Скелетное вытяжение. Ключевский В.В.. Скелетное вытяжение
 Скачать 5.3 Mb.
|
|
10! ющие препараты (эскузан, гепарин в некоторых случаях), спазмолитики (папаверин, эуфилин), антимикроагреганты (трентал, 5 % раствор глюкозы по 250 мл. Высокоэффектив- на пролонгированная проводниковая анестезия большеберцового и малоберцового нервов. ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ Переломы пяточной кости относятся к группе тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют от 3 до 4 % общего числа переломов [Новаченко Н. П, Чаще переломы возникают от сдвига пяточного бугра и компрессии тела пяточной кости при падении с высоты на ноги. Рентгенограммы в двух проекциях позволяют установить характер перелома и степень смещения отломков. Распознавание компрессионных переломов пяточной кости облегчается определением угла между пяточным бугром и подтаранным суставом по Белеру (рис. 66). Прямая линия А, проведенная через верхнюю точку суставной поверхности пяточной кости В, и линия С, соединяющая самую переднюю и самую заднюю точки верхней суставной поверхности пяточной кости, образуют в норме угол в 140—150°, дополнительный угол ABC которого в 25—40° называют бугорно-суставным углом Белера. При переломах пяточной кости вытяжение удобно осуществлять на шине, используемой для вытяжения переломов бедра и голени. Спица для вытяжения проводится через пяточный бугор. Если верхняя часть его отломана (перелом по Рис. 66. Вытяжение при лечении переломов пяточной кости. а — бугорно-суставной угол Белера (угол ABC); б — схема направления сил вытяжения тяга икроножной мышцы 2 — тяга мышц стопы вытяжение кзади (на шине вертикально вниз) для расклинивания отломков пяточной кости (е сутки — вытяжение по оси голени для низведения отломка пяточной кости (начинается сох суток 5 — противо- вытяжение за нижний мета- физ большеберцовой кости — противовытяжение за плюсневые кости Рис. 67. Схема репозиции отломков пяточной кости. а — начальный этап б — завершающий этап. Стрелками обозначены направления усилий вытяжения в динамике. типу утиного клюва, то проводятся 2 спицы — одна через верхний отломок пяточного бугра, другая — через нижний. Спицы натягиваются водной дуге, компрессируя осколки пяточного бугра между собой. За эту дугу осуществляется вытяжение грузом 4—5 кг в течение суток кзади, перпендикулярно оси голени, а со го дня накладывается дополнительная тяга таким же грузом вдоль оси голени. Противовытяже- ние проводится одной спицей за дистальный метафиз большеберцовой кости вверх, а второй спицей — за плюсневые кости. Срок вытяжения — 4—6 нед. После снятия вытяжения выполняется иммобилизация гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Стопе придают положение подошвенного сгибания для расслабления икроножной мышцы. Эффективный способ репозиции с помощью двух спиц предложили С. А. Боков и Э. Г. Грязнухин (1989). Спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной суставной поверхности (рис. 67). Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров. Затем от этих ориентиров на стопе больного циркулем проводят 2 дуги (соответственно найденным расстояниям, на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы (рис. 68). 103 При свежих переломах репозицию проводят одномоментно, при несвежих — в течение 1 —2 нед. Вначале осуществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают угол Белера, синхронно перемещая скобы по соответствующим дугам с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень восстановления продольного свода стопы контролируется по рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой (рис. 69). ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧА Для лечения переломов плеча постоянным вытяжением предложено большое количество шин и аппаратов Приорова, Богданова, Ланда, Сазон-Ярошевича, Белера, Семенова, Реутова, Назаретского и др. Отечественные травматологи широко пользуются шиной Центрального института травматологии и ортопедии. Накожное или скелетное вытяжение на этой шине осуществляется эластической силой растянутой резиновой трубки. Тяга шнуром, прикрепленным с одной стороны к дуге или повязке, ас другой — к кронштейну на нижней стороне ложа плеча и перекинутым через роликовый блок, является несовершенной. W. Block (1932) при переломах плеча осуществлял вытяжение за локтевой отросток на койке. При лечении Т- и У-образных переломов НС. Бондаренко (1971) одновременно с вытяжением за локтевой отросток производит сдавливание смещенных мыщелков плеча другой клеммой. Существующие аппараты для лечения переломов плеча имеют существенные недостатки одни применяются только для репозиции отломков и требуют после ее наложения тора- кобрахиальной гипсовой повязки другие служат для фиксации костных отломков после ручной репозиции с помощью скелетного вытяжения или клеевого вытяжения натяжные устройства аппаратов несовершенны и не позволяют точно дозировать усилие тяги по оси плеча. А. С. Назаретским (1970) предложена приставка к шине ЦИТО с дозированным вытяжением (рис. 70). Приставка состоит из скобы, в которой фиксируется спица, и узла тяги. Узел тяги собран из направляющей трубки, на которую надеты пружина и опорная муфта. Один конец трубки имеет упор для Рис. 70. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости на шине ЦИТО приставкой Назаретского — скоба 2 — направляющая трубка узла связи 3 — пружина узла тяги 4 — опорная муфта 5 — упорна конце трубки для пружины — крючок с винтовой нарезкой 7 — гайка, сжимающая пружину и создающая этим тягу. муфты, другой — для пружины. Трубка надевается на длинный конец металлического крючка с винтовой нарезкой по всей длине. Принцип действия при зацепленном на скобу крючке и фиксированной опорной муфте при навертывании гайки пружина сжимается, создавая тягу. Шина ЦИТО укрепляется к телу больного гипсовыми бинтами. После отвердения гипса проводится спица через локтевой отросток локтевой кости. Под местной анестезией осуществляется одномоментная репозиция. В большинстве случаев одномоментной тяги достаточно для сопоставления отломков. После этого тяга по оси уменьшается до 3—4 кгс, плечо и предплечье фиксируются к шине гипсовыми кольцами. На й день после репозиции производится рентгеновский контроль, по необходимости сила тяги на аппарате может быть увеличена или уменьшена, на й день она уменьшается до 1—2 кгс. Вытяжение осуществляется 4—6 нед. Преимущества методики эффективное вытяжение сохраняется на протяжении всего периода репозиции и ретенции, используются стандартные шипы и аппараты. Очень удобна при лечении переломов плечевой кости система постоянного вытяжения, разработанная в Харьковском институте протезирования, ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко (рис. 71). Больного укладывают на спину Рис. 71. Скелетное вытяжение при переломе плечевой кости по методике Харьковского института травматологии и ортопедии. а ' б Рис. 73. Надмыщелковый разгибательный перелом плечевой кости. а — типичное смещение отломков; б — схема постоянного вытяжения скелетное вытяжение за локтевой отросток (1), вытяжение по длине предплечья (2) и противовытяжение петлей за плечо кзади (травмированное плечо устанавливают в вертикальном по отношению к продольной оси туловища положении. Это положение плеча удерживается тягой за спицу, проведенную типично через локтевой отросток. Предплечье сгибают под Рис. 74. Надмыщелковый сгибательный перелом плечевой кости. а — типичное смещение отломков; б — схема постоянного скелетного вытяжения — скелетное вытяжение за локтевой отросток (1), дополнительная тяга за эту же спицу кзади (2), противовытяжение петлей за плечо кпереди (прямым углом и удерживают тягой от накожного вытяжения. Чтобы уравновесить собственную тяжесть предплечья и избавить больного от рефлекторного напряжения мышц, под средний отдел подводят фланелевую петлю. Для упрощения этого мы подвешиваем предплечье в гипсовой лонгете к надкроватной раме. На рис. 72 показана рентгенограмма клинического наблюдения лечения вытяжением перелома плечевой кости. Особенно сложны для лечения надмыщелковые переломы плечевой кости. Возможные варианты смещения отломков и направление тяг для репозиции их постоянным вытяжением показаны на рис. 73 и 74. На рис. 75 показан рентгеновский снимок клинического наблюдения лечения вытяжением под- мыщелкового разгибательного перелома плечевой кости. Система постоянного вытяжения на постели при лечении переломов плечевой кости особенно приемлема у больных с сочетанными повреждениями груди, живота, таза, ног, когда наложение шины ЦИТО на туловище противопоказано. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ При функциональном лечении переломов плечевой кости первый этап — первичная лечебная иммобилизация осуществляется постоянным вытяжением по харьковской методике (см. рис. 71). Устраняются смещение по длине и угловое смещение. Через 12—14 дней по исчезновении острых симптомов Рис. 76. Функциональная повязка на плечо из поливика. и отека накладывается функциональная повязка из гипса или поливика (рис. 76). После наложения повязки локтевой сустав устанавливается в положении сгибания под углом 90° при помощи подвязки, состоящей из манжетки для предплечья и воротника. В повязке мышцы плечевого пояса должны быть расслаблены с целью предупреждения развития варусной деформации плеча. Занятия начинаются сразу после наложения повязки — пассивные маятникообразные движения в локтевом суставе в положении его сгибания, пассивное отведение плеча при наклоне туловища кпереди. При наклонах туловища кпереди предплечье поддерживается здоровой рукой. Поддерживающей манжетой с воротником больной пользуется в течение 2 нед. Затем можно приступить к активным движениям в локтевом суставе, вращательным движениям в плечевом суставе. Предупреждение угловой деформации осуществляется за счет плотного прилегания повязки к плечу и силы тяжести. Функциональная дистракционная нагрузка обеспечивает образование периостальной костной мозоли, которая удерживает отломки в правильном положении в процессе дальнейшего лечения. Сроки ношения функциональной повязки — 8—10 нед. Можно рекомендовать больным носить повязку дольше необходимого срока вплоть до рентгенологического срастания перелома. Повязка не доставляет неудобств и подстраховывает больного от случайных травм ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Наиболее распространенным приемом вытяжения при лечении переломов и переломовывихов шейных позвонков является вытяжение петлей Глиссона. Однако повседневные наблюдения убеждают, что больные плохо переносят вытяжение этой петлей. Они жалуются на постоянные боли вместе сдавления лица, подбородка, шеи. Петля препятствует приему пищи, негигиенична из-за загрязнения. Иногда наблюдаются затруднения дыхания и возникают пролежни в области подбородка [Селиванов В. П, 1971; Уотсон-Джонс, 1972}. Больные не выдерживают длительного вытяжения даже небольшими грузами, поэтому часто нарушают режим вытяжения, снимают петлю, а подчас и совсем отказываются от вытяжения ею. На ограниченные возможности репозиции переломо- вывихов шейных позвонков петлей Глиссона указывала Е. А. Савченко (1960). Поданным автора, репозиция петлей Глиссона оказалась успешной только у 3 из 61 больного. Принципу постоянного вытяжения не отвечают рекомендации авторов [Крупко ИЛ Трубников В. Ф, 1971; Новачен- ко Н. П, Эльяшберг ФЕ привязывать петлю Глиссона к спинке кровати. Больные, подтягиваясь на руках к спинке, ослабляют всякий раз силу вытяжения. В настоящее время при лечении переломов и вывихов шейных позвонков большинство авторов отдают предпочтение постоянному скелетному вытяжению. Оно осуществляется специальными клеммами, скобами, проволокой, шелком, капроновыми нитями, петлями и крючками за скуловые дуги. Скоба W. Crutschfield (1937), основоположника скелетного вытяжения за череп, не нашла распространения в нашей стране. Отечественные травматологи пользуются клеммой. В. Базилевской и скобой ЦИТО (ее выпускает медицинская промышленность. Zorn (1940) осуществлял скелетное вытяжение проволочными петлями за теменные бугры. Проволоку проводил через 2 фрезевых отверстия. Оригинальная скоба сконструирована АР. Балобановым и В. С. Бирюковым (1972). Она позволяет наложить скелетное вытяжение за череп, пользуясь одним фрезевым отверстием и не мешает при перемещении больного набок. С. Reimers (1953) при лечении переломо- 109 Рис. 77. Скоба для вытяжения за череп (конструкции В. В. Ключевского). 1 — пружина 2 — пружина между полудугами скобы 3 — полу- дуги скобы 4 — опорные бран- ши, вставленные в шарикоподшипниковые блоки. вывихов шейных позвонков скелетное вытяжение осуществлял за скуловые дуги проволокой. В. П. Селиванов и МН. Ники- тин (1971) использовали рукоятки от проволочной пилы Джильи. Более распространен метод скелетного вытяжения за череп. Однако вытяжение за теменные бугры имеет свои недостатки бравши скоб после введения в теменные кости при движениях скобы вращаются, ускоряя рассасывание костной ткани вокруг металла. Это не обеспечивает прочного сцепления с костью, и скоба соскальзывает с черепа. Возможность соскальзывания скобы ЦИТО, особенно при несимметричном ее наложении, по нашему мнению, является причиной того, что во многих общехирургических и травматологических отделениях, где лечатся больные с переломами, хирурги скелетному вытяжению предпочитают вытяжение за петлю Глиссона. Для скелетного вытяжения за череп В. В. Ключевским сконструирована скоба (рис. 77), которая отличается от существующих следующим опорные бранши вставлены в шариковые подшипники, поэтому при движениях скобы они остаются неподвижными в кости бранши и щечки к ним сделаны из титана упрощен и более надежен механизм фиксации обеих половин скобы между полудугами скобы вставлена пружина. Показаниями к демпферированному скелетному вытяжению за череп являются переломы и переломовывихи шейных Рис. 78. Скелетное вытяжение за череп. позвонков без повреждения и с повреждением спинного мозга, а также после ламинэктомии, дои после выполнения стабилизирующих операций на телах позвонков (передний спонди- лодез). Места фиксации за череп — точки пересечения горизонтальных линий, проходящих через наиболее выпуклые точки теменных костей, с вертикальными линиями, проходящими через вершины сосцевидных отростков (рис. 78). Бранши скоб должны быть введены симметрично. Вытяжение осуществляется грузами до 12 кг в период репозиции и 4—5 кг — в период ретенции. Сроки вытяжения — 8—10 нед. В дальнейшем нед шейный отдел позвоночника иммобилизуется торакокраниальной гипсовой повязкой. На рис. 79 показаны возможности скелетного вытяжения за теменные бугры при лечении больного с вывихом СУ больных с повреждением спинного мозга для предупреждения пролежней и облегчения ухода В. Г. Елизаров, В. В. Клю- чевский (1974) осуществляли демпферированное скелетное подвешивание за таз и нижние конечности (рис. 80, Скелетное подвешивание больных к надкроватным рамам за таз и нижние конечности позволяет равномерно распределить нагрузку на все спицы допускает достаточный объем движений в суставах ног при занятиях лечебной физкультурой и вовремя электрогимнастики, что предупреждает развитие контрактур; способствует предупреждению миогенных 111 Рис. 80. Демпферированное подвешивание больного к надкроватным рамам для предупреждения пролежней (объяснение в тексте). контрактур благодаря подвешиванию ног в среднефизиологи- ческом положении. Подвешивание за таз осуществляется так, чтобы больной лежал на лопатках. Граница чувствительных и трофических расстройств при любом уровне поражения спинного мозга почти никогда не поднимается выше лопаток, и поэтому небольшая нагрузка на них не приводит к возникновению про- лежней. Частым осложнением скелетного подвешивания больных с повреждением спинного мозга является смещение спиц и связанное с этим нагноение тканей вокруг них. При подвешивании больных за спицы, натянутые в дугах, в первую очередь смещаются те, которые проведены через крылья подвздошных костей. Для предупреждения смещения необходимо пользоваться ступенеобразно изогнутыми спицами. Спицу проводят дрелью, лучше ручной. На стороне, противоположной предполагаемому смещению (при скелетном подвешивании наружной, крампонными шипцами формируют ступенеобраз- ный изгиб высотой 3—4 мм, после чего изгиб спицы проводят через мягкие ткани до упора в кость (рис. Лучше скелетное подвешивание за таз осуществлять без скоб. Для этого с каждой стороны проводят по 4 ступенеобраз- 112 Рис. 82. Один из вариантов скелетного подвешивания нижних конечностей с использованием ступенеобразно изогнутых спиц — спица Киршнера; 2 — на хвостовой части ее сформирован ступе- необразный изгиб 3 — ступене- образный изгиб установлен на кость 4 — демпферы 5 — надкро- ватная рама. неизогнутые спицы. Нижние концы их укорачивают так, чтобы они были под кожей, аза верхние осуществляют вытяжение через блоки (один шнур привязывают ко всем четырем спицам. Удобно к каждой спице прикрепить стальную пружину, которую фиксируют к надкроватным рамам. Высоту поднятия таза больного регулируют изменением положения горизонтальных рам. На рис. 82 показан вариант скелетного подвешивания нижних конечностей без скоб. КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ При лечении переломов грудного отдела позвоночника многие авторы [Приоров Н. Н, 1940; Клопов Л. К, рекомендовали укладывать больных на наклонной плоскости Рис. 83. Постоянное демпферированное вытяжение петлями при лечении компрессионных переломов грудных позвонков. Больной лежит на реклинаторе Каштана—Антонова. 113 с петлевыми тягами. Однако больные тягами часто не пользуются из-за давления петель на подмышечные области. Они снимают это давление, поднимая руки. Вытяжение удобно осуществлять на реклинаторе Каплана — Антонова. Для уменьшения давления на подмышечные впадины между лямками и блоками следует вставить стальные пружины (рис. Вытяжение осуществляют грузом 3—4 кг сроком 8—10 нед. |