫМ СКЕЛЕТНЫМ ВЫТЯЖЕНИЕМ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ Более чем летний опыт применения демпферированных систем скелетного вытяжения при переломах вертельной области улиц пожилого и старческого возраста показал, что эти больные, если у них нет тяжелых сопутствующих заболеваний, легко привыкают к вынужденному положению и хорошо переносят месячное пребывание в постели. Залогом успеха при лечении пожилых и старых больных являются тщательный уход со стороны медицинского персонала и особое внимание родственников в период болезни. Убедившись в возможности благоприятного исхода травмы у большинства больных с переломами вертельной области, мыс г. начали лечить их на дому, разделяя оппонирующие доводы сторонников оперативных методов о необходимости снижения длительности лечения таких больных в стационаре. Решение этой задачи способствовало бы снижению экономических затрат и привело бык более рациональному использованию коечного фонда. Непременным условием были желание больного и согласие родственников. Эти пациенты не страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями, требующими терапевтического лечения. При госпитализации таким больным накладывали скелетное вытяжение, тщательно обследовали и выписывали для продолжения лечения домой. Перевозили домой машиной скорой помощи на жестких носилках в сопровождении травматолога из стационара. Дома укладывали больного на кровать и продолжали вытяжение до положительной клинической пробы. Вначале травматолог навещал таких больных не реже одного раза в неделю, а затем, убедившись в безопасности лечения на дому, вызывался лишь по необходимости родственниками или больными по телефону. Для облегчения ухода за больными и большей их активизации следует использовать самодельные надкроватные деревянные рамы. ПОДВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ При этих переломах верхний отломок тягой ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы значительно отведен и запрокинут, в то время как нижний отломок подтянут кверху передними и задними мышцами бедра и приведен аддукторами. Поэтому при скелетном вытяжении бедро должно быть отведено на 30—40° и согнуто до 50—70° (рис. Скелетное вытяжение следует проводить на шине Белера. Основное вытяжение осуществляется за спицу, проведенную через бугристость большеберцовой кости или над мыщелками бедра. Вместо лейкопластырного вытяжения за голень применяется скелетное вытяжение за пяточную кость. Этот прием исключает возможность сдавления сосудов и трофических расстройств, позволяет подвесить стопу к надстопной 70 Рис 34. Схема репозиции отломков бедра при подвертельном переломе с помощью скелетного вытяжения. а — смещение отломков во фронтальной плоскости — отведение проксимального отломка, смещение дистального — медиально и вверх тягой приводящих мышц б — скелетное вытяжение за дистальный отломок и отведение бедра с дополнительной ротирующей тягой в — смещение отломков в сагиттальной плоскости (запрокидывание проксимального отломка тягой подвздошно-поясничной мышцы, смещение отломков по длине тягой сгибателей и разгибателей бедра г — скелетное вытяжение в физиологическом положении тазобедренного и коленного сустава Рис. 36. Боковое скелетное вытяжение ступене- образно изогнутой спицей при подвертельном переломе бедренной кости. раме шины Белера. Целесообразно наладить дополнительное продольное вытяжение за наружный край дуги и создать дополнительное вытяжение вверх для устранения наружной ротации ноги. Груз для вытяжения в период репозиции и ре- тенции составляет 10—8 кг, затем уменьшается до 6—7 кг. Вытяжение продолжается 8—10 нед. После сращения перелома (больной поднимает ногу) накладывается кокситная (со «штаниной» на здоровое бедро) гипсовая повязка на 6—8 нед. Можно продолжить лечение вытяжением петлей заголено- стопный сустав или оставить скелетное вытяжение за пятку на нед с разработкой движений в суставах поврежденной ноги. Нагрузка на ногу разрешается через 4 мес после перелома. На рис. 35 представлена иллюстрация возможности использования скелетного вытяжения при лечении подвер- тельного перелома бедренной кости. Однако при подвертельных переломах бедренной кости обычное скелетное вытяжение не всегда эффективно — сохраняется смещение кнутри периферического отломка. Для устранения смещения кнутри периферического отломка надо использовать боковое скелетное вытяжение ступенеобразно изогнутой спицей, проведенной через периферический отло- мок, отступя на 4—5 см от конца его. Спицу проводят со стороны латеральной поверхности бедра (!). Она всегда проходит позади сосудистого пучка, потому нет опасности его повреждения. После того как конец спицы проколет кожу на медиальной поверхности бедра, на нем формируют ступене- образный изгиб. Затем спицу вытягивают в обратную сторону так, чтобы ступенеобразный изгиб встал на кость. За спицу налаживается демпферное боковое скелетное вытяжение грузом кг. Подтверждением эффективности бокового скелетного вытяжения для устранения смещений по ширине концов отломков при подвертельных переломах бедренной кости служит рис. 36. ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ При поперечных и косых переломах с малой плоскостью излома скелетное вытяжение применяется перед операцией остеосинтеза. При косых, винтообразных и оскольчатых переломах вытяжение может быть использовано как самостоятельный метод. На рис. 37 показана схема системы скелетного вытяжения при диафизарных переломах бедренной кости. Для исключения лейкопластырного вытяжения за голень целесообразно применять скелетное вытяжение за пяточную кость. Этим предупреждаются возможность трофических расстройств и сдавление подкожных вен липким пластырем. Скелетное вытяжение за пяточную кость позволяет также подвесить стопу Рис. 37. Система скелетного вытяжения при лечении диафизарного перелома бедренной кости к надстопной раме шины, что исключает необходимость использования стопки и неиндустриального груза для подвешивания стопы. Для устранения смещения под углом во фронтальной плоскости ноге с шиной придается положение отведения в соответствии со степенью смещения кнаружи центрального от- ломка. При переломах на границе средней и нижней третей бедренной кости центральный отломок бывает приведенным, потому отводить ногу и шину не надо. Груз для вытяжения составляет до 12 кг в период репозиции и ретенции, затем уменьшается до 6—8 кг. Вытяжение продолжается 8—10 нед. После этого накладывается гонитная гипсовая повязка (ста- зовым поясом) на 6 нед. При косых диафизарных переломах бедренной кости для устранения смещений отломков по ширине и под углом целесообразно использовать постоянное демпферированное боковое скелетное вытяжение. Его эффективность демонстрируется на рис. Наложение гонитной гипсовой повязки по завершении вытяжения приводит к образованию контрактур тазобедренного, а особенно коленного и голеностопного суставов. Могут быть и другие отрицательные последствия местной гипокинезии тромбоз вен, тромбоэмболия, посттравматические отеки, нарастающая атрофия мышц. Более целесообразным считаем функциональное лечение диафизарных переломов бедренной кости, а не завершение вытяжения наложением гипсовой повязки. Сущность функционального лечения заключается в удержании отломков в пределах сломанного сегмента с сохранением движений в смежных суставах и проведении дозированной, постепенно возрастающей статической и динамической нагрузки поврежденной конечности. Функция сегмента не препятствует нормальному течению процесса срастания перелома, а, напротив, способствует остеорепарации Охотский В. П, 1984; Корж А. А, Попсуйшапка А. К, Удержание отломков в правильном положении по оси и длине осуществляется окружающими мягкими тканями и точно подогнанной функциональной повязкой, которая оказывает на мягкие ткани дополнительное удерживающее, гидравлическое и статическое действие. Степень повреждения мягких тканей в значительной степени определяет дальнейшее положение отломков. Функциональная активность, помимо решающего влияния на процесс срастания, способствует удержанию отломков в правильном положении по оси и длине, сохранению мышечного тонуса, уменьшению и профилактике отека и вообще помогает раннему полному выздоровлению пациента Рис. 39. Функциональная повязка (ортез) при лечении переломов бедренной кости. Обычно кандидатами на лечение функциональной повязкой являются больные с переломами бедренной кости, у которых вострый период была достигнута стабильная репозиция отломков. К моменту наложения функциональной повязки нед после начала вытяжения) положение отломков по оси и длине должно быть удовлетворительным клинически и рентгенологически. Должны отсутствовать боли и отечность сегмента, характерные для острого периода. Пациент должен быть контактным для сознательного участия влечении, поскольку необходим ежедневный контроль за правильным положением плотно прилегающей к сегменту повязки и обеспечения гигиенического ухода за кожей под ней. Противопоказанием к функциональному лечению являются внутрисуставные переломы, неустранимое угловое смещение, значительное смещение по длине. Не следует лечить функциональной повязкой больных с нарушенной чувствительностью и спастическими парезами, а также больных с обширными повреждениями мягких тканей. В повязке может произойти вторичное смещение отломков по длине. Функциональная повязка никогда не применяется вначале лечения перелома. Востром периоде используется постоянное вытяжение с целью достижения наиболее точной репозиции и образования первичной мозоли между отломками. После наложения функциональной повязки необходим рентгеноконтроль положения отломков. Если возникает их смещение, то план лечения должен быть изменен. Для лечения переломов бедренной кости используется разъемный тутор из поливика (рис. 39), который формируется на больном на вытяжении. Тутор накладывается на хлопчатобумажный чулок, который для предупреждения мацерации кожи меняется один разв неделю. Чулок должен быть сухим, тогда он позволяет дышать коже в глухой пластиковой повязке. Исключительного внимания требуют больные с сер- дечно-сосудистой недостаточностью и диабетом, у которых давление повязкой может привести к трофическим расстройствам При косых переломах с большой плоскостью излома, полной репозии отломков на вытяжении и рентгенологических признаках обычно протекающего сращения функциональная повязка должна захватывать только бедренный сегмент. У больных с повышенной массой тела, при оскольчатых переломах, при отсутствии репозиции, при переломах на границе средней и нижней третей бедренной кости необходимо изготовить ортез из поливика, захватывающий бедро и верхнюю половину голени с шарниром на уровне коленного сустава и связанный вертикальным стременем с ботинком для уменьшения нагрузки непосредственно на сломанную кость. В такой функциональной повязке больной ходит с костылями, увеличивая нагрузку на ногу по мере исчезновения болей. Сращение перелома контролируется рентгенограммами и состоянием поврежденного сегмента. При хорошей периостальной мозоли, отсутствии болей вместе перелома при нагрузке, отсутствии отека ортез снимается. Ортез может быть заменен тутором на бедро. Больной продолжает ходить с палочкой, получая реабилитационное лечение. Его лучше проводить в травматологическом отделении больницы восстановительного лечения, а не в амбулаторном центре. Примерные сроки стационарного лечения при функциональном ведении больных с переломами бедренной кости — 8—10 нед, сроки начала ходьбы с полной нагрузкой на конечность в ортезе — 10—12 нед, сроки восстановления трудоспособности мес. НИЗКИЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ При низких переломах бедренной кости центральный отло- мок смещается в медиальную сторону тягой приводящих мышца дистальный отломок запрокидывается кзади тягой икроножной мышцы, смещение по длине обусловлено тягой сгибателей и разгибателей бедра (рис. Надо помнить о повышенной опасности повреждения подколенной артерии при низких переломах бедренной кости. Рис. 40. Схема репозиции при низких переломах бедра. а — типичное смещение отломков во фронтальной плоскости проксимальный отломок смещен медиально тягой приводящих мышц бедра, смещение отломков по длине тягой мышц передней и задней группы; б — устранение смещений отломков во фронтальной плоскости тягой по длине за бугристость большеберцовой кости и боковой тягой в сторону за центральный отломок; в — типичное смещение отломков в сагиттальной плоскости дистальный отломок смещен кзади тягой икроножной мышцы, смещение отломков по длине г — устранение запрокидывания периферического отломка петлевой тягой вверх и сгибанием голени Для устранения запрокидывания конца периферического отломка А. В. Бедрин (1952) рекомендовал пользоваться шиной Ланда и Богданова. Однако эти шины медицинской промышленностью не выпускаются. Нефизиологично и вытяжение Рис. 41. Скелетное вытяжение на модифицированной шине Белера при низком переломе бедренной кости. в положении больного на животе при максимальном сгибании колена, как это советовали Б. И. Шкуров (1938, Н. П. Новаченко и ФЕ. Эльяшберг (1940, 1960). А. В. Руцкий (1970), АС. Феруз (1975). Многие авторы рекомендовали устранять смещение кзади периферического отломка петлей, укладывать место переломана валик или угол шины Белера [Яндаров С. А, 1972]. В этих случаях возможно сдавление подколенных сосудов. П. Т. Сягайло, ЛИ. Бойко (1978) при лечении больных с эпифизеолизом дистального конца бедренной кости пользовались двойным скелетным вытяжением — одну спицу проводили через периферический отломок и за нее осуществляли вытяжение вверх, другую спицу проводили через мыщелки бедра, за нее осуществляли вытяжение по оси бедра. Колено было согнуто, голень свисала с короткой постели. При низких переломах бедренной кости для устранения запрокидывания кзади конца периферического отломка вытяжение удобно осуществлять на модифицированной нами шине Белера. Дистальный конец верхней ее части опущен к основанию шины. Этим увеличивается угол сгибания коленного сустава и расслабляется икроножная мышца (рис. 41). Для предупреждения отека стопы и голени (они опущены по отношению к коленному суставу, потому отек неминуем) конец нижней рамы шины устанавливается на подставку так, чтобы голень была расположена горизонтально. Вытяжение осуществляется за гребень большеберцовой кости грузом до 10 кг Рис. 42. Схема этапов устранения смещения отломков при косом переломе нижнего метафиза бедренной кости — обычное вытяжение по длине 2 — наложены встречные боковые скелетные тяги 3 — отломки сопоставлены 4 — вытяжение снято — перелом сросся. в период репозиции и ретенции, в последующем — грузом кг. Вытяжение продолжается 8 нед. После этого можно продолжить петлевое вытяжение за голеностопный сустав грузом кг в течение 4 нед с одновременной разработкой движений в коленном суставе. Гипс не накладывается. Больной выписывается, нагрузка на ногу разрешается с костылями еще через месяц. При функциональном лечении по завершении вытяжения нед) на ногу накладывается ортез из поливика с шарниром на уровне коленного сустава (см. рис. 41). Дальнейшее ведение осуществляется также, как и при диафизарных переломах бедер. Если лечение скелетным вытяжением заканчивается наложением гипсовой повязки, то она должна быть гонитной (ста- зовым поясом. Повязка снимается через 4—6 нед, назначается восстановительная терапия. Для устранения смещения от- ломков по ширине (типичное смещение кнутри конца центрального отломка) целесообразно использовать боковое скелетное вытяжение (рис. 42). |