Скелетное вытяжение. Ключевский В.В.. Скелетное вытяжение
 Скачать 5.3 Mb.
|
|
123 У всех больных, имевших центральный переломовывих бедра, развивается в последующем деформирующий кок- сартроз. Поэтому при лечении вытяжением необходимо добиться возможно полной репозиции. Следует особо отметить недопустимость отведения ноги при лечении вытяжением центрального переломовывиха бедра — любое отведение увеличивает внедрение головки бедренной кости в сторону таза. Лечение следует начинать с продольного вытяжения без отведения ноги. Часто только этого достаточно для выведения головки и репозиции вертлужной впадины. Боковое вытяжение надо накладывать 2—3 дня спустя после травмы, если обычное вытяжение неэффективно. При задних вывихах бедра и переломах заднего и верхнего краев вертлужной впадины необходимо шире прибегать копе- ративному лечению — фиксации отломков вертлужной впадины шурупом или титановым шилом. Чем раньше выполнена операция, тем она менее травматична. Дои после операции осуществляется постоянное демпферированное скелетное вытяжение. ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА Одним из старых методов лечения переломов костей таза является скелетное вытяжение за нижние конечности с применением гамака [Новаченко Н. П, 1965]. Однако переломовы- вихи в заднем и переднем его отделах (тип Мальгеня) при смещении половины таза трудно поддаются репозиции при Рис. 92. Демпферированное скелетное вытяжение при лечении переломов таза Рис. 93. Скелетное вытяжение по Пожарискому — Черкес-заде при лечении переломов таза. а — скоба авторов для вытяжения за крылья подвздошных костей; б — схема вытяжения. Рис. 94. Схема вытяжения за кости таза посредством рамочных устройств, спиц с упорами и винтовых тяг. помощи обычного скелетного вытяжения за надмыщелки обоих бедер. Н.^К. Митюнин, В. В. Ключевский (1974) с учетом особенностей применения больших грузов в качестве противовы- тяжения предложили упорные шланги в подмышечные впадины. Сила вытяжения — грузом до 25 кг в течение 8—10 нед (рис. 92). В. Ф. Пожариский, Д. И. Черкес-заде (1975) отметили трудное устранение ротационных смещений обычным скелетным вытяжением при переломах таза типа Мальгеня. 125 Вытяжение за бедренные кости, по их мнению, необходимо дополнять скелетным вытяжением за крылья подвздошных костей. Значительно облегчается и уход за такими больными, так как отпадает необходимость в применении стягивающих гамаков и поясов (рис. Эффективную систему скелетного вытяжения таза посредством рамочных устройств разработал Э. Г. Грязнухин, рис. 94, ПОСТОЯННОЕ ДЕМПФЕРИРОВАННОЕ СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ Политравма — одна из наиболее актуальных современных проблем травматологии. Эта проблема обсуждалась за последние годы почти на всех союзных и республиканских форумах ортопедов-травматологов. Согласно классификации Капла- на — Пожариского различают изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные повреждения опорно- двигательного аппарата. К изолированным относят повреждения одного сегмента конечности или одной анатомической области. Изолированные переломы одного сегмента конечности могут быть одинарные, двойные и тройные. При одинарном переломе имеются 2 от- ломка — проксимальный и дистальный, при двойном переломе отломка: проксимальный, центральный и дистальный. Понятие отломка следует отличать от понятия осколка: отломок имеет все элементы кости как анатомического органа при диафизарных переломах он имеет костномозговой канал. Поэтому отломков обычно бывает 2 реже 3 и еще реже 4. Осколок не имеет этой характеристики, их может быть очень много (при раздробленных переломах, обычно осколок бывает меньше отломка. К изолированным относятся и случаи осложнения перелома кости повреждением магистрального сосуда или нерва, но в пределах той же анатомической области. О возможности осложнения перелома такими повреждениями надо всегда помнить. Наиболее опасны повреждения магистральных артерий. Они бывают чаще в виде разрыва интимы и тромбоза артерии на уровне этого разрыва. Поэтому большой гематомы может и не быть. Она возникает лишь при полном повреждении стенки сосуда. Поданным В. К. Миначенко (1979), наиболее часто повреждения магистральных артерий имеют место при переломах нижней трети бедренной кости и верхней трети большеберцовой кости, при низких переломах плечевой кости, при вывихах в коленном суставе. Особенно подвержены таким осложнениям люди пожилого и старческого возраста, имеющие выраженный атеросклероз и даже кальциноз периферических артерий. Кальцинированные артерии видны на обычных рентгенограммах (рис. 96). На этом же рисунке видно типичное смещение кзади конца дистального отломка бедренной кости. При недостаточно полной транспортной иммобилизации, при закрытой или открытой репозиции перелома или вывиха может наступить повреждение атеросклеротической бляшки, она закрывает и без того суженный просвет артерии, возникает и нарастает тромбоз ее, что проявляется компенсированной или декомпенсированной недостаточностью периферического артериального кровообращения. Самым ранним признаком прекращения кровотока по магистральной артерии является отсутствие пульса на дистальных отделах конечности. Качество пульса надо сравнивать всегда с таковым на неповрежденной конечности. Причем, если врачу кажется, что пульс есть, значит его нет — надо искать повреждение артерии. Другими признаками нарушения магистрального артериального кровотока являются похолодание дистального отдела (стопы или кисти в сравнении с неповрежденной стороной), бледность кожи и западение периферических вен, парестезии и снижение чувствительности. Боли в дистальном отделе конечности, контрактуры мышц (они плотнее при ощупывании) и отсутствие движений в суставах стопы или кисти поврежденной ноги являются признаками декомпенсации артериального кровоснабжения. Следует заметить, что симптомы недостаточности магистрального артериального кровообращения становятся явственнее после наложения скелетного вытяжения и укладывания поврежденной ноги на шину Белера. В этом случае даже незначительное возвышенное положение конечности приводит к декомпенсации артериального кровоснабжения. С целью улучшения периферического кровообращения Э. Г. Грязнухин (1986) предложил осуществлять одновременно с продольным вытяжением подвешивание голени без отрыва от опоры до уменьшения сдавления мягких тканей собственной массой голени на 50—75 % (рис. 97). При этом улучшению венозного и лимфатического оттока способствуют постоянные вертикальные колебания голени на пружинных подвесках, волнообразно изменяющих силу прижатия тканей к опорной поверхности, что создает эффект самомассажа. При характеристике открытых повреждений удобно пользоваться понятиями первично открытый переломи вторично открытый перелом. Первично открытый перелом возникает при прямой травме, когда повреждающий агент разрушает одновременно и кожу с подлежащими мягкими тканями, и кость. При первично открытом переломе кожная рана, как правило, большая. При вторично открытом переломе кожа повреждается концом отломка изнутри. Поэтому кожная рана при вторично открытом переломе небольшая, она соответствует величине порвавшего ее конца отломка. К множественным повреждениям опорно-двигательного аппарата относят повреждения двух и более сегментов его. Например, перелом бедра и голени одной ноги. На верхней конечности различают следующие сегменты — плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть; на нижней конечности — тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа. К сочетанным относят повреждения опорно-двигательного аппарата и повреждение органа какой-либо другой анатомической области. Например, перелом бедра и черепно-мозговая травма. Повреждения головного мозга встречаются у 60— 65 % больных с политравмой. Это обязывает врача у каждого больного, поступившего с автодорожной аварии или упавшего с высоты (кататравма), искать повреждение ЦНС. Классические признаки повреждения головного мозга расстройство сознания, рвота, кровотечение износа, ушей, ликворея, кровоизлияния вокруг глаз ив области сосцевидных отростков, признаки поражения черепно-мозговых нервов, а также очаговые симптомы поражения коры головного мозга — парезы и параличи, исчезновение речи, асимметрия сухожильных и поверхностных рефлексов, асимметрия мышечной силы. Повреждения груди встречаются у 22 % больных с поли- травмой это переломы ребер, повреждения легкого — разрыв, ушиб, кровоизлияние, пульмонит, ушиб сердца. Надо всегда помнить о возможности повреждения скелета и органов груди у больных с кататравмой и утех, кто был в автомобильной аварии. Диагноз повреждения легкого ставится на основании следующих симптомов кровохарканье, подкожная эмфизема, кровоизлияние в ткань легкого (пульмонит) — его можно увидеть на рентгенограмме, кровоизлияние в плевральную полость. Диагноз перелома ребер ставится на основании клини- 178 К стр. Рис. 86. Фотография больного И, 49 лет. Диагноз множественные переломы ребер и грудины, ушиб сердца, тяжелая открытая черепно- мозговая травма, шок. Вытяжение за грудину и ребра. К стр. Рис. 89. Рентгенограммы больной О, 29 лет. Диагноз кататравма разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, перелом левой вертлужной впадины, центральный вывих бедра П степени, большая внутритазовая гематома, тяжелый шока — после травмы б — начато вытяжение за штопор в — репозиция; г — через 9 мес после травмы К стр. Рис. 91. Рентгенограммы больной М, 55 лет. Диагноз: перелом левой вертлужной впадины, центральный вывих левого бедра II степени, сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области. а — после травмы б — через дней после начала вытяжения; в — через 2'/2 мес после травмы К стр. Рис. 95. Множественные переломы таза у больной К, 25 лета — после травмы б — дистракционное рамочное устройство для одномоментной репозиции; в — рамочное устройство для постепенной репози- ции и фиксации тазового кольца г — отдаленный результат лечения Рис. 95 в, г (продолжение К стр. Г27. Рис. 96. Рентгеновские снимки больного 3. Диагноз закрытый оскольчатый Т-образный перелом нижнего метаэпифиза левой бедренной кости, общий атеросклероз, кальциноз магистральных артерий. К стр. Рис. 97. Демпферированное дозированное подвешивание голеней без отрыва от опоры у больного К, 20 лет. Диагноз множественные открытые переломы бедра и голени, тяжелая черепно-мозговая травма. Фиксация костей голени осуществляется одноплоскостным наружным аппаратом К стр. Рис. 99. Рентгенограммы больного На — через месяц после травмы б — на вытяжении в — результат лечения. К стр. Рис. 101. Иммобилизация перелома левого бедра больного Т. на шине Белера. К стр. Рис. 102. Фотография больного Т. на вытяжении. К стр. Рис. 103. Рентгенограммы левого бедра больного Та — через 2 ' / 2 мес после травмы перед остеосинтезом б -— через год после травмы К стр. Рис. 105. Рентгенограммы костей бедра и голени больной Б. а, г — после травмы б, дна вытяжении в, е — результат лечения К стр. Рис. 106. Рентгенограммы правого бедра больного Га — после травмы б — через дней после травмы в — на вытяжении г -- результат лечения К стр. Рис. 107. Фотография больного Г. на вытяжении. К стр. Рис. 108. Рентгенограммы груди больной Слет ателектаз левого К стр. Рис. 109. Рентгенограммы правой бедренной кости больной С. а — после травмы б — черен месяц в — наложено боковое скелетное вытяжение; г отломки сопоставлены; д — после снятия вытяжения; е результат лечения Рис, 109 где (продолжение К стр. Рис. ПО. Формирование и моделирование костного регенерата в области дефекта бедра у больного Ка — после травмы б — посттравматический дефект бедра (после секвестр- эктомии); в — анатомический результат г — трубчатый секвестр д — реабилитация на скелетном вытяжении еж функциональный результат Рис. 110 в, г (продолжение Рис. ПО д (продолжение Рисе, ж. (продолжение ческих данных — боль и крепитация при пальпации ребер и данных рентгенографии. Переломы реберных дуги хрящевых порций ребер определяют только пальпаторно. Диагноз ушиба сердца ставится с помощью электрокардиографии выявляются нарушения ритма, проводимости, очаги ишемии. Сравнительно часто у больных, побывавших в автомобильной аварии, особенно у шоферов, повреждения скелета сочетаются со сдавливанием груди. Травма груди может сопровождаться переломом ребер или быть даже без перелома ребер. Врачи хирургии травматологи не всегда объективно отражают состояние легких в истории болезни. Так, зачастую они ограничиваются лишь фразой дыхание везикулярное, хрипов нет. Самый объективный признак благополучия легких частота дыхания. Если у больного дыхание равномерное, нечастое, то дыхательной недостаточности нет. Если число дыха- ний 24—26—30 в 1 мин, то надо найти причину. Это или повреждение легкого, сопровождающееся пневмо- или гемотораксом, или повреждение диафрагмы или органов верхнего этажа брюшной полости. Причиной учащенного дыхания может быть и большая кровопотеря. Частое дыхание бывает и при травме центральной нервной системы — подкорковых областей при жировой эмболии. При учащенном дыхании обязательно должна быть выполнена рентгенограмма легких, желательно в положении сидя, если это возможно. Особенно важно исключить повреждения легкого и пневмотораксу тех больных с политравмой, которым необходимо провести наркоз. При повреждении легкого эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием опасен через рану легкого воздух нагнетается в плевральную полость на стороне повреждения, и возникает напряженный пневмоторакс. Состояние больного резко ухудшается. Повреждения живота при политравме. Поданным В. А. До- линина (1971), изолированные закрытые повреждения живота встречаются только у 30 % больных, у 70 % они сочетаются с повреждением других органов и скелета. Закрытые и открытые сочетанные повреждения живота ставят перед хирургом всегда трудные диагностические задачи, особенно когда травма живота сочетается с повреждением головного мозга, у пострадавших в состоянии опьянения, а также после введения обезболивающих и ганглиоблокирующих средств при оказании первой помощи. При обследовании больного с поли- травмой необходимо обратить внимание на то, участвует ли брюшная стенка больного вдыхании, мягкий ли живот, сохранена ли при перкуссии печеночная тупость, нет ли укорочения перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, сохранена ли перистальтика кишечника. Однако при забрюшннных гематомах, ушибах брюшной стенки, при переломах позвоночника и особенно часто при переломах костей таза может быть и частый пульс, и отсутствовать перистальтика, и быть напряженным живот. Вот почему в неясных случаях при сочетанных повреждениях приходится прибегать к дополнительным диагностическим приемам — лапароцен- тезу или минияапаротомии. Последняя проще и надежнее. Под местной анестезией выполняют верхнюю срединную лапаротомию на протяжении 4—5 см, через которую осматривают брюшину, прилежащие кишечные нетяи, содержимое брюшной полости. Для исключения внутрибртошяого кровотечения через операционный разрез в обе подвздошные ямки заводятся корнцанги с марлевыми шариками. К комбинированным относят повреждения, возникающие от действия двух или (редко) более повреждающих агентов: механическая травма + ожог, механическая травма -f- -f- ожог -f- лучевая болезнь. Особенностью политравмы в отличие от изолированных повреждений опорно-двигательного аппарата является возможность большой кровопотери. При определении примерной величины кровопотери при закрытых и открытых переломах целесообразно пользоваться формулой Clark, 1956 (таз, заднее полукольцо — дол, переднее полукольцо — 0,8 л, бедро — 0,5—2,5 л, голень — дол. Спустя сутки после травмы, когда наступает компенсаторная гемодилюция, величину кровопотери можно определить более точно по ге- матокритному числу и относительной плотности крови. Очень удобна в этом отношении таблица Дженкинса (рис. 98). Она позволяет определить кровопотерю по гематокритному числу с учетом массы тела больного. В. Ф. Пожариский (1972) упростил методику Фнллипса определения величины объема циркулирующей крови посте- пени разжижения крови в ответ на введение в сосудистое русло определенного количества жидкости. Он брал полиглю- кин — наиболее доступный кровезаменитель. ОЦК= V Ш 2 Ш, — Ш 'где ОЦК — объем циркулирующей крови — объем полигдюкина; Hti — гематокритное число до переливания полиглюкина; Hta — гематокритное число спустя 30 мия после вливания оолиглюкнна. 130 Величина гвматокритного чист по эритроцитам а Рис. 98. Номограмма Дженкинса для определения величины кровопотери по гематокритному числу с учетом массы тела больного. Величину кровопотери следует определять в каждом случае политравмы, тогда травматолог явно видит необходимость компенсации кровопотери при политравме, проводит инфузионную терапию, а следовательно, профилактику иле- чение шока. Следующей особенностью политравмы является большая частота развития у таких больных травматического шока. Удобно пользоватья четырехетепенной классификацией тяжести шока I степень — легкий шок АД больше мм рт. ст, пульс не чаще 100 уд/мин; II степень — шок средней тяжести АД меньше 100 мм рт. ст, но больше критического (почки выделяют мочу, пульс до 120 уд/мин; III степень тяжелый шок АД меньше критического (почки не выделяют мочу, пульс чаще 120 уд/мин; IV степень — терминальный шок АД и пульс на периферических артериях не определяются. Следует отметить, что легкая степень шока не имеет четких объективных критериев. Показатели пульса и артериального давления ненадежны, так как из-за компенсаторной централизации кровообращения АД может оставаться на обычных для больного цифрах, а пульс может быть в пределах уд/мин. Поэтому некоторые травматологи в этих случаях не диагностируют у пострадавшего легкий шок и не проводят соответственно инфузионную терапию. Целесообразно принять как аксиому, что при обычных цифрах АД и пульса легкий шок обязательно бывает при изолированном переломе крупной трубчатой кости, особенно при недостаточной транспортной иммобилизации при множественной и сочетанной травме при возможности большой кровопотери при симптомах расстройства периферического кровообращения (бледность кожи, спадение поверхностных вен, снижение общей температуры, холодный пот). Может быть, даже целесообразно степень тяжести шока не оценивать словом легкий. Легкий шок не мобилизует хирурга на строгую необходимость противошоковой инфузионной терапии (а объем ее при легком шоке, по Неговскому, должен быть равен 1,5—2 л. Поэтому проще торпидную стадию шока разделить на 2 фазы фаза скрытой декомпенсации (синоним легкого шока, когда АД и пульс остаются в обычных пределах (декомпенсация тканевого кровообращения за счет спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров есть, номы ее пока в обычной клинической практике существующими приемами определить не можем, и фаза явной декомпенсации, когда АД начинает снижаться. В этой фазе надо различать шок средней тяжести (АД выше критического, почки мочу выделяют, шок тяжелый (АД ниже критического, почки мочу не выделяют) и шок терминальный (артериальное давление и пульсация на периферических артериях не определяются). Для определения тяжести повреждений и шока можно использовать прогностическую систему ЮН. Цибина (который установил зависимость длительности шока в часах (+Т) и продолжительности жизни в часах (Тот возраста пострадавшего (В, частоты пульса (П, уровня систолического артериального давления (АД) и суммарной балльной оценки тяжести травмы (К) по формуле: Общий балл шокогенности (К) определяется путем суммирования баллов отдельных повреждений: ± 1 т = 0,317 — 0,039 К + 0,00017 АД К — П В АД 'Наименование повреждений Травмы живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов или разрывом крупных кровеносных сосудов Множественные двусторонние переломы ребер с повреждением органов грудной клетки. Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа Открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра Ушиб головного мозга, перелом свода и основания че- репа. Травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемоторакс, пневмоторакс. Множественные переломы костей таза Баллы 10,0 6,0 5,0 4,5 4,0 |